Теории этиологии и патогенеза гестоза.

Исторически одной из первых была выдвинута так называемая инфекционная теория, не подтвердившаяся современными исследо­ваниями. Но и в наше время есть сторонники этой теории, пытаю­щиеся доказать вирусную природу заболевания. Другие авторы при­чину возникновения гестоза связывали с интоксикацией организма беременной веществами, поступающими из плодного яйца, что объ­ясняет возникновение термина «токсикоз». Многие исследователи, исходя из того, что при гестозе нарушается кровоснабжение погек, пытались объяснить возникновение заболевания повышенной вы­работкой ренина, который, соединяясь с у-глобулином крови, обра­зует гипертензин, вызывающий повышение АД. К разновидностям почечной теории относится гемодинамигеская теория. Сторонники ее считают, что во время беременности отток крови от матки через сосуды яичников при высоком расположении плаценты приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям в почках с последую­щей их ишемией и это, в конечном счете, вызывает развитие гесто­за. Некоторые сторонники почечного генеза заболевания отмечают характерные изменения в почках, проявляющиеся отложением фибрина и пролиферацией эпителия в почечных сосудах.

Участие желез внутренней секреции в регуляции водно-солевого обмена и сосудистого тонуса способствовало возникновению эндок­ринных теорий, близко к которым стоит плацентарная, объясняю­щая развитие гестоза нарушением гормональной функции и (или) морфологическими изменениями плаценты. Сторонники аллергиге-ской теории полагают, что в основе заболевания лежит поступление от плода или плаценты в организм матери белковых субстанций, имеющих значение аллергенов. Многими авторами были описаны

выявленные у заболевших беременных изменения со стороны цен­тральной нервной системы (ЦНС), что позволило разработать тео­рию возникновения токсикоза вследствие нарушения правильных взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми образованиями. Несмотря на большое число теорий, выдвинутых разными авторами в разное время для объяснения этиологии гесто-за, его природа до последнего времени остается неясной.

Высказанное Н. Л. Гармашевой и Н. Н. Константиновой (1978) положение о патогенезе гестоза как о несостоявшейся адаптации ор­ганизма женщины к беременности укладывается в современные представления о развитии этого осложнения.

Гестоз предлагается рассматривать как состояние, обусловлен­ное дефицитом простациклина. При неосложненном течении бере­менности повышение содержания в крови ренина, ангиотензина и альдостерона сочетается с относительно низким периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС). Полагают, что этот феномен опосредован простагландинами, так как он исчезает после приема аспирина или индаметацина. Напротив, инфузия простагландина Е2 или простациклина снижает выраженность прессорной реакции в ответ на введение ангиотензина.

Продукция простациклина при физиологическом течении бере­менности существенно выше, чем при отсутствии беременности. Максимальная продукция простациклина плацентой при физиоло­гической беременности колеблется от 0,12 до 0,64 нг/мин на 1 г плаценты.

К концу беременности плацента продуцирует до 5 нг/мин на 1 кг простациклина. Такое количество простациклина оказывается необ­ходимым и достаточным для предотвращения развития тромбозов в интервиллезном пространстве при низком уровне сосудистого со­противления.

При развитии гестоза наблюдается дефицит простациклина, вы­зывающий каскад изменений в виде повышения ПСС, активации ге­мостаза и т. д.

Анализ путей метаболизма арахидоновой кислоты показывает, что она является источником образования как простациклина, так и тромбоксана А2. Эти продукты метаболизма имеют противополож­ное биологическое действие. Если тромбоксан А2 вызывает агре­гацию тромбоцитов и является вазоконстриктором, то простацик-лин — сильнодействующий антиагрегант с вазодилататорным эф­фектом.

Таким образом, уменьшение продукции простациклина, наряду с повышением в 2—3 раза количества тромбоксана А2, при гестозе

изменяет нормальное соотношение между этими веществами, явля­ясь пусковым механизмом развития гестоза.

