Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы

У неспециалистов может сложиться впечатление ненадежности клинического метода, поскольку заключение врача основыва­ется только на субъективной оценке поведения больного. Это впечатление по большей части неверно, поскольку существует общее для всех психиатров представление о сути важнейших симптомов и синдромов психических расстройств, характери­зующихся, помимо прочего, вполне определенной динамикой (течением). Однако при проведении статистических, научных (особенно эпидемиологических и психофармакологических) ис­следований нередко требуется более строгая (по возможности количественная) оценка состояния больного, получаемая с помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников и глоссариев. Такие инструменты были созданы как для оценки отдельных сфер психики (например, шкалы Гамильтона и Цунга для измерения выраженности депрессии), так и для описания психического состояния в целом. Примером подоб­ных инструментов являются распространенные в США шкалы PSE — Present State Examination [Винг Дж.К., 1977], SADS — Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, используемый в Европе AMDP — Arbeitsgemeinschaft fur Metodiic und Dokumentation in der Psychiatrie (1965), созданная в России «Оценочная шкала основных клинико-психопатологических ха­рактеристик» [Кабанов М.М., 1983]'. В большинстве из них не только указаны названия симптомов, но и дается точная их характеристика, исключающая двойное толкование, приво­дятся количественные критерии. С учетом тех же принципов был разработан раздел V (Психиатрия) в Международной клас­сификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в соответ­ствии с которой психические расстройства обозначаются бук­венно-цифровым кодом (до 5 знаков). Принципы МКБ-10 из­ложены в главе 14.

¹ Последние годы ученые чаще используют менее трудоемкие со­кращенные структурированные шкалы (например, PANS и BPRS).

Значение общесоматического и лабораторного обследований

Психиатр в повседневной практике сталкивается с широким спектром проблем соматического и неврологического здоровья, поэтому все нарушения в этих сферах должны быть отражены в истории болезни в полной мере. При этом следует обратить внимание на некоторые особенности обследования пациентов.

Соматический осмотр

При соматическом осмотре в первую очередь отличают общий тип телесной конституции (см. раздел 1.2.3), поскольку это может помочь в диагностике психического заболевания. Тща­тельное внимание уделяют осмотру кожных покровов, что по­зволяет выявить склонность больного к самоповреждениям (на­пример, отметины от ожогов сигаретой, многочисленные ли­нейные шрамы на запястьях при попытке вскрыть вены и дру­гие); следы внутривенных инъекций помогают выявить нарко­манию. В последние годы все реже встречаются татуировки, но при их наличии можно узнать о антисоциальном прошлом пациента. Объектом пристального внимания должны быть и любые шрамы на теле больного: они могут служить свидетель­ством перенесенных человеком катастроф, получены им во время эпилептического припадка или драк (последнее указы­вает на конфликтность и агрессивность больного).

Тщательное обследование внутренних органов у психически больных направлено на диагностику вероятной общей сомати­ческой патологии и соматогенных психических расстройств. Практически любое соматическое заболевание при утяжелении состояния приводит к психическому расстройству. Причинами психоза бывают нарушения кровоснабжения мозга, острый инфекционный процесс с гипертермией, эндокринное заболе­вание и многое другое. Но важно иметь в виду, что и психи­ческие заболевания нередко проявляются соматическими сим­птомами, которые бывает трудно отличить от заболеваний внутренних органов (см. главу 12).

Необходимость постоянного наблюдения за соматическим состоянием больных обусловлена еще и тем, что многие пси­хотропные средства обладают выраженными побочными эффек­тами, которые могут вызывать опасные для жизни больных нарушения соматического здоровья (ортостатические коллапсы, тахикардию, нарушения сердечного ритма, агранулоцитоз, упорный запор, задержку мочеиспускания и др.). Следует учи­тывать, что сами больные часто не в состоянии предъявить жалобы, не понимают тяжести своего состояния, не соблюда­ют правил гигиены. Поэтому так часто у психически больных наблюдаются педикулез и чесотка, распространен кариес и

даже туберкулез. У малоподвижных больных легко формирует­ся гипостатическая пневмония и образуются пролежни. Все это требует постоянного внимания врача.

