Дискоординированная родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1—3 % от общего числа родов). Под дискоордина-цией родовой деятельности понимают отсутствие координирован-

ных сокращений между различными отделами матки: правой и ле­вой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами. Нару­шение координации схваток, возможно, связано с изменением локализации так называемого водителя ритма, который начинает функционировать в области дна, тела и даже нижнего сегмента. Считается, что сокращения в области дна более сильные, чем в об­ласти тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миомет-рия и скоплением сократительного белка актомиозина. «Водитель ритма» — понятие физиологическое, а не анатомическое, так как его гистологического подтверждения до сих пор не выявлено. Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:

• распространение волны сокращения матки с нижнего сегмен­та вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);

• отсутствие расслабления шейки в момент сокращения муску­латуры тела матки (дистоция шейки матки);

• спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

В настоящее время 2 первых варианта часто и вполне обосно­ванно объединяют в одно понятие — спастическое контракционное кольцо. При данной патологии «водитель ритма» смещен на грани­цу нижнего сегмента и тела матки, поэтому волна сокращения начи­нается не с верхних отделов матки, а с нижнего сегмента. Вследст­вие этого возникает спазм циркулярных мышц нижнего сегмента. Спазматическое сокращение нижнего сегмента может формировать­ся на разных уровнях: от его границы с телом матки до внутреннего зева включительно.

Тетания матки относится к самой тяжелой форме гипертониче­ской дисфункции матки, при которой возникают несколько центров возбуждения. Разные участки матки имеют свою силу, частоту и продолжительность сокращений. Не формируется единой волны со­кращения. Отсутствует суммарный эффект схватки — расслабление и раскрытие маточного зева.

Причины возникновения дискоординированной родовой дея­тельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследст­вие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообра­зований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.

Клиническая картина.Дискоординированная родовая дея­тельность сопровождается беспокойным поведением роженицы, ко-

торая жалуется на резкие болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в нижних отделах живота, как при неосложненном течении родов. При тета­нии матки боли становятся тупыми и постоянными. При дискоор-динации схваток роженица ведет себя беспокойно, мечется, кричит, при переходе к тетании матки часто становится безучастной. Диско-ординация сократительной деятельности может сопровождаться рвотой, потливостью, гипертермией, тахикардией, повышением АД. Нарушается самостоятельное мочеиспускание.

Типичной особенностью клинического течения родов, ослож­ненных дискоординацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Значительно чаще, чем при физиологическом течении родов, наблюдаются неправильные вставления головки: разгибатель-ные, высокое прямое стояние стреловидного шва, заднетеменное асинклитическое вставление. Эти факты свидетельствуют о том, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизма родов.

Дискоординация родовой деятельности резко нарушает маточ-но-плацентарное кровообращение, в результате чего быстро разви­вается тяжелая гипоксия. Отрицательное механическое действие на состояние плода могут оказывать циркуляторные спазматические сокращения в области нижнего сегмента матки, приводящие к кро­воизлияниям.

Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождают­ся не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия ме­жду внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамнио-тического давления грозит тяжелейшим осложнением — эмболией околоплодными водами.

Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент. При остальных вариантах дискоординации схваток раскрытие шейки матки невозможно без адекватного лече­ния. Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приво­дит к осложненному течению последового и послеродового перио­дов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой, кроме гипотонического состояния миометрия, могут иг­рать роль и нарушения в системе гемостаза.

Диагностика.Диагноз дискоординированной родовой деятель­ности устанавливается на основании оценки характера родовой дея­тельности и ее эффективности. Для распознавания формы аномалии сократительной активности матки используются:

• жалобы роженицы;

• оценка общего состояния женщины;

• данные наружного и внутреннего акушерского обследования;

• результаты аппаратных методов обследования. Клиническая картина сопровождается ярко выраженным набором

жалоб: резкие боли (чаще — в крестце, реже — внизу живота), появ­ляющиеся во время схватки; тошнота, рвота, чувство страха. При тета­нии матки характер жалоб может измениться: боль становится посто­янной, но преимущественно тупой; вместо страха появляется апатия.

