Сенсорные зрительные расстройства.

С точки зрения мозговой организации любая анализаторная система состоит из двух частей: периферической и центральной. Рассмотрим с этих позиций строение зрительной системы.

1. Сетчатка. Это набор чувствительных рецепторов, которые выстилают дно глазного яблока.

При поражении сетчатки возникают следующие нарушения.

- Скотомы. Это нарушение связано с выпадением полей зрения, которое не обнаруживается в естественных условиях, только в эксперименте (при обследовании).

- Нарушение светоразличения. Так называемая куриная слепота. Это нарушение палочкового зрения, то есть нарушение работы рецепторов-палочек, связывают его с недостатком витамина А, и заключается оно в том, что в сумерках человек перестает видеть.

- Светобоязнь, ахромозия, дальтонизм - нарушение колбочкового зрения.

2. Зрительный нерв.

- Снижение остроты зрения.

- Сужение поля зрения, так называемое трубчатое зрение. В ситуации, когда опухоль опоясывает зрительный нерв, то есть, поражены внешние расположенные по периметру части волокон, то сужается поле зрения.

- Потеря зрения на один глаз, если полностью нарушена проводящая возможность одного нерва.

3. Хиазма. (Перекрест зрительных путей, зрительный тракт).

- Гемиоанопсия:

а) генеронимные гемианопсии - выпадение разноименных полей зрения

б) гомонимные гемианопсии - выпадение одноименных полей зрения.

4. Первичные проекционные ядерные зоны зрительного анализатора. Корковые отделы, куда поступает информация с периферии от рецепторов.

- Гомонимные гемианомпсиис сохранением центральной части поля зрения. Центральная часть поля зрения представлена в двух полушариях.

- Центральная слепота. То есть нарушена вся область мозга - куда приходит вся информация от зрительного анализатора.

- Фотопсии с проекцией на сетчатку. Субъективно наблюдаемые вспышки, которые связаны с раздражением различных участков ядерной зоны зрительного анализатора, и у больного возникает ощущение, что эти вспышки возникают непосредственно перед глазами - поэтому с проекцией на сетчатку.

- Скотомы. Когда имеются ограниченные поражения ядерной зоны, то по принципу соматотопической проекции наблюдаются скотомы.

5. Вторичные гностические ядерные зоны.

- Зрительные агнозии. Термин агнозии был введен Фрейдом для обозначения нарушения оптического восприятия предмета при сохранности элементарных процессов зрительного ощущения. То есть человек как бы видит, но не может узнать то, что он видит. Лурия определял агнозии, как расстройство синтеза изолированных элементов разных видов восприятия, симультанно воспринимаемые группы.

Что является характерным и общим для всех зрительных агнозий?

- нет гемианопсий;

- есть элементарные зрительные ощущения;

- нет объединения отдельных признаков в целое;

- узнавание целого осуществляется на основе догадки;

- проявляется это в пределах одной модальности.

Зрительные агнозии.

Зрительные агнозииподразделяются на:

— тотальную агнозию (неузнавание предметов или их изображений);

— симультанную агнозию (узнавание предметов и их изображений, но неузнавание изображения ситуации, в которой участвуют эти предметы);

— агнозию цвета (цвета различает, но не узнает цвета предметов) и шрифтов (пишет, но не может прочитать);

— пространственную агнозию (нарушение ориентировки в пространственных признаках изображения);

— лицевую агнозию;

— географическую агнозию (неузнавание маршрута или местности).

Результаты клинических наблюдений показали, что при поражении вторичных зон затылочной коры нарушается интегральность восприятия целых зрительных комплексов, что приводит к возникновению феномена неузнавания реальных предметов и их изображений. Такое нарушение зрительного восприятия при поражении вторичных отделов затылочной коры представляет собой распад высшей организации зрительных процессов и называется "зрительная агнозия".

Предметная агнозия - возникает при поражении нижней части вторичных зон затылочной коры. При этом нарушении больной может описать все признаки предмета, но не понимает смысл изображения в целом, не узнает предмет. В такой грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при одновременном поражении нижних отделов вторичных зон височной области левого и правого полушарий. В этом случае больной ведет себя как слепой, хотя и видит предметы. Он постоянно ощупывает их и ориентируется на слух. При одностороннем поражении данная агнозия проявляется при распознавании в затрудненных условиях (контурное, перечеркнутое, наложенное изображение).

Лицевая агнозия (прозопагнозия) возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры правого полушария. Больные не могут различать человеческие лица или их фотографии. При грубой форме лицевой агнозии не узнают мужские и женские лица, детские и взрослые, лица своих родных и близких.

Буквенная агнозия возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры левого полушария, на границе затылочной и височной коры (у правшей). Больные правильно копируют буквы, но не могут их узнать и назвать, в результате распадается навык чтения (первичная алексия).

Оптико-пространственная агнозия характерна для поражения верхних отделов вторичных зон затылочной коры и сопровождается нарушением ориентировки в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов (нарушается лево-правая ориентировка, самостоятельность рисунка, поскольку рисует все отдельно, иногда возникают трудности чтения букв с признаками "лево - право", например, "К" - "Я"). В грубых случаях нарушается ориентировка и в верхне-нижних координатах.

Симультанная агнозия характеризуется сужением объема зрительного восприятия, больной не может одновременно воспринимать два предмета, воспринимает только отдельные фрагменты изображения. Поэтому он не в состоянии поставить карандашом точку в центр круга, так как видит или круг, или карандаш.

Цветовая агнозия проявляется в том, что больные различают цвета, но не говорят, в какой цвет окрашены предметы. Они не могут назвать предметы определенного цвета, у них отсутствует обобщенное представление о цвете, и они затрудняются его классифицировать. Это связано с трудностями категоризации цветов, с образованием определенных цветовых групп.

Тактильные агнозии.

Вторичные зоны теменной коры обеспечивают синтез кожно-кинестетических ощущений. При их поражении возникают более сложные по своей симптоматике тактильные агнозии (нарушение узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности). Вторичные зоны теменной области коры больших полушарий занимают большую площадь, и, в зависимости от локализации очага поражения, выделяют два синдрома: нижнетеменной и верхнетеменной.

1) Нижнетеменной синдромвозникает при поражении нижних постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица. Он включает в себя следующие симптомы.

- Астериогноз (тактильная предметная агнозия) — больной не узнает предметы на ощупь при сохранной сенсорной основе восприятия. При грубых нарушениях может сопровождаться агнозией текстуры объекта.

- Тактильная агнозия текстуры объекта — больной не узнает качество материала (шероховатость, гладкость, мягкость и т. п.).

- Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) — нарушается возможность узнать и назвать пальцы рук на противоположной руке (с закрытыми глазами).

- Тактильная алексия (при поражении левого полушария) — с трудом узнают цифры или буквы, написанные на кисти руки. Эта способность тактильного опознания букв появляется после обучения грамоте.

2) Верхнетеменной синдромвозникает при поражении вторичных зон теменной коры, примыкающих к первичным зонам, куда поступает информация от всего тела. Для него характерна соматоагнозия (нарушение схемы тела), которая проявляется в расстройстве узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу, особенно при поражении правого полушария (больной игнорирует левые конечности, «теряет» их, увеличивает, уменьшает, удваивает).