2.2.2. Неврологическое обследование

Хотя у большинства психически больных не удается выявить грубой неврологической симптоматики, диагностика многих органических психических расстройств невозможна без полно­ценного неврологического обследования, нацеленного на вы­явление очаговой неврологической симптоматики (например, для определения локализации опухоли мозга, последствий инсульта, кист и гематом) или диффузных мозговых процес­сов (мозговая атрофия, сифилитический менингоэнцефалит, распространенный атеросклероз мозговых артерий). Обращают внимание и на периферическую нервную систему. У больных алкоголизмом довольно часто можно выявить признаки поли-нейропатии. Нарушение координации движений, тремор, нис­тагм могут свидетельствовать как о перенесенной травме, так и об общемозговом процессе, например болезни Паркинсона. Важный признак органического поражения головного мозга — эаилептиформные припадки.

Особенно важно наблюдение за неврологическим состояни­ем больных, получающих нейролептики. Для таких больных характерны мышечная скованность, тремор, лицевые и кор-поральные гиперкинезы, приступы мышечных спазмов. Ком­плекс этих явлений составляет нейролептический синдром, или лекарственный паркинсонизм (см. раздел 15.1.1).

Вместе с тем следует предостеречь врачей от гипердиагнос­тики неврологических симптомов. И.М.Камянов (1984) обра­щает внимание на значительную частоту легких признаков асимметрии (в виде неравномерности зрачков, сглаженности носогубных складок, девиации языка) у совершенно здоровых в неврологическом отношении людей. Кроме того, некоторые психопатологические синдромы могут сами по себе проявлять­ся двигательными расстройствами и нарушениями чувствитель­ности, напоминающими неврологическую симптоматику. Так, мышечная скованность, растормаживание древних рефлексов (хватательный, сосательный) — частое проявление кататони-ческого синдрома (см. главу 9). Припадки, обмороки, паре­зы, нарушения болевой чувствительности довольно характер­ны для истерии (см. раздел 12.7).

2.2.3. Осмотр офтальмолога

При дифференциальной диагностике органических заболеваний обязательно обследование офтальмолога, которое может вы­явить признаки повышения внутричерепного давления в виде

отека диска зрительного нерва и повышения внутриглазного давления. Ценную информацию получают при осмотре сосу­дов глазного дна (признаки венозного застоя, сужение и скле­розирование артерий). Опухоли мозга, локальные его пораже­ния часто приводят к выпадениям участков поля зрения. Сле­дует также учитывать, что многие психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, нейролептики) нарушают аккомодацию, вызывают расширение зрачка и тем самым пре­пятствуют оттоку внутриглазной жидкости, что может спрово­цировать приступ глаукомы.

При осмотре больного психиатр сам должен обратить вни­мание на реакцию зрачка на свет. Этот простой тест позволя­ет заподозрить целый ряд психических расстройств. Так, от­сутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайла Робертсона) — довольно характерный симптом сифилитических психозов (про­грессивный паралич и сифилис мозга). Изменение ширины зрачка может свидетельствовать о некоторых наркотических интоксикациях (например, миоз при опийном опьянении или расширение зрачков при употреблении кокаина и других пси­хостимуляторов). Описано расширение зрачка и при некото­рых острых психозах (например, при депрессии).

Лабораторные тесты

Традиционное лабораторное обследование крови и мочи позво­ляет оценить общее соматическое состояние больного, опре­делить признаки побочного действия лекарств (например, лей­копению и агранулоцитоз), однако малоинформативно для ус­тановления собственно психиатрического диагноза. Лишь при некоторых заболеваниях высокоспецифичные методики могут существенно помочь в диагностике. Так, без серологического обследования практически невозможна точная диагностика си­филитических психозов. При прогрессивном параличе, напри­мер, традиционная реакция Вассермана, как правило, бывает резко положительной. Недостатки этого теста — его малая спе­цифичность и возможность появления ложноположительной реакции. Более точные результаты дают реакции РИФ и РИБТ¹. Появление этих специфичных реакций в последнее время привело к тому, что врачи стали значительно реже при­менять спинномозговую пункцию для диагностики сифилити­ческих психозов. Анализ СМЖ дает важную информацию не только при инфекционном, но и при опухолевом и атрофи-

¹ РИФ — реакция иммунофлюоресценции для выявления проти-вотрепонемных антител; РИБТ — реакция иммобилизации бледных трепонем (феномен прекращения подвижности трепонем при смеши­вании с сывороткой больного).

