Нарушения ритма и проводимости. клинические и электрокардиографические аспекты.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить расшифровке и оценке данных ЭКГ при различных нарушениях ритма и проводимости сердца.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. функции сердца и строение проводящей системы сердца;
2. классификацию нарушений сердечного ритма и проводимости;
3. изменения ЭКГ при нарушениях функции автоматизма (синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия);
4. изменения ЭКГ при нарушениях функции возбудимости (желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия);
5. изменения ЭКГ при мерцательной аритмии;
6. изменения ЭКГ при нарушениях функции проводимости (А-В блокады, полные блокады ножек пучка Гиса).
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. определить источник возбуждения миокарда;
2. определить вид нарушения ритма;
3. оценить функцию проводимости;
4. определить вид нарушения проводимости.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. расшифровки ЭКГ при нарушениях функции автоматизма и оформления заключения;
2. расшифровки ЭКГ при экстрасистолии и оформления заключения;
3. расшифровки ЭКГ при мерцательной аритмии и оформление заключения;
4. расшифровки ЭКГ при нарушениях функции проводимости и оформления заключения.
1. Общие сведения
1.1. Понятие аритмии
Аритмия – это любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового (ВОЗ, 1978). Нарушения ритма сердца (аритмии) –это:
1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60—90 в минуту);
2) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения;
3) изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм;
4) нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.
Все аритмии — это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. В большинстве случаев в основе аритмии лежит различное сочетание нарушений этих функций.
Аритмии делятся на 3 большие группы:
1) обусловленные нарушением образования электрического импульса;
2) связанные с нарушением проводимости;
3) комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса.
1.2. Классификация аритмий сердца
(М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева, 1981)
I. Нарушение образования импульса:
А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):
1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардия.
3. Синусовая аритмия.
4. Синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы (предсердные, из В—соединения, желудочковые).
2. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии: (предсердные, из АВ—соединения, желудочковые).
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма:
1. Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).
2. Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).
3. Трепетание предсердий.
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
II. Нарушения проводимости:
1. Синоатриальная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада (I степени, II степени, III степени).
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);
б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные);
в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).
5. Асистолия желудочков.
6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);
б) синдром укороченного интервала Р- Q (CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма:
1. Парасистолия.
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода.
3. Атриовентрикулярные диссоциации.
2. НОМОТОПНЫЕ АРИТМИИ
2.1. Синусовая тахикардия
Синусовой тахикардиейназывается увеличение ЧСС от 90 до 150 -180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма, обусловлена повышением автоматизма синусового узла, возникает:
– у здоровых людей при физическом или эмоциональном напряжении;
– при ишемии или дистрофических изменениях в СА-узле;
– при различных инфекциях;
– при токсическом воздействии на СА-узел;
– при повышении температуры;
– у больных с сердечной недостаточностью.
Основные ЭКГ- признаки:
1) увеличение числа сердечных сокращений до 90-160 (180) в минуту (укорочение интервалов R-R);
2) сохранение правильного синусового ритма.
2.2. Синусовая брадикардия
Синусовой брадикардиейназывается уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма, обусловлена уменьшением автоматизма синусового узла, возникает:
– у спортсменов (повышение тонуса блуждающего нерва);
– при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф);
– при инфаркте миокарда (при угнетении автоматизма СА-узла вследствие ишемии);
– при повышении внутричерепного давления (раздражение блуждающего нерва).
Основные ЭКГ - признаки:
1) уменьшение числа сердечных сокращений в минуту до 59-40 (увеличение длительности интервалов R-R);
2) сохранение правильного синусового ритма.
2.3. Синусовая аритмия
Синусовой аритмиейназывается неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма, обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульса в СА-узле в результате колебаний тонуса блуждающего нерва и/или изменением кровенаполнения сердца во время дыхания, возникает:
– у здоровых людей молодого возраста;
– в периоде выздоровления при различных инфекционных заболеваниях;
– у больных нейроциркуляторной дистонией.
