Диагностика и техника вправления вывиха плеча по Кохеру, Ванштейну, Гиппократу, Жданелидзе.

Вывихом (luxatio) называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса. Свое наименование вывих получает по поврежденному суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков); например вывих в плечевом суставе или вывих плеча. В случае когда нарушена конгруэнтность сустава, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, дают заключение о подвывихе в суставе.

Признаки вывиха:

• Смещение костей из нормального положения в суставе, резкая боль, невозможность движений в суставе.

• Алгоритм диагностики вывихов

• • Наличие травмы в анамнезе.

• • Жалобы на сильную боль и резкое ограничение движений в суставе.

• • Деформации или нарушение контуров сустава.

• • При исследовании сустава определяется резкое ограничение движений в суставе.

• • На обзорной рентгенограмме поврежденного сустава отмечается разной степени нарушение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, характерное для каждого сустава.

• Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов (рис. 64, а-г).

• Первый этап - травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье пациента.

• Второй этап - не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

• Третий этап - сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.

• Четвертый этап - не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.

• Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча.

• Пациента укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик (рис. 64, д, е).

• Через 10-15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.

• Способ Мухина-Мота может быть применен при любом виде вывиха (рис. 64, ж). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.

• Способ Гиппократа-Купера (рис. 64, з). Пациента укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси.

После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30-45°) гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (рис. 65), перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.

Продолжительность иммобилизации - 3-4 нед., реабилитации - 2 нед.

Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.

Рис. 64. Вправление вывиха плеча: а-г - по Кохеру; д-е - по Джанелидзе; ж - по Мухину-Моту; з - по Гиппократу-Куперу

Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, в полость сустава - 40 мл 1 % раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения (рис. 63, б) или наркоз.

• Из комбинированных вмешательств в нашей стране чаще применяют операцию Вайнштейна (рис. 48). Она предложена для

•

• Рис. 48.Операция при привычном вывихе плеча по Вайнштейну

• нормализации мышечного тонуса путем миотомии и укрепления плеча путем мягкотканевого аутотенодеза. Разрезом по передней поверхности плечевого сустава между большой грудной и дельтовидной мышцами вскрывают суставную капсулу между бугорками. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы берут на марлевую полоску. Плечо максимально ротируют кнаружи, в ране обнаруживают малый бугорок и часть прикрепляющейся к нему подлопаточной мышцы Эту мышцу рассекают продольным разрезом пополам, начиная от бугорка и книзу на 4—5см. ЗатеМч медиальный пучок мышц отсекается от бугорка таким образощ, что разрез на мышцах соединяется с верхним углом разреза между бугорками. Второй пучок подлопаточной мышцы пересекают, как можно дольше отступя от малого бугорка. Участок подлопаточной мышцы, оставшийся в связи с малым бугорком, мобилизуют. Затем сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перекидывают на переднюю поверхность головки и фиксируют у малого бугоркаП-образнымшвом к проксимальному отрезку подлопаточной мышцы. Последняя сшивается с удлинением над перемещенным сухожилием двуглавой мышцы. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу, мягкую повязку в приведенном положении руки на10—12дней. Затем приступают к функциональному лечению и физиотерапии. Необходимо диспансерное наблюдение за больными с привычным вывихом плеча.

• Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция (рис. 57).

• Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4-6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.

• Оперативное лечение показано только в следующих случаях:

• 1) открытые переломы;

• 2) угроза перфорации кожи;

• 3) повреждение сосудисто-нервного пучка;

• 4) сопутствующий перелом шейки лопатки;

• 5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции.

• Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при переломах других сегментов той же конечности.

•

• Рис. 57. Гипсовые повязки при переломах ключицы: а - Вайнштейна; б - Каплана