ческом процессе. На патологию могут указывать повышение давления ликвора (опухоли и другие объемные процессы), цитоз более 5 клеток в 1 мкл и смещение равновесия между альбуминами и глобулинами в сторону роста количества по­следних (при воспалительных процессах). Изменение соотно­шения белковых фракций нередко приводит к появлениям по­ложительных реакций на белок (Нонне—Апельта, Панди, Вей-хбродта). Реакция Ланге с коллоидным золотом в таком слу­чае также положительна, при этом может наблюдаться различ­ная картина обесцвечивания вишнево-красного реактива в за­висимости от разведения ликвора: наибольшее обесцвечивание в первых пробирках с минимальным разведением ликвора («па­ралитический тип» кривой), в 2—5 («сифилитический зубец») или в 6—7 пробирках (при остром менингите). Впрочем, опи­санные типы реакции Ланге не являются абсолютно специфич­ными. Учитывая инвазивный характер процедуры спинномоз­говой пункции, ее нельзя проводить при наличии возражений со стороны больного или его родственников. Противопоказа­нием также являются объемные процессы (опухоли, гематомы, абсцессы) задней черепной ямки из-за возможности возник­новения феномена «вклинивания».

., В научных исследованиях и при подозрении на нарушение гормонального баланса используют количественные пробы на моноамины и их основные метаболиты — ГВК, ванилилмин-дальную и индолуксусную кислоты в крови и моче. Однако интерпретация полученных данных затруднена из-за невозмож­ности отделить показатели, связанные с работой мозга, от показателей периферической нервной системы. Наиболее ин­тересен при диагностике эндогенной депрессии дексаметазоно-вый тест (см. раздел 1.1.2).

Нейрофизиологические методы

К нейрофизиологическим методам относится ряд неинвазивных методик, не имеющих противопоказаний, позволяющих оце­нить функциональное состояние мозга и питающих его сосу­дов.

Метод электроэнцефалографии основан на записи электричес­ких потенциалов одновременно с нескольких (чаще с 16)' уча­стков головы. В норме у здорового человека в состоянии бодр­ствования регистрируются синусообразный «-ритм (частота 8— 12 Гц, амплитуда до 100 мкВ), преобладающий в затылочных отведениях, и высокочастотный низкоамплитудный /?-ритм (13—25 Гц, до 15 мкВ), доминирующий в лобных отведениях.

' Большинство используемых в практических психиатрических уч­реждениях энцефалографов являются 16-канальными.

В состоянии сна обычно также регистрируются Л-волны (0,5— 3 Гц) и и-ритм (4—7 Гц), называемые медленными волнами, которые в состоянии бодрствования в норме занимают не бо­лее 15% от времени записи. Электроэнцефалограммы (ЭЭГ) правого и левого полушария практически идентичны.

Появление резко выраженной асимметрии, большого коли­чества медленных волн, вспышек высокоамплитудных острых волн, регистрация отдельных пиков и комплексов «пик-волна» служат признаками патологии. В частности, одиночные и множественные пики, одиночные и ритмические (частотой 6 и 10 Гц) острые волны, пароксизмальные разряды высокоам­плитудных медленных волн и особенно комплексы «пик-вол­на» указывают на снижение порога судорожной готовности при эпилепсии и эпилептиформных синдромах. В случае их отсут­ствия в фоновой записи можно проводить провокацию ритми­ческой фотостимуляцией, гипервентиляцией, иногда деприва-цией сна для увеличения надежности исследования.

Е.А.Жирмунская (1997) предостерегает от гипердиагностики эпилепсии на основании наличия «эпифеноменов» на ЭЭГ, которые, по данным разных авторов, наблюдаются у 5—20% совершенно здоровых людей и значительно более часто у под­ростков с чертами психопатии в форме взрывчатости и агрес­сивности, а также у больных с обмороками сосудистой при­роды. Чаще такая патологическая активность наблюдается у мальчиков 3—10 лет, с возрастом она нередко проходит без всякого лечения.

Отсутствие биоэлектрической активности в какой-либо зоне мозга — признак его грубой поверхностно расположенной де­струкции. При локальном поражении мозга (опухоль, киста) ЭЭГ позволяет определить расположение патологического оча­га, который особенно наглядно виден при компьютерной об­работке ЭЭГ (метод ЭЭГ-картирования). При диффузных по­ражениях мозга (например, при корсаковском синдроме), ин­токсикации (ЛСД, гашиш) возможно отсутствие изменений на ЭЭГ даже при выраженном нарушении поведения.