Общее состояние женщины во многом зависит от выраженности болевого симптома, а также от вегетативных нарушений (обильное потоотделение, гипертермия, тахикардия, АГ и др.), которые слабо выражены при дистоции шейки матки и усиливаются при тетании матки.

Внимательное акушерское обследование дает довольно точное представление о характере нарушений родовой деятельности. При дистоции шейки наружными приемами можно обнаружить повы­шенный тонус матки, несколько затрудняющий определение мелких частей плода, его позицию и вид. При сегментарном сокращении циркулярных мышц нижнего сегмента удается пальпировать «спа­стическое кольцо». И в том, и в другом случае головка остается под­вижной над входом в таз. В случае тетании плод плотно охвачен маткой. В напряженном состоянии находится не только тело, но и нижний сегмент матки, поэтому, как правило, не удается опреде­лить положение, позицию, предлежащую часть плода. Схватки не­равномерные по силе, частоте, продолжительности; при тетании на фоне гипертонуса матки сокращения кажутся слабыми.

Влагалищное исследование свидетельствует об отсутствии дина­мики родового акта: шейка толстая, часто отечная, в области внут­реннего зева или прилегающего к нему нижнего сегмента пальпиру­ется спастическое кольцо — «жом». Плоский плодный пузырь не­редко плотно связан с тканями нижнего сегмента. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз, часто име­ет тенденцию к формированию неправильных вставлений. При те­тании матки влагалищное исследование может выявить напряжение мышц тазового дна и спастическое сужение влагалища.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждается с помощью кардиотокографии, наружной

многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппарат­ные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжи­тельности и силе сокращения на фоне повышенного базального то­нуса миометрия. Временами несколько маточных циклов соединя­ются в судорожные сокращения. При тетании матки на фоне гипертонуса схватки могут быть редкими, с низкой амплитудой со­кращения. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки. Точные данные о состоянии базального тонуса матки полу­чают с помощью внутренней токографии, они значительно превы­шают нормальные цифры, равные 8—12 мм рт. ст.

Кардиотокография, проводимая до родоразрешения в динамике, помогает не только наблюдению за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

Лечение.Роды, осложненные дискоординацией сократительной деятельности миометрия, могут проводиться через естественные ро­довые пути или завершаться операцией кесарева сечения.

Показаниями к оперативному родоразрешению служат:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (длитель­ное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный ис­ход предыдущих родов и др.);

• сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндок­ринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (ги­поксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправиль­ные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.) патология;

• первородящие старше 30 лет;

• отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Консервативное ведение родов требует от врача чрезвычайной

настороженности и тщательного наблюдения за динамикой схваток и состоянием плода. Дискоординированные сокращения миометрия на фоне гипертонуса матки часто и довольно быстро способствуют развитию острой гипоксии плода, поэтому нужно быть всегда гото­вым к изменению тактики проводимого лечения с консервативной на хирургическую. Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начина­ется с назначения спазмолитиков и токолитиков. Спазмолитики (2 мл но-шпы, 4 мл папаверина, 4 мл ганглерона или 5 мл баралги-на) вводятся внутривенно. Токолитики (в-адреномиметики) ис­пользуются в дозировках, достаточных для полного устранения су-дорожных сокращений. Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 300 мл изотонического

раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Инфузию начинают со скорости 10 кап./мин и увеличивают ее на 10 кап. каждые 10 мин до 40 кап./мин. При наличии противопоказаний к в-адреномиметикам с целью регуляции родовой деятельности применяют антагонисты кальция (изоптин, верапамил). Один из антагонистов кальция раз-водят в 300 мл физиологического раствора непосредственно перед введением и начинают внутривенную инфузию с начальной скоро­стью 0,8 мкг/мин (10 кап./мин). Длительность введения не должна превышать 1 ч. Для усиления токолитического эффекта применяют сочетанную инфузию в-адреномиметиков и антагонистов кальция, поскольку они потенцируют действие друг друга.

