Эндодонтический инструментарий и материалы.

Эндодонтия изучает структуру и функцию периодонта, этиологию, эпидемиологию, патологию, профилактику, диагностику, методы лечения заболеваний периодонта.

Первоочередной задачей эндодонтии является лечение пораженной пульпы, наряду с этиологией и диагностикой зубной боли. Периодонт соединяется с пульпой через апикальное отверстие и дополнительные корневые каналы, вследствие этого, заболевания пульпы, особенно в периапикальной области, могут распространяться на периодонт. Эндодонтия занимается также этиологией и лечением периапикальной области.

Целью эндодонтического лечения является сохранение пораженного зуба и предотвращение его неблагоприятного воздействия на организм.

Для качественного осуществления эндодонтического лечения необходимо знать анатомию зубного органа, его физиологию, и учитывать индивидуальные особенности.

Точное знание анатомического строения зубов, в особенности корневых каналов, является залогом успешной эндодонтической обработки корневых каналов.

Латеральными или вторичными называются каналы, расположенные перпедикулярно или по углом по отношению к основным. Иногда их еще называют боковыми. Если вторичные каналы проходят под углом к основному каналу на участке верхушки корны, то их называют дополнительными. В зубах с несколькими корнями вторичные каналы зачастую располагаются на участке фуркации на дне пульповой камеры. Такие каналы называют пульпо-периодонтальными.

Верхушечное отверстие (foramen apicale) – это естественный вход в пульповую камеру. В области верхушки от корневого канала часто ответвляются дополнительные каналы, образующие устья корневого канала (апикальное разветвление).

Самый узкий участок корневого канала в области верхушки называется физиологической или эндодонтической верхушкой (foramen physiologicum). На этом участке располагается граница цемент-дентин. Диаметр корневого канала в области физиологической верхушки равен 0,15-0,25 мм. С возрастом диаметр уменьшается.

Собственно верхушка корня называется анатомической, а участок зуба, который выглядит на рентгенограмме как верхушка, называется рентгенологической верхушкой.

Расстояние между физиологическим отверстием верхушки корня и апикальным отверстием верхушки корня, являющимся анатомическим образованием, в среднем составляет 0,6 мм. Обозначим это расстояние – отрезком АВ. Расстояние между физиологическим отверстием верхушки корня и рентгенологической верхушкой обозначим отрезком АС. В среднем, оно равно 1,0 мм, причем, в прорезавшихся молодых зубах – 0,8 мм, а в зрелых – 1,2 мм.

Конфигурация корневых каналов. Внутри корня возможны различные комбинации формы и положения корневых каналов. Различают 4 типа каналов:

1 тип. 1 канал;

2 тип. 2 канала, соединяющиеся у верхушки;

3 тип. 2 канала с раздельными верхушечными отверстиями.

4 тип. 1 канал, разветвляющийся в среднем или верхушечном участке корня

на 2 канала.

Корневые каналы подвержены возрастным изменениям. В период роста костей просвет корневых каналов является достаточно широким. На ранней стадии развития корня верхушечное отверстие шире просвета корневого канала. Диаметр канала со временем уменьшается. В результате образования заместительного дентина просвет пульповой камеры и корневых каналов постоянно уменьшается.

Различают частичную и полную облитерацию корневых каналов. Обработка корневого канала для осуществления эндодонтического лечения существенно затрудняется или даже становится невозможной.

Определенное значение имеют данные о среднем значении длины зубов для определения рабочей длины корневого канала при инструментальной обработке. Однако диапазон изменения длины достаточно широкий и разница между минимальным и максимальным значениями составляет до 10 мм.

Необходимо ориентироваться в этиологии патологических состояний пульпы и тканей периодонта для выбора рационального метода лечения. Например, необходимо знать возможную бактериальную флору, вызывающую патологический процесс и сопутствующую ему. Известны штаммы бактерий, выделенных из инфицированных корневых каналов:

1. Анаэробные бактерии:

- актиномицеты;

- арахнии;

- бактероиды;

- эубактерии;

- лактобактерии;

- фузобактерии;

- пептострептококки;

- порфиромонады;

- превотеллы;

- пропионовые бактерии;

- селеномонады;

- стрептококки;

- вейонеллы;

- волинеллы;

2. Аэробные или частично аэробные бактерии:

- актиномицеты;

- кампилобактерии;

- капноцитофаги;

- айкенеллы;

- стрептококки.

Количество бактерий, обнаруживаемых в инфицированных корневых каналах, по сравнению с общей флорой полости рта, ограничено. Тогда как, в настоящее время известно более 300 видов бактерий, встречающихся в ротовой полости.

Особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост некоторых видов бактерий. Почти 90% встречающихся в инфицированных корневых каналах бактерий являются представителями анаэробной флоры.