Исследование сосудов мозга может проводиться с помощью реоэнцефалографии или допплерографии. Показанием к исследо­ванию являются самые различные сосудистые заболевания (ги­пертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, систем­ные васкулиты, диабетическая ангиопатия, мигрень, вертеб-робазилярная недостаточность). Реоэнцефалография заключает­ся в регистрации колебаний в электропроводности головы, вызванных пульсовым изменением кровенаполнения сосудов. На недостаточность кровоснабжения указывает сглаженность волн. При реоэнцефалографии можно не только обнаружить недостаточность кровоснабжения, но и оценить состояние мик­роциркуляции, выявить признаки венозного застоя. Пробы с задержкой дыхания после гипервентиляции и с приемом нит-

роглицерина помогают различить функциональные и органичес­кие изменения в сосудах мозга. Метод допплерографии позво­ляет более точно оценить состояние крупных питающих сосу­дов, выявить препятствия в них. Сведения о мозговом крово­обращении могут быть получены также с помощью радиоак­тивной сцинтиграфии, водородной полярографии и масс-спек-трометрии. Однако все эти методы весьма трудоемки и связа­ны с применением сложного оборудования.

2.4. Исследование структуры мозга

Традиционная рентгенография костей черепа не позволяет не­посредственно оценить состояние мозга. Лишь такие косвен­ные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений, могут указывать на длительно существу­ющее повышение внутричерепного давления. Возможна диаг­ностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с появлением новейших компьютер­но-томографических методов анализа структуры мозга в насто­ящее время в психиатрии почти не используются такие инва-зивные рентгенологические методики, как ангиография и пневмоэнцефалография. Они применяются лишь при подготов­ке к нейрохирургическому вмешательству для точной топичес­кой диагностики и уточнения способов оперативного подхода к опухоли.

Рентгеновская компьютерная томография (чаще она и назы­вается компьютерной томографией — КГ) в последние годы все чаще используется для диагностики. В зависимости от конструктивных особенностей аппарата разрешающая способ­ность может быть невысокой (до 5—7 мм), но в современных моделях томографов удалось значительно увеличить ее. Это позволяет диагностировать крупные опухоли, кисты, очаги деструкции, определять размеры желудочков, выявлять гидро­цефалию и выраженное истончение коркового вещества моз­га. Небольшие опухоли могут не обнаруживаться, если их рентгенологическая плотность существенно не отличается от плотности ткани мозга. В этом случае точность диагностики можно повысить, применяя рентгеноконтрастные вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность без специального контрастирования анализировать структуру мозга в различных режимах с высокой разрешающей способ­ностью.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет иссле­довать не только структуру, но и особенности функциониро­вания различных отделов мозга, причем с большой разрешаю­щей способностью. Метод основан на исследовании распре­деления естественных метаболитов мозга (глюкоза, нейромеди-аторы, лекарственные средства и другие вещества), меченных

специальными короткоживушими радиоизотопами, и предпо­лагает наличие специальной лаборатории по получению таких изотопов, поэтому в настоящее время его применяют только в научных целях.

Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука, однако в клинике применяется ультразвуковой метод, определяющий положение срединных структур мозга (М-эхо). В норме смещение срединных струк­тур от центра не превышает 2 мм. Объемные процессы (опу­холи, кисты, абсцессы) вызывают смещение М-эха в сторо­ну, противоположную очагу поражения. При атрофии смеще­ние происходит в сторону пораженного полушария.

2.5. Психологические методы

Существует огромное количество экспериментально-психологи­ческих методик, используемых в самых различных областях психологии. Отбор методик для применения в клинической психиатрии определяется соотношением их диагностической эффективности и трудоемкости. Наиболее часто психологичес­кий анализ проводят для оценки степени и характера рас­стройств памяти и интеллекта, выявления патологических осо­бенностей мышления больного, характеристики личности.

Психометрические методы исследования памяти, внимания и интеллекта имеют наибольшее значение для диагностики органических поражений головного мозга, оценки степени от­ставания в психическом развитии. Чаще всего используемой характеристикой степени развития интеллекта является коэф­фициент IQ {интеллектуальный индекс), отражающий следую­щее соотношение:

психофизиологический возраст

IQ =----------------------- з------------- х 100%.

