Характеристика соматической и висцеральной боли
| Боль | Соматическая | Висцеральная |
| Характер | Острая | Тупая |
| Локализация | Точная | Неопределенная |
| Импульсы | Механические Термические Химические | Напряжение стенки Потягивание за брыжейку Сосудистые расстройства |
| Локализация | В месте раздражения | По средней линии соответственно корешковой иннервации |
| Путь | Сенситивные нервы | Симпатические сплетения |
| Иррадиация | Сенситивные нервы | Типична в зависимости от пораженного органа |
| Болезненность при пальпации | В месте локализации боли | В месте локализации больного органа |
| Кожная гиперестезия | Местно | В зонах Захарьина – Геда |
| Напряжение брюшной стенки | Есть | Нет |
| Примеры | Грыжа, спондилез, перитонит | Желчная колика, кишечная колика, неосложненная язва |
Характеристика боли:
1) Локализация:
– за грудиной, походу пищевода (эзофагит, рак пищевода);
– в эпигастрии (эзофагит, рак пищевода, ахалазия кардии, гастриты, язвенная болезнь желудка, рак желудка, трансверзиты);
– в правом подреберье (гепатиты, циррозы, холецистит, желчнокаменная болезнь, опухоль печеночного угла толстого кишечника);
– в левом подреберье (панкреатит, опухоль селезеночного угла толстого кишечника);
– околопупочная область (энтериты, воспаление и рак ободочной кишки);
– правая подвздошная область (тифлит, аппендицит, туберкулез, рак);
– левая подвздошная область (сигмоидит);
– промежность (проктит, геморрой, рак прямой кишки).
2) Иррадиация:
– в плечо – заболевания желчного пузыря, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, инфаркт селезенки, панкреатит;
– в межлопаточную область – эзофагит, язва пищевода, желчнокаменная болезнь, язвнная болезнь желудка;
– в спину, опоясывающие боли – панкреатиты, язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки;
– вверх от эпигастральной области – поражение пищевода, кардиального отдела желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
– в правое подреберье – язва малой кривизны, пилоруса, заболевания желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы;
– в левое подреберье – поражение хвоста поджелудочной железы, язва задней стенки желудка, стеноз привратника, рак толстой кишки;
– в грудную клетку – язвенная болезнь желудка, заболевания кишечника, панкреатит;
– в крестцовую область – поражение левой половины толстой кишки, прямой кишки, гинекологические заболевания;
– в паховую область – заболевания почек, мочеточников, патология musculus psoas.
3) Характер (острая, тупая, давящая, ноющая, приступообразная, постоянная).
4) Условия появления и облегчения.
5) Связь с приемом пищи:
В зависимости от времени возникновения боли после приема пищи выделяют:
– ранние боли – через 30 - 40 мин. после еды (при поражении кардиального отдела и тела желудка);
– поздние боли – через 1,5 – 2 часа после еды (при поражении антрального отдела желудка, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы);
– голодные боли – проходят после приема пищи (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);
– ночные боли – возникают в ночное время (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Тошнота (nausea) –неприятное ощущение давления в подложечной области (заболевания желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, токсикоз беременных, хроническая почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, у практически здоровых людей).
Рвота (vomitus, emesis) – непроизвольный выброс желудочного содержимого в ротовую полость. Может быть нервного (центрального) генеза (опухоль, сотрясение головного мозга), висцеральной (заболевания органов пищеварения), гематогенно-токсической (экзогенные и эндогенные интоксикации).
Отрыжка - выхождение из желудка в полость рта газа (eructatio) или газа и пищевой кашицы (regurgitatio):
– отрыжка воздухом – при заглатывании воздуха, истерии, панкреатите;
– отрыжка кислым – при гиперсекреции желудка;
– отрыжка тухлым – при нарушении эвакуации пищи из желудка;
– отрыжка горьким – при брожении, забросе желчи.
Изжога (pyrosis) –чувство жжения за грудиной, возникающее прираздражении слизистой пищевода кислым содержимым желудка (недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, повышение кислотности желудочного сока).
