Вторичная слабость родовой деятельности

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторич­ная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2—3 % родов, одинаково часто встречается у перво- и повторнородящих женщин. При данной па­тологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит ее ослабление. Обычно это случается в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность не­благоприятного действия их слабее и отрицательное влияние сказы­вается позднее. Длительный безводный промежуток, препятствие продвижению предлежащей части плода, нерациональная тактика ве­дения родов — все это может способствовать истощению энергетиче­ских ресурсов матки и развитию вторичной слабости схваток и потуг.

Вторичная слабость родовой деятельности часто осложняет те­чение родового акта у женщин, имеющих следующие особенности:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (нару­шения менструального цикла, бесплодие, аборты, невынашивание,

осложненное течение родов в прошлом, заболевания половых органов);

• осложненное течение настоящей беременности (гестоз, ане­мия, иммуноконфликтная беременность, плацентарная недостаточ­ность, перенашивание);

• соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой сис­темы, эндокринная патология, ожирение, инфекции и интокси­кации);

• осложненное течение настоящих родов (длительный безвод­ный промежуток, крупный плод, тазовое предлежание плода, много-водие, первичная слабость родовой деятельности).

Клиническая картина.При вторичной слабости родовой дея­тельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается в периоде раскрытия и изгнания, несмотря на то что латентная фаза и, возможно, начало активной фазы могут протекать в обычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное дви­жение предлежащей части плода по родовому каналу резко замед­ляются, а в ряде случаев прекращаются.

Затяжное течение родового акта отражается на общем состоянии роженицы, приводит к утомлению. При длительном безводном про­межутке могут появиться симптомы, свидетельствующие о развитии хорионамнионита — повышение температуры тела, проявления ин­токсикации.

На фоне затяжного течения родового акта могут появиться при­знаки гипоксии плода.

Клинические проявления слабости родовой деятельности в пе­риод изгнания состоят в ослаблении потуг: потуги становятся ко­роткими и непродуктивными. Приостанавливается продвижение предлежащей части плода. При головном предлежании плода дли­тельное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости малого таза может привести к некрозу мягких тканей с последующим формиро­ванием мочевых и каловых свищей.

Гипотоническая дисфункция матки нередко продолжается в по­следовом и раннем послеродовом периодах, способствуя увеличе­нию кровопотери.

Диагностика.Вторичная слабость родовой деятельности диаг­ностируется на основании оценки схваток в конце I и во II периоде родов, динамики раскрытия маточного зева и продвижения предле­жащей части. Динамическое наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объек­тивной информации о характере родовой деятельности и одновре-

менно помогают обнаружить малейшие признаки гипоксии плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.

Известно, что при нормальной родовой деятельности в актив­ную фазу периода раскрытия сила схваток нарастает от 40 до 50 мм рт. ст., продолжительность — от 90 до 120 с (в 2 раза дли­тельнее, чем это кажется при пальпации). Число схваток за 10 мин в среднем равняется 4. Маточная активность в среднем составляет 140-190 ЕМ.

Снижение приведенных цифровых показателей частоты, силы и продолжительности схваток свидетельствует о вторичной слабости сократительной деятельности матки. Подтверждением данного ди­агноза служат данные о динамике раскрытия маточного зева.

Еще в 1938 г. отечественный акушер В. Е. Роговин показал, чтораскрытие маточного зева происходит неравномерно: во вторую по­ловину I периода родов скорость раскрытия увеличивается вдвое, что вполне соответствует современным представлениям. При фи­зиологическом течении активной фазы скорость раскрытия маточ­ного зева у первородящих соответствует 1,5—2 см/ч, у повторноро­дящих 2—2,5 см/ч. Общая продолжительность активной фазы со­ставляет у первородящих от 2,5 до 5 ч, у повторнородящих — от 1,5 до 2,5 ч. Если раскрытие маточного зева происходит медленнее, то это еще одно подтверждение недостаточности родовой деятель­ности. Динамику раскрытия маточного зева определяют, прибегая к обычным акушерским диагностическим методам: по высоте стояния контракционного кольца при наружном обследовании и, в случае необходимости, по данным внутреннего исследования. Однако во избежание гипердиагностики следует помнить, что в конце физио­логически протекающего I периода родов (после 8 см и до 10 см раскрытия) происходит некоторое замедление темпа родов — фаза замедления, которая продолжается 1—2 ч. Скорость раскрытия ма­точного зева в эту фазу понижается до 1—1,2 см/ч.