^ хронологический возраст

При этом психофизиологический возраст у детей может быть определен в соответствии со стандартными шкалами развития (например, шкалы Гезелла и Стенфорда—Бине) с указанием необходимого объема знаний для каждого возраста, пользуясь которыми испытуемый должен ответить на 90—100% предлага­емых вопросов при нормальном интеллекте. Однако подобный расчет IQ допустим только до 15 лет, так как в дальнейшем динамика изменения интеллекта существенно меняется. Поэто­му для точного измерения IQ часто применяются специальные батареи тестов, наиболее употребимой из которых является методика Векслера. Существуют отдельные варианты для де­тей (WISC) и взрослых старше 16 лет (WA1S). В методике для взрослых выделено 11 субтестов (6 из которых словесные и 5 — невербальные), анализирующих такие параметры, как общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические спо-

собности, память, способность сравнивать объекты, измеряю­щих словарный запас, способность к абстрагированию, про­странственному воображению и т.д. Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем разви­тии. Цифры от 70 до 90% рассматриваются как пограничные, говорят об относительно низком интеллекте, но не восприни­маются как патологические. На патологию указывает IQ ниже 70%.

Другой часто применяемой методикой являются прогрессив­ные матрицы Равена, использующие невербальные наборы сим­волов и фигур, в расположении которых обследуемый должен выявить закономерности. Тест мало связан с образованием человека, однако нередко его выполнение нарушается при расстройстве внимания. Предварительная тренировка также искажает результаты.

В клинической практике врач часто использует упрощенные тестовые задания, приблизительно оценивающие степень рас­стройства памяти и интеллекта. В частности, применяется проба на запоминание 10 двусложных слов (в норме запоми­наются испытуемым после 3—4 устных повторений) или бес­смысленных звукосочетаний (запоминаются после 5—7 повто­рений). Счет по Крепелину предполагает вычитание из 100 или 200 одного и того же числа (7 или 17). Нарушения наблюда­ются как при расстройствах оперативной памяти, так и при ослаблении интеллекта. Ухудшение результатов по мере выпол­нения задания свидетельствует об истощаемости. Задания на классификацию заключаются в разделении большого количе­ства объектов на наименьшее число групп. При нарушении способности к абстрагированию получается большое количество мелких групп. На повреждение интеллекта указывает и конк­ретное толкование смысла пословиц и поговорок.

Большое значение имеют методы оценки стройности и це­ленаправленности мышления при таких заболеваниях, как ши­зофрения, эпилепсия и др. Некоторые нарушения могут быть выявлены уже при использовании описанных выше проб на память и интеллект. В частности, больные шизофренией не­редко при проведении классификации используют несуще­ственные, второстепенные признаки. Особенно хорошо это проявляется при применении методики «четвертый лишний» (испытуемому предлагают составить группу из 3 предметов и объяснить, почему 4-й предмет не входит в нее). При трак­товке переносного смысла пословиц и поговорок больные шизофренией нередко используют нестандартные высокоабст­рактные символические объяснения. У больных эпилепсией обычно, напротив, наблюдаются простые, приближенные к быту объяснения с повышенным вниманием к деталям. По­рой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь лишнего нет: ведь и стул, и

стол, и кровать, и чашка — все нужно! Как же без них?! Ни­как нельзя!»).

Метод пиктограммы (Л.С.Выгодский) заключается в попыт­ке запоминания 10—15 слов и абстрактных понятий посред­ством их изображения на рисунке без использования букв. Подбираются сюжеты в порядке возрастания степени абстрак­ции, например веселый праздник, тяжелая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справед­ливость, дружба и пр. Анализируется объясняемая больным связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют­ся уровень абстрагирования, стройность ассоциаций, опора на второстепенные признаки, эмоциональное отношение обследу­емого к изображаемым понятиям.

Методики исследования личности разделяются на личност­ные опросники и проективные методы.