Вместе с тем некоторые авторы (Friedman [et al.], 1991) рас­сматривают изменение коэффициента простациклин/тромбоксан А2 как вторичный феномен. В предложенной авторами модели патоге­неза гестоза первичная иммуногенетическая предрасположенность приводит к неполноценной инвазии трофобласта в материнские спиральные артерии, что способствует снижению плацентарной перфузии и гипоксии тканей плаценты, выработке неких эндотели-альных токсинов с повреждением эндотелия, что снижает выработ­ку плацентой простациклина, нарушает соотношение простацик-лин / тромбоксан А2 со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Существует мнение, что гестоз является сложным патологиче­ским процессом, которому способствуют многие факторы, одни из которых влияют на развитие заболевания, другие имеют непосред­ственное отношение к его возникновению. На возникновение гесто­за влияют генетическая предрасположенность и иммунологический конфликт между матерью и плодом.

Наследственная теория развития гестоза основывается на том, что у сестер и дочерей женщин, беременность которых осложнялась гестозом, частота развития этого осложнения наблюдается в 2,5 раза чаще по сравнению с ее популяционной частотой. Исследо­вания генеалогического дерева женщин, перенесших гестоз во время беременности, позволили предположить, что наследование факто­ров, определяющих это осложнение, происходит по женской линии, или является следствием мутаций de-novo на самых ранних этапах развития эмбриона. Кроме того, проведенное исследование значе­ния мужского фактора выявило, что частота развития гестоза у вто­рых жен мужчины повышалась в 1,8 раза, если у первых жен было отмечено подобное осложнение беременности.

На сегодняшний день известно, что генетический полиморфизм (разнообразие генов, ограниченное одним видом), присущий чело­веку, приводит к определенным вариациям в структуре белков и тем самым формирует биохимическую индивидуальность каждой лич­ности. Известны некоторые гены, аллельные варианты которых предрасполагают к развитию нарушений микроциркуляции. Обна­ружен полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), являющегося одним из ключевых звеньев поддержания равновесия между факторами вазоконстрикции и вазодилатации, а следовательно, регуляции сосудистого тонуса. К настоящему време­ни накоплено множество данных об ассоциации полиморфизма гена АПФ с эндотелиальной дисфункцией и развитием различных сосу-

дистых заболеваний. Установлен полиморфизм гена синтетазы ок­сида азота (N0-синтетазы), основного эндотелиального фактора ре­лаксации, вызывающего расслабление гладкомышечной мускулатуры, в том числе гладких мышц сосудов, и таким образом участвующего в поддержании тонуса сосудистой стенки. Выявлена связь полимор­физма гена NO-синтетазы типа с заболеваниями, сопровождающи­мися нарушениями микроциркуляции. До сих пор еще не доказана какая-либо стойкая ассоциация полиморфизма определенных генов и гестоза. Тем не менее, очевидно, что некоторые факторы генотипа матери и эмбриона в сочетании с особенностями взаимодействия трофобласта с клетками эндометрия определяют нарушения его ин­вазии и последующее развитие гестоза.

В настоящее время довольно большое значение придается имму-нологической теории развития гестоза. Гестоз — болезнь, связанная с нарушением имплантации плодного яйца. В организме беремен­ной женщины фетоплацентарный комплекс является своего рода аллотрансплантатом и служит уникальным примером взаимной им­мунологической терпимости между аллотканью плода и материн­скими тканями. Механизмы, защищающие фетоплацентарный ком­плекс от отторжения, остаются неизвестными. Развитие гестоза представляет собой реакцию, схожую с отторжением аллотранс-плантата, и сопровождается выработкой различных антител, в том числе и антифосфолипидных. Концентрация антител в значитель­ной степени связана с количеством циркулирующих иммунных ком­плексов. Высказывается довольно аргументированное предположе­ние о связи между антифосфолипидными антителами, активацией комплемента и тяжелыми формами гестоза. И хотя в иммунологи­ческой теории также имеется достаточно много противоречий, не­сомненно одно: системы гуморального иммунитета и комплемента если и не являются прямой причиной преэклампсии, то принимают активное участие в механизмах повреждения эндотелия и в после­дующих клинических проявлениях этой патологии.

К настоящему времени не вызывает сомнения то, что основой развития гестоза является патологическое изменение процессов им­плантации и плацентации, что впоследствии вызывает патологиче­ские изменения в функции эндотелия сосудов.