Третьей составляющей для характеристики родовой деятельно­сти является быстрота продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. К моменту полного раскрытия головка должна быть фиксирована малым или большим сегментом во входе в таз. Местоположение головки определяют с помощью 4-го приема Лео­польда — Левицкого и Пискачека, при необходимости проведя вла­галищное исследование (табл. 6).

Диагностика слабости потуг основывается на 2 показателях: харак­теристике потуг и скорости продвижения плода по родовому каналу.

Средние показатели сократительной деятельности матки во II периоде родов, определяемые гистерографически, следующие: интенсивность — не Менее 70—80 мм рт. ст., продолжитель-

Таблица 6

Положение головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании

Местоположение головки	Данные наружного исследования	Данные влагалищного исследования
Головка под­вижна над вхо­дом в таз	Головка баллотирует, т. е. лег­ко смещается в боковые сторо­ны. Между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лобковых костей можно сво­бодно подвести пальцы обеих рук	Полость малого таза вся сво­бодна (можно ощупать верхний край симфиза, безымянные ли­нии, крестцовую впадину, дос­тичь мыса, если он достижим). Нижний полюс головки дости­гается с трудом
Головка при­жата ко входу в таз	Головка лишена свободных движений, сместить ее вверх можно лишь с трудом. Пальцы рук можно подвести под голов­ку, сместив последнюю	Полость малого таза остается сво­бодной. Незначительная часть головки прошла плоскость вхо­да в малый таз. Пальпируется нижний полюс головки, при на­давливании она отходит вверх
Головка фик­сирована ма­лым сегментом во входе в таз	Наибольшая часть головки на­ходится над плоскостью входа в таз. Пальцы исследующих рук расходятся на головке	Легко достигается головка и об­ласть малого родничка. Крест­цовая впадина свободна, но мыс закрыт головкой. При сужении таза легко достичь мыса согну­тыми пальцами. Безымянные линии частично заняты голов­кой. Закрыт головкой и верхний край лобкового сочленения
Головка фик­сирована боль­шим сегмен­том во входе в таз (головка в широкой части полости мало­го таза)	Над входом в таз пальпируется меньшая часть головки. Паль­цы исследующих рук легко сближаются. Головки можно с трудом достичь по Пискачеку	2/з верхней части крестцовой впадины выполнены головкой. Сзади для исследующих паль­цев доступны последние крест­цовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение и коп­чик. С боков — седалищные ости. Спереди — нижний край лобка и его внутренняя поверх­ность примерно до середины. Нижний полюс головки нахо­дится на интерспинальной плоскости

Таблица 6 (оконгание)

Местоположение головки	Данные наружного исследования	Данные влагалищного исследования
Головка в уз­кой части по­лости малого таза	Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется. Пальпируется шеечно-плече­вая область плода. Головка лег­ко достижима по Пискачеку	Вся крестцовая впадина выпол­нена головкой. Нижний полюс ее находится на уровне верхуш­ки крестца или ниже. Нельзя пропальпировать симфиз (за исключением нижнего края) и седалищные ости
Головка на та­зовом дне (в плоскости выхода из ма­лого таза)	Головка над входом в малый таз не определяется, она легко достижима по Пискачеку	С трудом прощупываются коп­чиковые позвонки, нижний край симфиза. Во время потуг в половой щели видна волосистая часть головки

ность — не менее 90—100 с, частота сокращений — 3—4 за 10 мин. При вторичной слабости родовой деятельности все эти параметры значительно снижены. Продуктивность потуг зависит не только от силы, продолжительности и частоты сокращений матки, но и от эф­фективности сокращений поперечно-полосатой мускулатуры, глав­ным образом, передней брюшной стенки. Поэтому необходимо об­ращать внимание на состояние мышц брюшной стенки, недостаточ­ность которых может быть связана с многократными родами, грыжами различной локализации (белая линия, пупочное кольцо, паховая, пупочная), полиомиелитом, миастенией, ожирением. Не­полноценность мышц брюшной стенки может снижать продуктив­ность потуг даже при достаточной силе, продолжительности и час­тоте сокращений матки.

При нормальной родовой деятельности период изгнания у пер­вородящих в среднем занимает от 30 мин до 1 ч, у повторнородя­щих — от 15 мин до 30 мин; максимальная продолжительность у первородящих — 2 ч, у повторнородящих — 1 ч. Поступательное движение предлежащей головки заметно ускоряется. Если этого не происходит, то нужно точнее оценить параметры сократительной деятельности матки. В подобной ситуации очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятель­ности и диспропорцией между размерами таза матери и головки плода.

