Готовность к проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и осуществлению диспансерного наблюдения за здоровыми и хроническими больными (ПК-2)

Задача № 5

Мужчину 26 лет стали беспокоить приступы удушья до 3 раз в сутки, сопровождающиеся «свистами» в груди, кашель с вязкой стекловидной мокротой.

Из анамнеза: с 12 лет стали беспокоить приступы затрудненного дыхания. Приступы удушья круглогодичны, появляются при контакте с домашними животными (кошка, собака), при уборке квартиры, в летние месяцы (июль, август). При объективном обследовании: в легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. В анализе крови – эозинофилия до 8%. При спирометрии отмечается снижение ОФВ₁ до 62% от должных величин, при проведении пробы с сальбутамолом ОФВ₁ повысился на 25%. В анализе мокроты – эозинофилия до 20 в п. зр.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен у данного больного?

2. Какой вариант БА можно предположить у данного больного?

3. Определите степень тяжести БА у больного:

4. С чем связано обострение БА у данного больного?

5. Каков генез сухих свистящих хрипов у данного больного?

6. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения аллергической природы заболевания?

7. Что можно рекомендовать больному для купирования приступов удушья?

8. Препараты какой группы противопоказаны данному больному?

9. О чем свидетельствует прирост ОФВ₁ на 25% в пробе с сальбутамолом?

10. Какие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (по беклометазону) показаны для данного пациента, учитывая степень тяжести?

11. Можно ли использовать специфическую иммунотерапию для лечения данной формы БА?

12. Какое осложнение может возникнуть при передозировке b₂-агонистов?

Задача № 6

Больная В., 44 лет, обратилась в клинику с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышку при физической нагрузке, склонность к употреблению в пищу мела.

В анамнезе: фибромиома матки с гиперполименореей, геморрой десятилетней давности (дважды оперативные вмешательства по поводу геморроидальных кровотечений), хронический пиелонефрит.

Объективно: кожа и видимые слизистые бледные. Симптом «синих склер». Ногти деформированы, ломкие. Язык чистый, влажный, кариозные зубы. Имеются заеды в углах рта. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 84 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный слева.

Анализ крови: Нb 62 г/л, эр. 3,0х10¹²/л, ЦП 0,6, ретикулоциты 1,3⁰/₀₀, тромбоциты 180х10⁹/л, лейк. 4,2х10⁹/л, п/я-6%, с/я-51%, лимф. 40%, мон.-3% , СОЭ-15 мм/ч. Мазок –анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови – 5,0 мкмоль/л, ОЖСС – 86,4 мкмоль/л, насыщение трансферрина –9,0%.

Миелограмма: костный мозг нормоклеточный. Эритроидный росток составляет – 30%, гранулоцитарный – 60%, лимфоцитов – 8%, пролимфоцитов – 2%, мегакариоциты 1-2 в поле зрения с хорошей отшнуровкой тромбоцитов.

Задание

1. Поставьте диагноз данной больной?

2. Назовите вероятные причины развития заболевания у данной больной.

3. Какие клинические синдромы выявляются у больной?

4. Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке сердца у больной?

5. План обследования.

6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

7. Какие продукты желательно включать в диету данной категории больных?

8. Какой путь введения препаратов железа предпочтительнее: пероральный или парентеральный и почему?

9. Показания для парентерального введения препаратов железа.

10. Какова суточная доза препаратов железа для данной больной и длительность ферротерапии?

Эталоны правильных ответов

Задача 5

1. Бронхиальная астма
2. Экзогенная аллергическая
3. Средней степени тяжести
4. С воздействием аллергенов
5. Бронхоспазм, обструкция бронхов вязким секретом, отек стенки бронхов
6. Кожные тесты, определение общего и специфических IgE
7. Ингаляции бронхолитика (сальбутамол, беротек)
8. ß-адреноблокаторы

9. Об обратимом характере обструкции

10. 600-800 мкг в сутки

11. Можно, после выявления причино-значимого аллергена

12.Астматический статус

Задача 6

1. Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза (постгеморрагическая и инфекционно-токсическая).