Патогенез.При нормальном течении беременности эндотелий, внутренний эластичный слой и мышечные пластинки участка спи­ральных артерий, питающих плаценту, вытесняются трофобластом и фибриносодержащим аморфным матриксом. Трофобласт врастает в мышечный слой спиральных артерий матки, вызывает их дилата-цию, гладкомышечные волокна в спиральных артериях исчезают,

и происходит денервация адренергических волокон и снижение чув­ствительности артерий к катехоламинам и ангиотензину II. Проис­ходящие таким образом изменения обусловливают понижение дав­ления в сосудистом русле и создание дополнительного притока кро­ви, обеспечивающего потребности плода и плаценты. При гестозе, наоборот, наблюдается констрикция спиральных артерий, гладко-мышечные волокна остаются, адренергическая иннервация сохра­няется, сосуды остаются активны. На третьем триместре нормаль­ной беременности инвазия трофобласта охватывает миометральный сегмент спиральных артерий, при гестозе инвазии трофобласта в миометральный участок нет. Все это ведет к низкому уровню пер­фузии плаценты и ее ишемии. По мере роста плода все больше на­чинает сказываться недоразвитие спиральных артерий. По-видимо­му, предельная декомпенсация наступает именно к 20-й неделе бе­ременности, когда начинаются клинические проявления гестоза. Маточно-плацентарная ишемия, в свою очередь, приводит к генера­лизованной активации эндотелиальных клеток.

Эндотелиальная клетка выполняет целый ряд важнейших функ­ций: поддержание на определенном уровне наполнения полостей организма жидкостью, профилактика внутрисосудистой коагуля­ции, изменение сократительной способности стенок гладкой муску­латуры и сохранение иммунного и противовоспалительного статуса. Роль активаторов эндотелия при гестозе могут выполнять различ­ные субстанции, в том числе эндотелиальные антитела, цитокины, липопротеины низкой плотности и перекиси липидов, микрочасти­цы плацентарной мембраны. Одной из главных причин поврежде­ния эндотелия является «оксидативный стресс», возникающий вследствие истощения антиоксидантной системы организма на фоне ишемии тканей. Происходит нарушение окислительно-восстанови­тельного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах, снижение активности ферментов. Под действием перекисей липидов и свободных радикалов ингибируется синтез простациклина в тром­боцитах и эндотелии, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию, в результате чего эндотелиальные клетки утрачивают свою ответ­ную реакцию, продуцируют прокоагулянты, вазоконстрикторы и митогены, что приводит к изменению баланса тромбогенных и тромборезистентных свойств сосудистой стенки в сторону увеличе­ния тромбогенного потенциала.

Результатом повреждения эндотелия является снижение синтеза простациклина и повышение выброса тромбоксана А2. Тромбоксан выделяется не только тромбоцитами, но и маточно-плацентарными тканями, и повышенное его выделение приводит к повышенной

чувствительности сосудов к вазопрессорным веществам. При гестозе продукция тромбоксана плацентой превышает продукцию проста-циклина в 7 раз. Чрезмерное увеличение концентрации тромбокса­на приводит к повышенной агрегации тромбоцитов, которая в тяже­лых случаях принимает форму синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Нарушение баланса между тромбоксаном и простациклином приводит к изме­нению деформационной способности эритроцитов, снижению их возможности проникновения в сосуды, что способствует наруше­нию микроциркуляции. Общие реологические показатели ухудша­ются. Лейкоциты посредством молекул адгезии связываются с клет­ками эндотелия сосудов, увеличивая тем самым затраты кислорода и высвобождение лизосомальных ферментов. Этот процесс сопро­вождается прогрессивным высвобождением из эндотелия сосудов плаценты свободных молекул адгезии и повышением их концентра­ции в периферическом кровотоке. Активированные нейтрофилы служат источником поступления веществ, выступающих в роли ме­диаторов сосудистых нарушений. Разрушение клеток эндотелия приводит к высвобождению констрикторных гормонов эндоте­лия — эндотелинов. Концентрация эндотелина 1 в периферической циркуляции у беременных при гестозе достоверно увеличивается. Кроме того, повышается продукция факторов роста эндотелия, что ведет к его разрастанию и сужению просвета сосудов. Отмечается повышение уровня фактора Виллебранда, фибронектина, тромбо-модулина, ингибиторов активатора плазминогена. Помимо снижен­ной продукции простациклина, происходит угнетение и других фак­торов, обеспечивающих тромборезистентность сосудов. Отмечается уменьшение синтеза оксида азота, основного эндотелиального ре-лаксирующего фактора. Наблюдается снижение экспрессии важней­ших естественных антикоагулянтов, включая тканевой активатор плазминогена, протеин С, протеин S, антитромбин III.