Нарушение аппетита:
– повышение (булимия, эндокринные заболевания, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);
– понижение (гастриты, рак желудка, холециститы, панкреатиты, гепатиты, циррозы, энтериты, колиты);
– извращение (беременность, ахлоргидрия, железодефицитная анемия);
– анорексия – отсутствие аппетита (рак);
– citofobia – отказ от приема пищи из-за боязни возникновения болей (язвенная болезнь желудка).
Желудочное кровотечение – кровавая рвота – haematemesis (при кровотечении из ротовой полости и из глотки кровь ярко красная, смешанная со слюной; при рвоте с напряжением могут быть прожилки крови из нарушенной слизистой пищевода или глотки) или рвота кофейной гущей (образование солянокислого гематина) и дегтеобразный стул - мелена (язвенная болезнь, рак желудка, полипы желудка, саркома, туберкулез, сифилис, варикозное расширение вен пищевода). Темный кал вызывают: активированный уголь, висмут, железо, черника, шпинат, мясо.
Кишечное кровотечение (enterorrhagia) – выделение неизмененной крови перед дефекацией, во время или в конце её (при опухоль кишечника, гельминтозы, кишечные инфекционные заболевания, тромбоз сосудов брыжейки, неспецифический язвенный колит, трещины прямой кишки, геморрой).
Вздутие живота (meteorismus) –ощущение вздутия, тягостное распирание живота из-за усиленного газообразования в кишечнике, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газов кишечной стенкой, аэрофагии, истерии.
Тенезмы –болезненное ощущение позыва на дефекацию, за которым не следует дефекация и чувство опорожнения кишечника (рак прямой кишки, язвенный колит, дизентерия, проктит, трещина и воспаление заднепроходного канала, тромбоз геморроидальных узлов).
Понос (diarrhoea) –частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс:
· секреторная диарея –усиление секреции натрия и воды в просвет кишечника, активаторами являются: бактериальные токсины, энтеровирусы, слабительные, БАВ (кишечные инфекции, болезнь Крона, синдром короткой кишки, постхолецистэктомический синдром);
· гиперосмолярная (осмотическая) диарея – вследствие повышения осмотического давления химуса (спру, болезнь Уиппла, амилоидоз, лимфома);
· моторная или дискинетическая – нарушение транзита кишечного содержимого (синдром раздраженной кишки, неврогенная диарея, прием слабительных и антацидов, эндокринные заболевания);
· гиперэкссудативная диарея – «сброс» воды и электролитов в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку, экссудация белка в просвет кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез кишечника, острые кишечные инфекции, злокачественные опухоли, ишемические заболевания кишечника).
Различаютострую диарею – продолжительность 2 - 3 недели, в анамнезе нет указаний на подобное состояние; хроническую диарею – продолжительность более 3-х недель, исключение – инфекционные болезни.
Запор (obstipatio) – длительная, более 48 часов, задержка кала в кишечнике (толстой и прямой кишке) в результате нарушения двигательной функции кишечника.
Причины запоров:
I. Кишечные:
– органическая закупорка просвета ободочной кишки – опухоль, рубцы, спайки, аномалии развития кишечника, дивертикулез, ишемический колит, сифилис, туберкулез, раздражающие клизмы, лучевые поражения;
– нарушение функции мышечного слоя стенки толстой кишки – синдром раздраженной кишки, дивертикулез, системные заболевания соединительной ткани;
– заболевания прямой кишки и анального канала – ректоцеле, стеноз и трещина анального канала;
– функциональный запор – недостаточное поступление в организм растительной клетчатки и жидкости, гиподинамия.
II. Внекишечные:
– психогенный запор;
– заболевания периферической нервной системы;
– заболевания центральной нервной системы;
– метаболические и эндокринные причины – гипокалиемия, гипотиреоз, сахарный диабет, уремия, феохромоцитома, беременность;
– лекарственные препараты – опиаты, спазмолитики, антидепрессанты, гипотензивные, антигистаминные, антациды, препараты железа, слабительные (при постоянном приеме).
Кожный зуд –накопление в крови желчных кислот и раздражение нервных окончаний в коже (желтуха, холестаз).
Желтуха (icterus) –обусловлена накоплением желчных пигментов в крови и тканях (желчнокаменная болезнь, гепатиты, циррозы, доброкачественные гипербилирубинемии).
2. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ
2.1 Синдром дисфагии
Пищеводная дисфагия:
1) боли в грудной клетке;
2) изжога;
3) регургитация (срыгивание, пищеводная рвота);
4) затруднение прохождения твердой пищи при истинной дисфагии: возникает необходимость запивать пищу большим количеством жидкости;
5) затруднение прохождения жидкой пищи при хорошей проходимости твердой – парадоксальная дисфагия.
Причины: органические заболевания пищевода, приводящие к нарушению моторики; нарушение иннервации пищевода.
Орофарингеальная дисфагия:
1) назофарингеальная регургитация;
2) кашель или удушье во время глотания (аспирация);
3) невозможность проглотить пищу;
4) ощущение пищевого комка в горле;
5) изменение звучания голоса (гнусавость);
6) птоз;
7) фотофобия и нарушение зрения;
8) слабость, нарастающая к концу дня.
Причины:
1) системные заболевания, приводящие к дисфункции гладких мышц;
2) поражение полифункционального органа (участвует в речи, глотании и дыхании):
– неврологические (ОНМК, болезнь Паркинсона, опухоли ЦНС, полиомиелит, паралич);
– мышечные (мышечная дистрофия, миозит);
– поражения пищевода, глотки (опухоли, стриктуры, фарингит, болезнь Крона);
– метаболические (гипотиреоз, гипертиреоз);
– аутоиммунные/воспалительные (системная красная волчанка, дерматомиозит, саркоидоз, амилоидоз);
– инфекционные (ВИЧ, сифилис, ботулизм, бешенство, дифтерия, менингит, вирусы);
– ятрогенные (химиотерапия, лучевая терапия, хирургические вмешательства, прием психотропных препаратов, болезни зубов и зубные протезы).
2.2. Болевой абдоминальный синдром
Характерный для поражения пищевода:боли по ходу пищевода и в подложечной области. Иррадиируют:
– в межлопаточную область (эзофагит, ожог пищевода);
– вверх по пищеводу, в шею, челюсти (ахалазия кардии);
– в левую половину грудной клетки (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс).
Характерный для поражения желудка:
– боли в подложечной области возникают после приема пищи, проходят после рвоты, приема препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, спазмолитиков, могут носить сезонный характер;
– болезненность при пальпации большой кривизны и тела желудка.
Характерный для поражения двенадцатиперстной кишки:
– ночные, голодные боли, проходят после приема пищи, препаратов, снижающих секрецию желудочного сока, могут носить сезонный характер;
– болезненность при пальпации в пилородуоденальной области.
Характерный для поражения кишечника:
– нет строгой связи с приемом пищи;
– тесная связь болей с актом дефекации;
– облегчение болей после дефекации или отхождения газов.
По локализации (на основании жалоб и данных пальпации):
– в правой подвздошной области (аппендицит, туберкулез, рак, воспаление слепой кишки - тифлит);
– в левой подвздошной области (непроходимость кишечника, воспаление сигмовидной кишки - сигмоидит, рак);
– в околопупочной области (энтерит, воспаление и рак ободочной кишки);
– в промежности (проктит, рак прямой кишки).
Характерный для поражения печени и желчных путей (билиарный тип боли):
– боли в области правого подреберья, иррадиируют в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, начинаются через 30 минут после еды, уменьшаются при приеме спазмолитиков;
– болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные пузырные симптомы; болезненность при пальпации печени.
Характерный для поражения поджелудочной железы:
– боли в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в спину (опоясывающие), возникают через 3-4 часа после приема пищи, купируются приемом спазмолитиков;
– болезненность при пальпации поджелудочной железы, зоны Шоффара и Губергрица- Скульского, точках Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона.
2.3. Диспепсический синдром
Органическая диспепсия (при рефлюкс-эзофагите, ЯБ, гастритах, хроническом панкреатите, ЖКБ, раке желудка).
Таблица 21.2
Диспепсические синдромы
| Желудочная диспепсия | Кишечная диспепсия |
| нарушение аппетита слюнотечение срыгивание отрыжка изжога тошнота рвота горький, кислый вкус во рту | метеоризм урчание в животе запоры поносы |