Основные ЭКГ - признаки:
1) колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания;
2) сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST).
3. ЭКТОПИЧЕСКИЕ ЦИКЛЫ И РИТМЫ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА
3.1. Экстрасистолия
Экстрасистолия (ЭС) - преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков. В большинстве случаев ЭС - это эпизод необычной патологической импульсации на фоне нормального или патологического основного ритма.
Выделяют два основных механизма ЭС (и других аритмий):
1) механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry);
2) повышение автоматизма эктопических центров II и III порядка (более редкий механизм).
Этиология
1) Функциональные, неврогенные, экстракардиальные - у лиц с практически здоровым сердцем при неврозе с вегетативной дистонией и под нейрорефлекторными влияниями.
2) Органические - при коронарной болезни с или без инфаркта миокарда при пороках клапанов, сердечной недостаточности, воспалительных и дегенеративных заболеваниях миокарда и др.
3) Токсические - при интоксикации препаратами наперстянки, адреналином и с родными соединениями, кофеином, никотином, эфиром, бензолом, угарным газом и др.
4) Механические - при катетеризации, ангиокардиографиях, операция на сердце и травмах сердца.
3.1.1. Классификация и терминология
Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла Р-QRSTосновного ритма до ЭС.
Компенсаторная пауза - расстояние от ЭС до следующего за ней цикла Р-QRSTосновного ритма (например, синусового). Бывают неполные и полные компенсаторные паузы.
Ранние ЭС- начальная часть которых наслаивается на з. Тпредшествующего экстрасистоле цикла Р-QRSTосновного ритма или отстоит от конца з. Тэтого комплекса не более чем на 0,04 с.
ЭС могут быть:
1) единичными;
2) парными (подряд регистрируются две ЭС);
3) групповыми (залповыми, т.е. короткий пароксизм тахикардии) - если подряд следуют три и более ЭС.
Экстрасистолы могут быть:
1) монотопными - исходят из одного эктопического источника;
2) политопными (полифокусными) - обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов образования ЭС.
Аллоритмия - правильное чередование ЭС с нормальными синусовыми циклами P-QRST:
- бигеминия - ЭС правильно повторяются после каждого нормального синусового комплекса;
- тригеминия - за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна ЭС или после каждых двух ЭС, возникающих одна за другой, регистрируется один нормальный цикл P-QRST;
- квадригеминия - если экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового цикла Р-QRST.
Наиболее неблагоприятно наличие полиморфных, парных и «ранних» ЖЭС. Позднее было показано, что короткие эпизоды ЖТ (3 и более ЭС подряд) прогностически хуже, чем ранние ЭС. ЖЭС высоких градаций (3 - 5) коррелирует с частотой развития фатальных желудочковых аритмий у больных с ИМ, а также при других органических поражениях сердца, особенно при снижении фракции выброса ЛЖ менее 40%.
Различают ЭС предсердную, из АВ-соединения и желудочковую.
3.1.2. Основные ЭКГ- признаки
Предсердная ЭС:
1) преждевременное внеочередное появление зубца Р' иследующего за ним комплекса QRST;
2) деформация или изменение полярности зубца Р'экстрасистолы;
3) наличие неизмененного экстрасистолического комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения;
4) наличие после предсердной ЭС неполной компенсаторной паузы.
ЭС из АВ-соединения:
1) преждевременное внеочередное появление неизмененного комплекса QRS', похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения;
2) отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р' (слияние Р' и QRS');
3) наличие неполной компенсаторной паузы.
Желудочковая ЭС:
1) преждевременное внеочередное появление измененного комплекса QRS';
2) расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS';
3) расположение сегмента RS—T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;
4) отсутствие перед желудочковой ЭС зубца Р;
5) наличие (в большинстве случаев) после желудочковой ЭС полной компенсаторной паузы.
Желудочковая ЭС ассоциируется с вероятностью развития фатальных аритмий, т.е. с внезапной аритмической смертью.
По классификации B. Lown, прогноз больных с ИМ ухудшается с увеличением класса ЖЭС.