2.Хронические кровопотери на фоне гиперполименореи и геморроидальных кровотечений; кариес и хронический пиелонефрит, которые вызывают перераспределение железа и его накопление в очагах инфекции.

2. Анемический и сидеропенический синдромы.

3. Систолический шум носит функциональный характер. Он обусловлен разжижением крови, что происходит при анемии, компенсаторным повышением ЧСС, скорости кровотока и возникновением турбулентного движения крови.

4. Кровь на стерильность, общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко, кал на скрытую кровь трехкратно, гинекологическое исследование, УЗИ почек и внутренних органов, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, включая ФГДС, ректороманоскопию и колоноскопию, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

5. Железодефицитную анемию необходимо дифференцировать с другими гипохромными анемиями: железоперераспре-делительной, железонасыщенной, а также с гетерозиготной талассемией.

6. Продукты животного происхождения, т. к. из них железо усваивается наиболее эффективно (телятина - 22%, рыба -11%). Из растительных продуктов усваивается только 3-5% содержащегося в них железа.

7. Пероральный путь введения предпочтительнее, т.к. при парентеральном введении могут возникать побочные эффекты.

8. Острая язва желудка или 12-перстной кишки, гастрэктомия, обширная резекция тонкой кишки, непереносимость препаратов железа внутрь и быстрое насыщение организма железом перед проведением экстренной операции.

9. Суточная доза 2-х валентного железа составляет 100-300 мг. Препараты железа принимают до нормализации показателей гемоглобина и эритроцитов и затем еще 3 месяца для восполнения содержания железа в депо.

Готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем(ПК-5)

Задача № 7

Мужчина, 45 лет. Жалобы на давящие боли за грудиной, отдающие в левую половину шеи, левое плечо. Боль очень сильная, длится уже около часа, принял 4 таблетки нитроглицерина - без эффекта. Связывает возникновение приступа боли с конфликтной ситуацией на работе. Работа требует большого нервного напряжения.

При осмотре: Пациент бледен. Пульс 110 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, шумов нет. АД 100/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыханий - 20 в 1 мин.

Задание.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Основные звенья патогенеза инфаркта миокарда.

3. Клиническая классификация инфаркта миокарда

4.Перечислите основные факторы, способствующие надрыву атеросклеротической бляшки.

5. ЭКГ- признак трансмурального ИМ – это?

6. При каком виде нарушения проводимости нельзя достоверно оценить степень ишемии миокарда?

7. В течение какого времени от начала ИМ должны назначаться тромболитические препараты?

8. Назовите ранние осложнения ИМ.

9. Что такое синдром Дресслера?

10. Признаком какого осложнения ИМ является стабильная длительная элевация интервала ST?

11. Какие препараты должны назначаться обязательно после ИМ?

Задача № 8

Мужчина 57 лет обратился к врачу с жалобами на быструю утомляемость, слабость, тошноту, увеличение живота и опоясывающие боли в эпигастральной области, неустойчивый стул, онемение, парестезии в пальцах стоп. В течение 5 лет отмечает повышение АД до 170/100 мм рт.ст., в связи с чем периодически принимал гипотензивные средства. Артериальная гипертензия протекала лабильно: временами давление самостоятельно снижалось до нормы. 2 года назад состояние заметно ухудшилось: появилась слабость, быстрая утомляемость, парестезии в ногах; временами беспокоили опоясывающие боли в животе, сопровождавшиеся жидким стулом, особенно после жирной и острой пищи; неоднократно беспричинно возникали носовые кровотечения; месяц назад отметил увеличение живота.

Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 97 кг, рост 175 см. Гиперемия кожи лица, инъекция склер. Отмечается увеличение околоушных слюнных желез, «сосудистые звездочки» на спине, груди; контрактура Дюпюитрена на правой ладони в области сухожилия 4-го пальца. Тоны сердца ясные, акцент второго тона над аортой. Частота сердечных сокращений 82 в мин., АД – 165/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Пальпируется плотный ровный край печени, выступающий на 8 см из-под края реберной дуги. Селезенка 13 х 9 см.

В крови: Нb – 126 г/л, лейк. – 4,2 х 10³/л, СОЭ – 28 мм/ч. Анализ мочи без патологии. Активность аспартатаминотрансферазы - 0,65 мкмоль/(ч·мл), аланинаминотрасферазы – 0,72 мкмоль/(ч·мл); общий билирубин – 36,2 мкмоль/л; общий белок – 48 г/л; холестерин – 2,6 ммоль/л; протромбиновый индекс – 65%. HbsAg – не обнаружен.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда левого желудочка. При рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено.

Вопросы:

3. Наиболее вероятный диагноз:

4. Какова вторая, помимо алкоголя, наиболее частая причина поражения печени?

11. Какие внешние клинические признаки часто обнаруживаются при алкогольном поражения печени?

12. Какие лабораторные тесты подтверждают алкогольную этиология поражения печени?

13. Каков ожидаемый вариант морфологических изменений печени в данном случае?

14. Какие морфологические изменения в печени дают возможность подтвердить алкогольную этиологию заболевания?

15. Какой лабораторный показатель в наибольшей степени отражает активность патологического процесса в печени?

16. Маркерами холестаза являются такие лабораторные показатели, как:

17. Базисная терапия при паренхиматозных заболеваниях печени не включает:

18. Какой из ферментных препаратов не следует назначать больным с заболеваниями печени?

19. Для уменьшения клинических проявлений синдрома холестаза в комплексной терапии применяют:

20. Какую тактику лечения следует выбрать в отношении данного больного?

Эталоны ответов

Задача 7

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Появление тромба над надорванной атеросклеротической бляшкой, перекрывающего просвет коронарного сосуда.

3. С зубцом Q и без зубца Q.

4. а) увеличение напряжения стенки артерии по всей окружности или локальное;

б) нарушение реологических свойств крови;

в) плотность липидов в бляшке.

5. Исчезновение зубца R, появление монофазной кривой ST, появление патологического зубца Q.

6. При блокаде левой ножки пучка Гиса.

7. Наиболее эффективно – в первые 6 часов от начала ИМ.

8. Жизнеугрожающие аритмии, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок.

9. Это так называемый постинфарктный синдром, развивающийся через 1-12 недель после острого ИМ, связанный с аутоиммунными процессами и характеризующийся появлением выпота в полости перикарда, плевральных и суставных полостях.

10. Аневризмы стенок левого желудочка.

11. Ингибиторов АПФ, бетаадреноблокаторов и дезагрегантов.

Задача 8

1. Алкогольный цирроз печени
2. Вирусы гепатита В,С.
3. Инъекция склер, контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез.
4. Увеличение активности: гаммаглютамилтранспептидазы, уровня IgA; гиперурикемия.
5. Мелкоузловой (микронодулярный)
6. Жировая дистофия гепатоцитов, тельца Меллори.
7. Повышение уровня аминотрансфераз, гипергаммаглобулинемия.
8. повышение уровня: щелочной фосфатазы, связанного билирубина, холестерина, 5^’ – нуклеотидазы.
9. антибактериальные препараты, подавляющие паталогическую микрофлору кишечника (канамицин, интестопан, энтеросептол); ферментные препараты (панзино, мезим-форте); биопрепараты (колебактерин, бифдумбактерин и др.)
10. Препараты, содержащие желчые кислоты (фестал)
11. Абсорбенты желчных кислот (холестирамин), урсодеоксихолевая кислота (урсофальк)
12. Базисная терапия, дезинтексикационные средства в сочетании с гепатопротекторами.

IV. Практические навыки и уменияосуществляются у постели больного.