Осмотр области сердца и крупных сосудов

1. При осмотре области сердца можно выявить «сердечный горб» - выпячивание грудной клетки в области сердца в результате порока сердца возникшего в детстве.

2. Видимый верхушечный толчок – ритмичная пульсация в 5 межреб. на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, обусловленная ударами верхушки сердца в переднюю грудную стенку.

3. Извитые и резко выступающие височные артерии – у больных с ГБ.

4. Пульсация сонных артерий «пляска каротид» - порок клапана аорты.

5. Набухание шейных вен – правожелудочковая СН.

Пальпация верхушечного толчка (ВТ)

Цель: определить верхушечный толчок и оценить его свойства (локализацию, распространенность, силу).

В норме верхушечный толчок виден на глаз, локализуется в 5 мр на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной не более 2 см, умеренной силы.

В патологии: смещение верх толчка вниз и влево – гипертрофия левого желудочка; «разлитой» ВТ, т.е. занимает большую, чем в норме площадь – гипертрофия лев желудочка; смещение ВТ вниз и вправо м.б.при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких)

При пороках сердца (аортальный и митральный стеноз) при пальпации можно выявить симптом «кошачьего мурлыканья»- это дрожание грудной клетки, которое появляется в связи с движением крови через суженное отверстие.

Исследование пульса

Пульс – это периодически возникающее расширение сосудов одновременно с систолой желудочков. Методику повторить по СД.

Свойство пульса: ритм, частота, напряжение, наполнение.

В норме пульс ритмичный, частота 60-80, не напряжен, хорошего наполнения.

Перкуссия сердца

Цель определить границы относительной сердечной тупости.

При перкуссии участка сердца прикрытого легкими образуется притупленный перкуторный звук. Эта зона называется зоной относительной сердечной тупости. При перкуссии участков сердца не прикрытых легкими определяют тупой звук. Эту зону называют зоной абсолютной сердечной тупости.

При перкуссии определяют правую, верхнюю и левую границы сердца.

Методика

Определение правой границы

1. Определить нижнюю границу правого легкого. Это позволяет определить высоту стояния купола диафрагмы. Перкутировать по правой среднеключичной линии вниз до притупления. В норме на 6 ребре. ПП параллельно ребрам.
2. Затем от этого уровня ПП поднять на одно ребро вверх, повернуть его перпендикулярно ребрам и перкутировать к грудине до притупления. В норме правая граница на 0,5-1 см вправо от правого края грудины.

Определение верхней границы сердца

Перкутировать по левой окологрудинной линии вниз до притупления. В норме на 3 ребре.

Определение левой границы сердца

1. Определить позицию верхушечного толчка
2. Затем начиная от левой переднеподмышечной линии перкутировать по направлению к верхушечному толчку. В норме на 1-1,5 кнутри от левой среднеключичной линии.

В патологии границы сердца м.б. расширены, что является признаком гипертрофии сердца (АГ, ИБС, пороки сердца)

Аускультация сердца

Цель оценить звуковые явления, возникающие при работе сердца, определить их свойства и причины появления.

Правила

1. Соблюдать общие правила аускультации
2. Выслушивание производится в положении больного стоя (или сидя) и лежа.
3. Исследующий располагается спереди справа от больного.
4. Иногда аускультацию проводят да и после физ нагрузки.
5. Проводят в определенной последовательности.

Последовательность аускультации

Точка	Место расположения	Выслушиваемый клапан
	Область верхушечного толчка	Митральный
	Второе межреберье у правого края грудины (здесь аорта ближе всего подходит к передней грудной клетке)	Клапан аорты
	Второе межреберье у левого края грудины	Клапан легочной артерии
	У правого края грудины в месте прикрепления к ней мечевидного отростка	Трехстворчатый клапан
5 т Боткина-Эрба	На 3 ребре	Аортальный клапан (дополнительная точка)

При аускультации сердца выслушиваются сердечные тоны – отрывистые, короткие звуки в идее звука «т» В норме выслушивается 2 тона, периодически следующих друг за другом.

Характеристика тонов

1 тон (систолический) возникает в начале систолы, образован из следующих компонентов:

- захлопывание двух и трехстворчатых клапанов

- напряжение мускулатуры желудочков

- колебание крови в замкнутых полостях желудочков

1 тон лучше выслушивается на верхушке сердца.

2 тон (диастолический)возникает в начале диастолы. Образован из следующих компонентов:

- захлопывание полулунных клапанов

- колебания начальных отделов аорты и лег. артерии

2 тон лучше выслушивается на аорте и лег артерии.

В норме тоны сердца громкие, ритмичные.

Отличия 1 тона от 2

1. 1 тон более продолжительный и низкий, 2 более короткий и высокий.
2. 1 тон отделен от 2 короткой паузой, а 2 от 1 большой паузой.
3. 1 тон совпадает с верхушечным толчком, 2 тон не совпадает.

ТТ-ТТ-ТТ-ТТ…..