Расщепление (раздвоение) I тона

Механизм: несинхронное закрытие и колебания МК и ТК.

Диагностическое значение:

1) у здорового человека во время выдоха (повышение давления в грудной клетке ® кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию МК ® клапанный компонент ЛЖ отщепляется и воспринимается как отдельный тон);

2) блокада одной из ножек пучка Гиса (отставание систолы одного из желудочков ® более позднее закрытие клапана ® отщепление клапанного компонента);

3) склероз аорты и повышение АД (колебания аорты в фазе изгнания – усиленный сосудистый компонент – воспринимается как отдельный тон).

Отличия физиологического расщепления (раздвоения) I тона

от патологического:

1) физиологическое расщепление усиливается при глубоком вдохе (увеличение кровопритока в правые отделы сердца и отставание закрытия ТК) и уменьшается и даже исчезает во время выдоха;

2) патологическое расщепление более выражено (более 0,06 с);

3) патологическое расщепление выслушивается и на вдохе, и на выдохе.

Расщепление (раздвоение) II тона

Механизм: различная продолжительность систолы левого и правого желудочков и неодновременное закрытие АК и КЛА.

Продолжительность систолы желудочка определяется:

– объемом выбрасываемой им крови;

– давлением в том сосуде, в который поступает кровь.

Диагностическое значение:

1) артериальная гипертензия (отставание захлопывания АК);

2) повышение давления в малом круге кровообращения: митральный стеноз, хроническое легочное сердце (отставание захлопывания КЛА);

3) блокада ножки пучка Гиса (отставание систолы одного из желудочков).

Отличия физиологического расщепления (раздвоения) II тона

от патологического:

1) физиологическое:

– во время физической нагрузки (отставание систолы ЛЖ);

– в конце вдоха (кровь задерживается в сосудах легких, и недонаполненный ЛЖ сокращается быстрее, а опорожнение ПЖ затрудняется и его систола удлиняется) или выдоха;

2) патологическое: постоянно, сохраняется во время вдоха и выдоха.

2.3.3. Появление дополнительных тонов

III тон

Возникает через 0,13 – 0,16 с после II тона.

Появление патологического III тона приводит к образованию протодиастолического ритма галопа.

Механизм: гидравлический удар о стенку желудочка порции крови из предсердия во время фазы быстрого наполнения желудочков, который не амортизируется миокардом.

К его появлению приводит:

– изменение диастолического тонуса миокарда желудочка;

– изменение скорости расслабления желудочка;

– увеличение объема предсердия.

Диагностическое значение:

1) значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит);

2) значительное увеличение объема предсердий (недостаточность МК или ТК);

3) повышение диастолического тонуса желудочков (ваготония, язвенная болезнь желудка и ДПК);

4) повышение диастолической ригидности миокарда (выраженная гипертрофия миокарда, рубцовые изменения) и снижение скорости диастолического расслабления.

IV тон

Возникает непосредственно перед I тоном.

Появление патологического IV тона приводит к образованию пресистолического ритма галопа.

Механизм: гидравлический удар о верхний фронт крови, находящейся в желудочке, порции крови из предсердия во время систолы предсердий.

Его появление зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке.

Диагностическое значение:

1) значительное снижение сократимости миокарда (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит);

2) выраженная гипертрофия миокарда желудочков (гипертоническая болезнь, стеноз устья аорты).

Суммационный галоп

Суммационный галоп – это трехчленный ритм желудочков, когда в результате резкого укорочения фазы медленного наполнения на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон.

Условия возникновения:

1) снижение сократимости миокарда (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит), ведущее к:

– уменьшению его диастолического тонуса и скорости расслабления (III патологический тон);

– повышению конечного диастолического давления в желудочке (IV патологический тон);

2) выраженная тахикардия, при которой происходит укорочение фазы медленного наполнения желудочков и слияние III и IV патологических тонов сердца.