Лечение.Для определения лечебных мероприятий при вторич­ной слабости родовой деятельности необходимо учитывать следую­щие обстоятельства:

• степень раскрытия маточного зева;

• положение головки плода в малом тазу;

• состояние плода.

Во всех случаях терапию вторичной слабости сократительной активности матки начинают с энергетического обеспечения орга­низма роженицы и профилактики гипоксии плода. Для этого в раз­личных сочетаниях используют глюкозу, витамины В₁ В₆ и С, уни-тиол, препараты кальция; назначают ингаляцию кислорода. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают. При наличии длительного безводного промежутка проводят профилактику восходящей инфек­ции (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины).

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При 5—6 см раскрытия до окончания родов требу­ется не менее 3—4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ F_2a (динопрост, энзапрост, простин F_2a). Этот препарат обеспечивает достаточное усиление схваток именно в активную фазу I периода родов и не оказывает серьезного отрицательного действия на плод даже при длительной инфузии. Скорость введения препарата обычная: начальная — 2,5 мкг/мин, но не выше 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удается добиться необходимого стимули­рующего эффекта, то инфузию ПГ F_2a можно комбинировать с окси-тоцином. С этой целью половинную дозу ПГ F_2a (2,5 мг) и половин­ную дозу окситоцина (2,5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Стандартная начальная скорость введения (8—10 кап./мин) может быть посте­пенно увеличена для достижения нужного эффекта, но максималь­ная скорость не должна превышать 40 кап./мин. Сочетанное ис­пользование препаратов приводит к существенному повышению контрактильной активности миометрия, подражая естественному механизму родовой деятельности и не нарушая маточно-плацентар-ный кровоток, как это происходит при изолированном применении окситоцина. Поэтому родовой стресс, который испытывает плод при искусственном усилении родовой деятельности, выражен меньше.

При раскрытии маточного зева более чем на 6 см с самого нача­ла лечения можно использовать комбинированное введение про-стагландина и окситоцина.

Изолированное использование окситоцина в настоящее время применяется редко. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельное введение окситоцина возможно в те­чение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при

раскрытии маточного зева на 7—8 см. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5 % глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенная инфузия осуществляется с начальной скоростью 8—10 кап./мин, постепенно доводится до 35—40 кап./мин. Оксито-цин можно применять только при вскрытом плодном пузыре.

Роды, осложненные вторичной слабостью родовой деятельно­сти, представляют серьезную опасность для плода и угрозу для здо­ровья женщины. Для того чтобы своевременно корректировать так­тику ведения родов, должен вестись постоянный мониторный кон­троль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. На изменение тактики врача оказывают влия­ние 2 основных фактора: 1) отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимуляции; 2) гипоксия плода. В зависи­мости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быст­рого и бережного родоразрешения: кесарево сечение, полостные или выходные акушерские щипцы, рассечение промежности.

Кроме вышеописанных, существуют иные варианты тактики ве­дения родов, осложненных вторичной слабостью сократительной деятельности матки. Возможны ситуации, когда данный вид анома­лий родовых сил (АРС) диагностируется у женщин с сопутствующей акушерской или соматической патологией. Такое сочетание неблаго­приятных условий заставляет принять решение в пользу оперативно­го родоразрешения без попыток регуляции родовой деятельности.

Не столь часто, как при первичной слабости схваток, возможны ситуации, когда перед введением утеротонических средств рожени­ца нуждается в отдыхе. Такой тактики можно придерживаться в случае крайнего утомления женщины и отсутствия надежды на ско­рое окончание родов из-за малого раскрытия маточного зева.

Нарушение сократительной активности миометрия может рас­пространиться на последовый и ранний послеродовой период, по­этому для профилактики гипотонического кровотечения внутривен­ное введение контрактильных средств должно быть продолжено в III периоде родов и в течение 1 ч раннего послеродового периода.

2.5. ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к ги­пердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта аномалия встречается относительно редко (около 1 % случаев). Для нее характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и (или) потуги на фоне повышенного тонуса матки. Если чрезмерно сильная

родовая деятельность наблюдается на всем протяжении родового акта, то роды протекают быстро или стремительно. Стремительны­ми являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих — менее 2 ч. Продолжительность быст­рых родов составляет от 4 до 6 ч у первородящих и от 2 до 4 ч у по­вторнородящих. Однако этот вариант гипертонической дисфункции матки может осложнять отдельные этапы родов. В таких случаях резко укорачиваются латентная или активная фазы периода рас­крытия либо период изгнания. Общая продолжительность родов может соответствовать нормальным показателям. По существу стре­мительный характер родов касается именно стремительного прохо­ждения плода через все плоскости костного таза и Бульварного кольца.