Системная эндотелиальная дисфункция приводит к генерализо­ванному нарушению микроциркуляции. Многоочаговая тканевая гипоксия, развивающаяся вследствие нарушения микроциркуляции, еще более усугубляет степень повреждения микрососудов. Морфо­логические изменения в тканях и органах, обусловленные длитель­ной ишемией, приводят к полиорганной дисфункции и определяют клинику заболевания, в том числе и классическую триаду симпто­мов гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия), описанную в 1913 г. немецким акушером Цангемейстером.

Генерализованный спазм артериол приводит к повышению внутрисосудистого давления, стазу крови в капиллярах, повышению

проницаемости мелких сосудов с образованием мелких или круп­ных (сливных) кровоизлияний. Имеет место повышение восприим­чивости к циркулирующему в крови адреналину и норадреналину, отмечается повышение чувствительности к ангиотензину II. Нару­шение проницаемости капилляров способствует выходу жидкости и белков в ткани, снижению онкотического давления и объема цирку­лирующей плазмы (ОЦП). Развивается гипертензия, сердечная не­достаточность, гиповолемия. Длительный спазм сосудов нарушает деятельность сердечной мышцы: развивается так называемая ише-мическая миокардиопатия.

В ряде случаев резкие изменения в сосудах способствуют выпа­дению фибрина в их просвет, агрегации форменных элементов кро­ви (эритроцитов и тромбоцитов). В подобных случаях еще более ухудшаются условия кровообращения в тканях вообще, и особенно в жизненно важных органах. Эти нарушения могут приводить к раз­витию ДВС-синдрома.

Спазм почечных сосудов, гипоксия почек приводят к избыточ­ному выбросу ренина и ангиотензина, а также к усилению активно­сти альдостерона. Все это способствует еще большему ангиоспазму и повышению АД.

В результате расстройства гемодинамики в почках происходит набухание клубочков, сужение просвета гломерулярных капилляров и депонирование фибрина в эндотелиальных клетках (гломеруляр-но-капиллярный эндотелиоз), что ведет к снижению клубочковой фильтрации. Ишемия коркового слоя с последующим развитием по­чечной недостаточности усугубляет уменьшение клубочковой фильтрации, вызывает резкое снижение диуреза, задержку натрия и воды, нарастание протеинурии. Как правило, отслойка плаценты, ДВС и гиповолемия предшествуют развитию почечной недостаточ­ности. Корковый некроз, который, к счастью, случается редко, при­водит к устойчивой почечной недостаточности.

Циркуляторные нарушения в печени приводят к снижению ее дезинтоксикационной активности и белковообразовательной функ­ции, что ведет к развитию гипо- и диспротеинемии, влекущих за со­бой уменьшение осмотического и онкотического давления, способ­ствующего прогрессированию гиповолемии, гемоконцентрации, а также задержке воды в интерстициальном пространстве. При значи­тельных повреждениях печеночной паренхимы развивается гепатоз беременных, HELLP-синдром, некроз печени.

Из-за циркуляторных расстройств и хронического кислородного голодания развивается метаболический ацидоз.

При гиповолемии вследствие раздражения ангиорецепторов на­блюдается патологическая реакция ЦНС и опосредованно — гипо­физа и надпочечников, выражающаяся в увеличении выработки антидиуретического гормона, 17-оксикортикостероидов и альдосте-рона, что способствует задержке в организме воды и натрия.

Повышение проницаемости капилляров в легких, а также сни­жение коллоидного осмотического давления при одновременном повышении внутрисосудистого гидростатического давления спо­собствуют развитию пневмонии, отека легких, что, в свою очередь, может обусловить развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Спазм сосудов головного мозга, снижение мозгового кровотока, гипоксия его тканей создают условия для развития отека мозга и его оболочек. Клинически это проявляется мозговыми симптомами, а в особо тяжелых случаях — наступлением судорожных припадков.