Личностные опросники предполагают выбор из нескольких вариантов ответов на ряд вопросов. Обследуемый при этом может целенаправленно исказить результаты, симулируя пато­логию или скрывая имеющиеся отрицательные качества лич­ности. Поэтому важное требование к создаваемым тестам — наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенап­равленную установку. Влияние установки испытуемого тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому моноте-матичные опросники считаются менее надежными (например, шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга). Наиболее часто медицинскими психологами используются оп­росники Айзенка, MMPI и 16-факторный тест Кеттела.

Тест Айзенка основан на характеристике личности по пара­метрам «экстраверсии—интроверсии» и выраженности фактора «нейротизма», состоит из 57 вопросов (по 24 на каждый фак­тор и 9 вопросов шкалы «лжи»). Каждый вопрос допускает только 2 варианта ответа: ДА и НЕТ. Предполагается, что у интровертов наблюдаются дистимические симптомы, у экстра­вертов — истерические и психопатические, степень проявле­ния нейротизма указывает на выраженность страдания (невро­за). У больных шизофренией уровень нейротизма низкий, у депрессивных больных — высокий. С возрастом выраженность нейротизма и экстраверсии снижается. Тест не считается иде­альным из-за значительного влияния на результат интеллекту­ального уровня обследуемого, предлагаемая шкала лжи несо­вершенна и не исключает такого влияния.

Тест MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) в оригинальном варианте содержит 550 утверждений и предпола­гает ответы в виде оценок «верно» или «неверно». Результат представляет собой оценку по 8 клиническим параметрам (ипо­хондрия, депрессия, истерия, психопатия, паранойя, психас­тения, шизофрения, мания), 2 психологическим характеристи­кам (мужественность—женственность и социальная интроверсия)

и 3 оценочным шкалам (ложь, достоверность, коррекция). В России применяется как полный перевод теста (Л.Н.Собчик), который не был стандартизован на российской популяции, так и модифицированный, специально адаптированный вариант — ММИЛ (ф.Б.Березин, М.П.Мирошников «Методика многосто­роннего исследования личности»), прошедший стандартиза­цию. Результат тестирования отражает как стойкие тенденции в личности больного, так и особенности текущего состояния. Отделить одно от другого зачастую невозможно. Современная интерпретация данных теста далека от чисто клинических ти­пов (шизофрения, психопатия, депрессия), однако часто по­могает в проведении клинической диагностики. Наличие тща­тельно разработанных оценочных шкал значительно снижает вероятность влияния установки, этому же способствует сама форма утверждений, которые часто не имеют очевидной свя­зи с выявляемыми при их помощи расстройствами.

16-факторный тест Квттела был разработан путем фор­мального математического анализа результатов множества дру­гих личностных методик, поэтому шкалы теста названы слова­ми, малопонятными не только для обывателя, но и для боль­шинства врачей и психологов. Эти шкалы не связаны непо­средственно с выделяемыми в клинической практике типами личности, что затрудняет их использование в практической психиатрии. Тест не имеет оценочных шкал, входящая в него шкала интеллекта дает лишь самую упрощенную оценку. У обследуемого есть больший выбор: «да», «нет», «сомнева­юсь». Это способствует получению большего количества ин­формации для научных и социальных исследований. Сложный, малопонятный (даже для специалистов) характер теста прибли­жает его к проективным методикам.

Проективные методики позволяют исследовать личность наи­более свободно, не сковывая фантазии и активности пациента какими-либо заранее заготовленными ответами. Рисунки и вопросы в таких тестах отличаются незавершенностью и нео­пределенностью, что позволяет исследовать глубинные, часто неосознаваемые психические процессы. Поскольку данные методики не предполагают готовых вариантов ответов, возмож­ны больший диапазон реакций, больший «субъективизм». В этом смысле беседа с врачом, который задает вопросы в неопределенной форме, не содержащей предполагаемых отве­тов, наделена максимальной степенью проективности и может дать богатейший материал для анализа личности больного. Ос­новными проблемами применения проективных методик явля­ются трудности однозначной трактовки результатов различны­ми исследователями и сложность их стандартизации. Наиболее полно разработаны метод Роршаха, Тематический апперцеп­тивный тест (ТАТ), метод исследования фрустрационной то­лерантности Розенцвейга и тест цветового выбора Люшера.