Этиология и патогенез.Причины развития чрезмерно силь­ной родовой деятельности изучены недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у ко­торых роды осложняются некоторыми видами акушерской или со­матической патологии (тяжелые формы гестоза, заболевания сер­дечно-сосудистой системы, печени, почек и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность провоцируется неадекватным назначением родости-мулирующих средств.

Родам с чрезмерно сильной сократительной деятельностью мат­ки присуще сильное возбуждение симпатико-адреналовой и холе-нергической нервной системы с нарушением их пропорциональных соотношений. Для таких родов характерны расстройства взаимосвя­зи и взаимоотношений продуцируемых организмом роженицы кон-трактильных веществ с превалированием влияния ПГ F_2a, окситоци-на, серотонина. Эти изменения можно рассматривать как некоторые патогенетические звенья формирования частых, интенсивных, дли­тельных сокращений матки на фоне ее высокого тонуса. Такой характер сократительной деятельности приводит к быстрому рас­крытию шейки, часто за счет ее разрывов, и столь же быстрому по­ступательному движению плода по родовому каналу, сопровождаю­щемуся обширными травмами у матери и плода. Травмирование плода происходит вследствие сочетания механических факторов и нарушения кровообращения в системе мать—плацента—плод.

Клиническая картина.Для чрезмерно сильной родовой дея­тельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следу­ют одна за другой с частотой, превышающей 5 схваток за 10 мин, и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним — послед.

Характерным для быстрого и стремительного течения родов яв­ляется возбужденное состояние женщины, выражающееся повы­шенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД. Возможны тошнота, рвота, потливость, повышение температуры тела.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого про­движения по родовым путям у плода могут возникнуть различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.

Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки матки, обширные разрывы слизистой влагалища, большие разрывы промежности.

Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особен­но при короткой пуповине, может привести к преждевременной от­слойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагопри­ятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, развитие гипотонического состояния в ранний послеродовой период, что приводит к значительному возрастанию кровопотери. Кровотечение может приобретать характер массивно­го, так как бурная родовая деятельность нередко сопровождается острым ДВС-синдромом.

Диагностика.Диагностика чрезмерно сильной родовой дея­тельности не представляет трудностей. Она основывается на объек­тивной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Безусловно, следует обращать внимание на поведение и общее состояние роженицы.

Если бурная сократительная деятельность осложняет течение отдельных этапов родового акта, то помогает диагностике монитор-ное наблюдение за характером схваток и тонусом матки.

Нередко констатация данной аномалии оказывается невозмож­ной, так как слишком интенсивная сократительная деятельность матки застигает женщину врасплох и роды могут произойти вне ле­чебного учреждения, без медицинской помощи.

Лечение.Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью в современ­ном акушерстве применяют внутривенное введение в-адреномиме-тиков (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал), которые имеют ряд преимуществ:

• быстрое наступление эффекта (через 5—10 мин);

• возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;

• улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятное действие на плод.

Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хло­рида либо 5 % глюкозы и начинают инфузию с небольшой скоро­стью — 8—10 кап./мин, наблюдая за характером схваток. Каждые Ю мин скорость вливания увеличивают на 8 кап. до тех пор, пока частота схваток установится на уровне 4—5 за 10 мин (Сидоро­ва И. С, 1998). Введение [3-адреномиметиков по мере необходимо­сти может осуществляться до рождения плода. При хорошем эффек­те инфузию токолитиков можно прекратить, переходя на введение спазмолитиков (но-шпа, ганглерон, баралгин).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, использование в-адреномиме-тиков противопоказано. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция: изоптин или верапамил в количестве 2 мл 0,25 % раствора в 200 мл 0,9 % натрия хлорида либо 5 % глюкозы вводятся с начальной скоростью 10 кап./мин. Скорость инфузии постепенно увеличивается до 20—40 кап./мин под контро­лем характера схваток, АД, ЧСС роженицы и плода.

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную актив­ность матки.

При отсутствии р-адреномиметиков или антагонистов кальция (или при наличии противопоказаний) можно использовать ингаля­ционный наркоз фторотаном, являющимся одним из наиболее мощ­ных и управляемых ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано у рожениц с чрезмерно сильной родовой деятельностью.

Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом пе­риодах.