Спазм сосудов матки, в свою очередь, ведет к нарушению маточ-но-плацентарного кровообращения, к глубоким изменениям в мыш­це матки и в плаценте, при этом может наступить преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также так назы­ваемая готовность к шоку в последовый и ранний послеродовой период.

Имеется отчетливое отрицательное влияние гестоза на плаценту и плод. Плацента имеет интенсивно-красный цвет, что связано с за­стойной гиперемией. Происходит уменьшение плацентарно-плодо-вого коэффициента (ППК) — ниже 0,13. В плаценте выявляются множественные инфаркты, которые при тяжелом течении гестоза могут занимать до 30 % ее поверхности. В межворсинковых про­странствах выявляются скопления фибриноида и фибрина; имеют место резкий отек стромы ворсин, расширение сосудов и переполне­ние их кровью, утолщение стенок и сужение их просвета вплоть до полной облитерации, увеличение количества мелких резорбцион-ных ворсин и очаговая гиперплазия капилляров. По мере нараста­ния тяжести и длительности гестоза усиливается гибель синцития, а в сохранившихся участках наступают дистрофические изменения.

Клинические проявлениягестоза не отличаются разнообрази­ем. В практическом отношении наиболее важно при систематиче­ском и тщательном наблюдении за беременной своевременно выяв­лять ранние признаки патологии. Для этого при каждом посещении консультации беременной необходимо проводить: 1) взвешивание (желательно в одно и то же время суток и в одной и той же одежде); 2) измерение АД на обеих руках; 3) исследование мочи; 4) тщатель­ное акушерское- обследование и при необходимости направление

на консультацию к терапевту, окулисту, неврологу, ЛОР-специали-сту, стоматологу и другим специалистам.

При каждом посещении женской консультации беременной врач-акушер обязан правильно оценивать величину прироста массы тела женщины и учитывать ряд факторов, влияющих на него (воз­раст, исходную массу тела до наступления беременности, потерю массы в связи с ранним токсикозом, особенности конституции, ре­жим питания, труда и отдыха, некоторые показатели лабораторных исследований и т. д.). Принято считать, что примерно с 32-й недели беременности масса тела женщины должна прибавляться на 50 г в сутки, 350—400 г в неделю или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность — не более чем на 10—12 кг. Для более точного определения оптимальной прибавки массы тела для каждой женщи­ны можно использовать специально составленную номограмму с уче­том отношения массы тела к росту или шкалу средней физиологиче­ской прибавки массы в III триместре беременности. Еженедельная прибавка массы не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы тела беременной. Например, ес­ли рост беременной равен 160 см, то ее недельная прибавка должна составить 350 г, а при исходной массе, равной 60 кг, — 330 г.

Патологическую прибавку массы необходимо рассматривать как признак начинающегося нарушения обмена веществ и расстройства гомеостаза, т. е. как преморбидное состояние. С целью выявления скрытых отеков можно анализировать показатель относительной плотности (удельного веса) крови с помощью метода Филлипса ван Слайка — Барашкова. Повышение относительной плотности крови до 1,060—1,062 указывает на наличие скрытых отеков, а при величине этого показателя выше 1,062 следует говорить о явных отеках и об отчетливо выраженном гестозе. Для раннего выявления скрытых отеков применима проба на гидрофильность тканей по Мак-Клюру и Олдричу: «волдырь» после внутрикожного введения изотонического раствора натрия хлорида рассасывается менее чем за 35 мин.

Важнейшим симптомом клинически выраженных форм гестоза является артериальная гипертензия. Для ранней диагностики гестоза необходимо выявлять беременных с неустойчивым сосудистым то­нусом, склонных к развитию артериального гипертонуса. Поэтому при оценке АД следует иметь в виду ряд обстоятельств:

1) в течение первой половины беременности наблюдается отчет­ливая тенденция к снижению АД (особенно систолического); это важно учитывать при проведении дифференциального диагноза ме­жду гестозом и гипертонической болезнью;

2) повышение систолического давления на 15—20 %, а диасто-лического — на 10 % и более по сравнению с исходными данными является показателем прогрессирования гестоза;

3) понижение пульсового давления до 35 мм рт. ст. и менее (чем меньше пульсовое давление, тем больше выражен спазм перифери­ческих сосудов, особенно прекапилляров);

4) асимметрия показателей АД, появление разницы между АД на правой и левой руке более чем на 10 мм рт. ст. свидетельствует о прогрессировании гестоза.