Установлено, что чем продолжительнее инфицирование корневого канала, тем более преобладает анаэробная бактериальная флора.

Анаэробы – это бактерии, существующие и размножающиеся в бескислородной среде.

Аэробы сохраняют жизнеспособность и способность к размножению в среде с кислородом.

Частичные аэробы или, как их еще называют, микроаэрофилы, без кислорода не существуют, а при обычном содержании кислорода в среде – существуют, но не являются патогенными. При микродозах содержания кислорода микроаэрофилы наиболее патогенны, или иными словами, проявляют наибольшую вирулентность.

Некоторые виды бактерий способны развиваться только при взаимодействии с другими микроорганизмами.

При правильном подходе к диагностике при планируемом эндодонтическом лечении, внимание уделяется симпотоматике, клиническим методам обследования, в том числе рентгенологическому исследованию и дифференциальной диагностике.

Определенное значение в диагностике, в том числе дифференциальной диагностике, имеет эндодонтическая болевая симптоматика.

Боль – это субъективное ощущение, вызываемое раздражением нервных окончаний.

Нервный импульс изменяется под воздействием физических, эмоциональных, психических факторов. Одинаковое по интенсивности раздражение разные пациенты воспринимают по-разному. Ввиду этого сведения, полученные от пациентов, о виде и интенсивности болевых ощущений оказывают незначительную помощь при установлении диагноза.

Факторы, вызывающие болевые ощущения – температурные, механические, осмотические, электрические раздражители. Несмотря на то, что взаимосвязь между нервными волокнами и одонтобластами доказана, механизм передачи боли от дентина к нервным окончаниям пульпы полностью не выяснен.

Необходимо помнить о том, что пульпит или апикальный периодонтит может протекать безболезненно и бессимптомно. Речь идет о хронических воспалительных процессах. При остром воспалении или обострении хронического болевые ощущения всегда присутствуют. Боли, вызванные пульпитом или апикальным (верхушечным) периодонтитом, необходимо дифференцировать от сходных болевых ощущений, вызванных другими патологическими процессами.

Обследование пациента перед началом эндодонтического лечения заключается в сборе специального стоматологического и общемедицинского анамнеза, и данных о клиническом и рентгенологическом исследованиях.

После обследования пациента и определения плана эндодонтического лечения, приступают к подготовительным мероприятиям.

При обработке корневого канала обязательным является наложение коффердама. Как правило, коффердамом изолируют только подвергаемый обработке зуб. При этом:

- исключается возможность проглатывания или аспирирования пациентом

мелких стоматологических инструментов;

- врач предохранен от заражения инфекционными заболеваниями;

- обеспечивается защита мягких тканей рта пациента (десен, языка, губ, щек,

дна полости рта, неба) от повреждений инструментами и лекарственными

препаратами, особенно при использовании растворов для антисептической

обработки;

- создается асептическое, полностью сухое рабочее поле;

- обеспечиваются бесстрессовые условия работы врача.

После этого необходимо осуществить мероприятия, направленные на предотвращение попадания бактерий в корневой канал, то есть, удалить кариозный дентин. Иногда требуется проведение восстановительного пломбирования, когда край, после удаления кариозного дентина находится ниже уровня десны. Иначе невозможно установить рабочую длину зуба, так как исходная точка отсутствует. При восстановлении коронковой части зуба следует выполнять определенные правила.

Для каждой эндодонтической манипуляции предназначены соответствующие инструменты.

Инструменты для обработки корневого канала.

Все инструменты для очистки и формирования корневого канала подразделяют на ручные и механические.

Выбор инструмента осуществляют в зависимости от способа обработки, формы сечения и типа кривизны корня. Врач осуществляет выбор инструментария индивидуально.

Ручные инструменты.

Ручные инструменты состоят из ручки, стержня и рабочей части.

Размер инструмента – это умноженное на сто значение его диаметра в сотых долях миллиметра, на расстоянии 1 мм от кончика инструмента (D1). Длина рабочей части – 16 мм. Диаметр инструмента постепенно увеличивается от кончика к концу рабочей части (D2) на 0,32 мм. Например, диаметр инструмента 15 размера в точке D1 равен 0,15 мм, а в точке D2 – 0,47 мм. Длина стержня составляет от 5 до 15 мм. Существует четыре вида инструментов: длиной 21, 25, 28, 31 мм. Инструменты с коротким стержнем используют для работы с молярами, а с более длинным стержнем – для работы с клыками.

В соответствии с размерами ручки инструментов окрашены в различные цвета и маркированы.

На головке ручки изображены треугольник, квадрат, круг. Соответственно этими геометрическими фигурами обозначены дрильборы, К-файлы или буравы Хедстрема.