При методе Роршаха больному предлагается перечислить ассоциации, возникающие у него при рассматривании 10 таб­лиц с симметричными полихромными и одноцветными изоб­ражениями (пятнами). Разработан подробный формализован­ный перечень часто встречающихся ответов. Большое количе­ство ярких ассоциаций, восприятие движения свидетельствуют о высоком интеллекте и активности, внимание к деталям — о дезорганизации мышления (например, при психических забо­леваниях), отношение к цвету — об эмоциональных пережи­ваниях, наличие повторов — признак пассивности, персеве-ративности мышления.

Тематический апперцептивный тест (ТАТ) опирается на рас­сказы, составленные обследуемым при рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы в неопределенных соотношениях и состояниях. Всего имеется 30 карт с рисун­ками и одна без изображений, предназначенная для собствен­ных фантазий обследуемого. Допускается предъявление направ­ленных вопросов. Считается, что тест выявляет основные стремления, потребности, существующие конфликты и спосо­бы их разрешения.

В тесте Розенцвейга используется 24 рисунка, изображе­ния на которых более определенны и предполагают явное ущемление интересов испытуемого (фрустрацию) — таким образом возможна оценка поведения человека в состоянии стресса.

Тест Люшера не использует каких-либо изображений, а интерпретирует только предпочтение человека к определенно­му цвету. В упрощенном варианте методики используется набор из 8 цветов (серый, синий, зеленый, красный, жел­тый, фиолетовый, коричневый, черный). Применение про­ективных методик в клинической практике ограничено в связи либо с их трудоемкостью (тест Роршаха, ТАТ), либо с недо­статочной степенью валидности (тест Люшера).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика. — Киев: Здоров'я, 1986.

Гуревич М.О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически боль­ных. — М.: Медицина, 1973. — 296 с.

Жирмунская Е.А. Электрическая «судорожная» активность мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 1997. — Т.97, №7. — С.4—7.

Зейгарник Б.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. - 240 с.

Кабанов М.М. Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

Камянов И.М. Невропатология в психиатрической клинике. — Рига: Зинатне, 1984. - 190 с.

Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А. Практи­кум по психиатрии: Учеб. пособие. — М.: Изд-во УДН, 1985. — 181 с.

Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / В.В.Мень­шиков, Л.Н.Делекторская, Р.П.Золотницкая и др. / Под ред. В.В.Меньшикова. — М.: Медицина, 1987. — 368 с.

Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. — РСФСР, Государственное изд-во, Берлин, 1923.

Ясперс К. Общая психопатология: Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. - 1056 с.

Bleuler Е. Руководство по психиатрии: Пер. с нем. — Репринтное издание, 1993.

Часть II

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Общая психопатология включает в себя широкий круг общих вопросов психиатрии, касающихся типичных проявлений пси­хических расстройств. Было бы неверно рассматривать этот раздел только как пропедевтику психиатрии, поскольку врач, глубоко изучивший общую психопатологию, имеет достаточно знаний для установления синдромального диагноза, который может быть использован для формирования дальнейшей такти­ки лечения. Если учитывать, что новейшие классификации психических расстройств в первую очередь основаны на синд-ромальном принципе, значение общей психопатологии в кур­се психиатрии трудно переоценить.

В общей психопатологии симптомы психических болезней принято разделять на группы, связанные с нарушением в той или иной сфере психики — восприятия, мышления, воли, эмоций и др. Такое деление сугубо условно, поскольку пси­хические процессы в разных сферах тесно между собой связа­ны. Так, галлюцинации предполагают и нарушение получения достоверной информации об окружающим мире, и преувели­ченную способность к вымыслу, фантазии, и актуализацию хранящихся в памяти образов, и эмоциональное отношение к ним. Не удивительно, что в различных руководствах один и тот же симптом иногда оказывается отнесенным к разным пси­хическим сферам, да и их количество может различаться. Но разделение расстройств по сферам психики довольно удобно для последовательного изложения и усвоения материала, и мы не будем отступать от этого принципа. Нередко сведения о ве­дущих психопатологических синдромах выделяются в самосто­ятельную главу, что вполне оправдано, поскольку любой син­дром включает расстройство нескольких областей психики. Однако вполне допустимо в учебных целях рассматривать син­дромы и симптомы в одной и той же главе, так как это по­могает полнее проследить значение каждого отдельного симп­тома в формировании синдрома. Вместе с тем мы рассчиты­ваем, что читатель простит нам условность и возможное несо­вершенство принятых классификаций.

Глава 3. ОБЩАЯ СЕМИОТИКА

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