Помогает ранней диагностике АГ определение среднего АД, а также основного, случайного и добавочного АД по Г. Ф. Лангу. Из­меренное утром в постели натощак после 30-минутного покоя АД считается основным и характеризует истинное состояние сосудисто­го тонуса женщины во время обследования. Случайное АД опреде­ляется до начала 30-минутного покоя. Разность между случайным и основным АД принято называть добавочным АД, которое выражает уровень эмоционального возбуждения беременной и степень возбу­димости нервного аппарата, регулирующего тонус сосудов. Для вра­ча, работающего в женской консультации, вместо основного удоб­нее определять остаточное (околобазальное) АД, которое устанав­ливается в любое время дня после 15 мин полного покоя. Повышение остаточного АД свидетельствует о развитии токсикоза.

Ранней диагностике АГ и выявлению беременных группы высо­кого риска по развитию гестоза помогает проведение так называе­мого теста с переворачиванием. Суть его состоит в том, что у жен­щины три раза с интервалом в 5 мин измеряют АД — в положении на боку, на спине и снова на боку. Тест считается положительным при изменении диастолического давления более чем на 20 мм рт. ст.

Для своевременного определения необычной лабильности сер­дечно-сосудистой системы и выявления нарушений сосудистого то­нуса можно применить пробу с физической нагрузкой (десятикрат­ные приседания) и последующим измерением АД на обоих плечах для обнаружения его асимметрии.

Большое значение имеет оценка АД в височных сосудах и опре­деление так называемого височно-плечевого коэффициента. При физиологическом течении беременности височное систолическое давление составляет половину плечевого систолического давления. Поэтому височно-плечевой коэффициент в норме не должен превы­шать 0,5. При повышении височного АД, которое опережает повы­шение плечевого АД, наблюдается увеличение височно-плечевого коэффициента до 0,7—0,8, что свидетельствует о повышении давле­ния в сосудах головного мозга, о нарастании внутричерепного дав-

ления. Для суждения о тонусе внутричерепных сосудов полезную информацию дает офтальмоскопическое исследование глазного дна. Появление признаков гипертонической ангиопатии (особенно рети­нопатии) и отека сетчатки говорит об увеличении внутричерепного давления, отеке головного мозга и опасности наступления судорож­ных припадков — эклампсии.

Известно, что функции почек при гестозе претерпевают значи­тельные изменения: прогрессивно снижается почечный кровоток и возрастает общее сопротивление сосудов при относительной ише­мии коры почек. По мере утяжеления гестоза уменьшается клубоч-ковая фильтрация, при тяжелой форме нефропатии нарушаются концентрационная и водовыделительная функции. Поэтому важ­нейшее значение для распознавания гестоза и уточнения степени его тяжести имеет исследование мочи. Существенно помогает диаг­ностике учет суточного диуреза. У здоровых женщин во II и III три­местрах беременности диурез составляет 1100—1200 мл. Снижение суточного диуреза при одновременной избыточной прибавке массы тела беременной свидетельствует о начинающемся гестозе. При этом следует обращать внимание на колебания относительной плот­ности мочи, которая у здоровых женщин обнаруживает четкую об­ратную корреляцию с количеством выделяемой мочи.

Традиционное значение для выявления гестоза имеет обнаруже­ние белка в моче. Повторное подтверждение даже минимальной про-теинурии обязывает госпитализировать женщину для выяснения причины наличия белка в моче.

Клиническое и лабораторное обследование позволит провести дифференциальную диагностикумежду гестозом и заболевани­ем почек (гломерулонефритом, пиелонефритом). При нефропатии обычно выявляют уменьшение диуреза, сохранение нормальной от­носительной плотности мочи, нарастающую суточную потерю бел­ка, отсутствие микрогематурии, цилиндрурии, бактериурии.

Для этого используются такие распространенные и достаточно информативные методы, как контроль за диурезом с учетом поступ­ления жидкости, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Тареева-Ребер-га, бактериологические исследования мочи.