При раскрытии маточного зева более 3—4 см можно ввести 1—2 мл 2 % раствора промедола. Для снятия психической напря­женности полезно использовать транквилизаторы (например, 2 мл 0,5 % седуксена) с антигистаминными препаратами (1—2 мл 2,5 % пипольфена).

Если терапия окажется недостаточно эффективной, в комплекс лечебных мероприятий добавляют эпидуральную анестезию, кото­рая проводится путем пункции и катетеризации эпидурального про­странства на уровне II—III или III—IV поясничных позвонков. В ка­честве анестетика чаще всего используют тримекаин, лидокаин или бупивакаин. После ликвидации судорожных сокращений матки нормальная родовая деятельность может восстановиться самостоя­тельно. Если этого не произойдет, то под продолжающейся эпиду-ральной анестезией приступают к осторожной родостимуляции ПГ Е₂ (при раскрытии маточного зева до 4 см) или F_2a (при боль­шем раскрытии — 4—5 см).

В периоде изгнания после рождения головки плода может насту­пить спазм внутреннего зева или нижнего сегмента, затрудняющий выведение плечиков. Для профилактики данного осложнения II пе­риод родов следует проводить под прикрытием спазмолитиков. Профилактика кровотечений в последовом и послеродовом перио­дах обязательна.

Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует опера­тивного родоразрешения, главным образом в интересах плода. Кон­сервативное ведение родов в таких случаях является исключением, обычно связанным с наличием противопоказаний или отказом жен­щины от операции. Лечение тетании матки во многом совпадает с терапией других форм дискоординированной родовой деятель­ности. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены: лечебный акушерский наркоз, токолитики, спазмолитики, эпиду-ральная анестезия, транквилизаторы и антигистаминные препара­ты, средства профилактики гипоксии плода.

В современной акушерской практике для быстрого снятия то­тального спазма матки чаще используют токолиз болюсной формы гинипрала (25 мкг в/в медленно в 20 мл физиологического раство­ра). Режим введения токолитического средства должен быть доста­точным для полного снятия сократительной деятельности и сниже­ния маточного тонуса до 10—12 мм рт. ст. Затем токолиз (10 мкг гинипрала в 400 мл физиологического раствора) продолжается 40—60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения р-адреномиметиков не восстанавливается нормальный ха­рактер родовой деятельности, то начинают осторожное капельное введение простагландинов. Для наибольшей эффективности можно сочетать инфузию (3-адреномиметиков и ПГ Е₂ в латентную фазу или F_2a в активную фазу периода раскрытия. Сочетанное примене­ние этих препаратов приводит к увеличению амплитуды сокраще­ния на фоне сохранения нормального базального тонуса миомет-рия, что способствует ускорению раскрытия маточного зева. Если эпидуральная анестезия по каким-либо причинам невозможна, то­колиз и последующую родостимуляцию проводят на фоне спазмо­литиков, анальгетиков, транквилизаторов с антигистаминными средствами, как при лечении других форм дискоординации сократи­тельной деятельности. По тем же правилам проводят последовый и ранний послеродовой периоды.

Профилактика внутриматочной гипоксии плода обязательна при всех нарушениях сократительной деятельности. Адекватная по­мощь роженице благоприятно отражается на состоянии плода: все средства и методы, применяемые для ликвидации судорожных со­кращений, способствуют улучшению маточно-плацентарного кро­вотока, ликвидации переполнения интервиллезных пространств венозной кровью и увеличению притока артериальной крови. Не следует забывать об использовании общепринятых средств профи­лактики: глюкозы, витаминов В_ъ В₆ и С, кокарбоксилазы, милдро-ната, ингаляций кислорода и др. Однако необходимо помнить, что все эти средства оказываются действенными только после ликвида­ции тотального спазма матки.