Ручки инструментов 15-40 размеров окрашены в белый, желтый, красный, голубой, зеленый, черный цвета. Инструменты малых размеров, 6, 8, 10, окрашены, соответственно, в розовый, серый, фиолетовый цвета. Увеличение диаметра инструментов 10-60 размеров на участке кончика составляет 0,05 мм, свыше 60 – 0,10 мм.

Форма ручек инструментов может быть различной и зависит от эргономических показателей.

Стандартные эндодонтические инструменты для обработки корневых каналов:

-экстирпационная игла(пульпоэкстирпатор или пульпоэкстрактор);

-дрильбор или К-файл (К-рашпиль);

-буравы Хедстрема.

Пульпоэкстрактор – инструмент с небольшими зубцами, предназначенный для экстирпации пульпы из корневого канала. Недостатком данного инструмента следует считать тот факт, что пользовании им происходит не отрезание пульпы, а ее отрывание. При значительной степени изогнутости корневого канала использование этого инструмента невозможно.

Дрильборы и К-файлы применяются для механической очистки и расширения корневых каналов. Изготавливают их при помощи закручивания заготовки с треугольным или квадратным сечением. Главным отличием дрильбора от К-файла является различное количество витков на единицу длины и, вследствие этого, различном тангенциальном угле, который образуется между осью инструмента и линией его режущей грани. Дрильбор имеет 8-16 режущих граней, в зависимости от размера. К-файл имеет 24-36 граней. Инструменты малых размеров изготавливают из заготовок квадратного сечения, больших размеров – из заготовок треугольного сечения. Цель такой особенности – повышение прочности инструментария.

Буравы Хедстрема изготавливают при помощи фрезерования круглых заготовок.

Характерными особенностями каждого инструмента являются: расстояние между гранями, угол режущей грани, размер ядра стержня. Величина зазора определяет количество содержимого, которое можно удалить при помощи данного инструмента, из корневого канала. Угол режущей грани влияет на эффективность процесса резания или соскабливания. Величина ядра и качество материала, из которого изготовлен инструмент, влияют на его эластичность и прочность. Тангенциальный угол и определяемый им рабочий вектор обуславливают технику работы инструментами. Дрильборы вводят чередуя рывки с вращением. Нельзя поворачивать инструмент против часовой стрелки более, чем на 1/4 оборота. К-файл вводят, чередуя рывки с тянущими движениями. Буравы Хедстрема вводят исключительно тянущими плавными движениями.

Применяются и инструменты, имеющие особую форму. Например, применяется изготовленный из заготовок ромбовидного сечения, гибкий К-файл. При его помощи обеспечивается более эффективное удаление содержимого корневого канала. Гибкий R-файл, является усовершенствованным К-файлом. Он имеет треугольное сечение и кончик параболической формы.

В эндодонтии находят свое применение ротационные инструменты для расширения устьев корневых каналов или коронковых частей корневых каналов. Наиболее частое применение находят ротационный бор Gates и бор Gates-glidden.

Помимо ручных инструментов используются и механические устройства, уменьшающие трудоемкость эндодонтических манипуляций и их длительность. К таким устройствам относятся:

-эндодонтические наконечники (угловые и прямые);

-звуковибрационные и ультразвуковые системы.

Недостатком всех типов инструментов для механической обработки корневых каналов, по сравнению с инструментами для ручной их обработки является утрата осязания при выполнении манипуляций.

Обработка корневого канала включает в себя расширение, очистку, формирование корневого канала. Биомеханическая обработка является совокупностью использования инструментальной обработки и растворов для промывания каналов.

Для осуществления промывания корневого канала, особенно в труднодоступных местах, необходимо пользоваться специальными соответствующими растворами. Следует использовать специальный эндодонтический шприц.

В зависимости от способа обработки корневого канала, обусловленного его конечной формой, различают step-back- (шаг назад) и step-down-технику (шаг вниз). Часто используются различные их сочетания, поэтому разграничить из сложно. Подробно о преимуществах методик их осуществления вы узнаете на практических занятиях.

После формирования корневых каналов необходимой формы приступают к их антисептической обработке с использованием соответствующих лекарственных средств.

Затем осуществляют герметичное временное закрытие корневых каналов.

Следующим этапом является пломбирование корневых каналов при помощи специального инструментария, среди которого различают:

-каналонаполнители, различных размеров и длины;

-штопферы (plugger), имеющие цилиндрическую или слегка коническую

формы, без насечек, с плоскими функциональными кончиками, и имеющие,

также различные размеры;

-конденсоры.

Пломбирование корневых каналов осуществляется различными способами.

Соблюдение всех правил эндодонтического лечения, с правильно поставленным диагнозом и адекватно выбранным методом лечебного воздействия, при условии соответствующего оснащения лечебно-диагностического процесса, предполагает достижение высокого качественного уровня клинических манипуляций.

Лекция № 4 (4 семестр)