Диагностическое значение имеет ряд биохимических показате­лей исследования крови. По показателям электролитного состава плазмы можно судить не только о тяжести течения гестоза, но и об эффективности проводимой терапии, глубине нарушений гомеоста-за, требующих коррекции. Следует отметить, что водно-электролит­ный гомеостаз отличается относительно высокой стабильностью. При неосложненной гестозом беременности в плазме крови содер-

жится: натрия — до 142 ммоль/л; калия — 4,4 ммоль/л; кальция — 2—3 ммоль/л; хлора — 103 ммоль/л. От концентрации ионов элек­тролитов, главным образом натрия, зависит осмотическое давление (осмолярность). У больных нефропатией наблюдаются задержка электролитов (особенно натрия) в тканях и уменьшение выделения их с мочой.

Большое значение для диагностики гестоза и оценки тяжести его течения имеет определение белкового состава сыворотки крови. Для гестоза, особенно тяжелого, характерны гипо- и диспротеине-мия в виде гипоальбуминемии и гиперглобулинемии. Снижение концентрации общего белка ниже 70 г/л и количества альбуминов ниже 50 % должно настораживать относительно возможного появ­ления гестоза. Чем тяжелее и продолжительнее заболевание, тем больше выражены явления гипо- и диспротеинемии. Так, при тяже­лой нефропатии, как правило, наблюдается гипопротеинемия до 60 г/л и менее, а также значительное уменьшение содержания аль­буминов с понижением альбумино-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже. Снижение концентрации общего белка ниже 50 г/л и стойко нарастающая диспротеинемия свидетельствуют об очень тя­желом течении гестоза и являются неблагоприятным прогностиче­ским показателем для матери и плода. Определенное диагностиче­ское значение имеет учет суточной потери белка с мочой. О серьез­ном поражении почек свидетельствует нарастание суточной протеинурии свыше 0,5 г. Потеря белка свыше 4 г/сут. представляет непосредственную угрозу для жизни плода.

Диагностическое значение для определения тяжести течения гестоза имеют и другие биохимические исследования: определение мочевины, концентрации и активности гистамина в крови, С-реак-тивного белка, активности аминотрансфераз, содержания в крови сиаловой кислоты, фибриногена и свободных аминокислот. Клини­ческие проявления гестоза коррелируют с количеством тромбоци­тов в периферической крови.

Повседневная акушерская практика свидетельствует о том, что, как правило, диагностика всех клинических форм гестоза не вызы­вает особых трудностей. Опасности и ошибки подстерегают врача при определении степени тяжести гестоза. Недооценка тяжести те­чения патологического процесса чревата как для матери, так и для плода тяжелейшими осложнениями, с которыми врачу не всегда удается справиться, несмотря на привлечение всех доступных средств и современных методов лечения.

Трудно оценить тяжесть гестоза при стертых клинических про­явлениях, при атипичном течении, при «сочетанных» формах.

В случае вялого, стертого течения гестоза основное значение приоб­ретает фактор времени, т. е. продолжительность процесса. Атипиче­ские формы могут наблюдаться при всех вариантах гестоза: при во­дянке беременных отсутствуют видимые отеки; нефропатия про­является неполной триадой Цангемейстера; для преэклампсии характерно появление типичных клинических симптомов без явно­го повышения периферического АД; эклампсия может иметь харак­тер коматозного состояния без судорог. В этих случаях правильную оценку степени тяжести гестоза помогает дать балльная система по шкале Виттлингера или индекс токсикоза (см. табл. 1 и 2).

«Сочетанные» формы гестоза, для которых характерны раннее начало, длительность течения и резистентность к проводимой тера­пии всегда следует расценивать как тяжелую патологию.

Несвоевременная диагностика, неправильная оценка степени тя­жести гестоза приводят к развитию преэклампсии и эклам­псии — тяжелейших форм, представляющих реальную опасность для жизни больной.

Клинические проявления преэклампсии (головная боль, боль в эпигастрии, нарушение зрения) и эклампсии (подергивание мими­ческих мышц, затем развитие тонических и, наконец, клонических судорог) хорошо известны практическим врачам. Диагностика этих состояний не составляет большого труда, однако прогнозировать благоприятный исход для матери и плода, даже при использовании всего арсенала современных лечебных средств, не только трудно, но практически невозможно. Жизни женщины угрожает возможность развития кровоизлияния в мозг и в другие жизненно важные орга­ны, острой почечной, дыхательной и (или) сердечной недостаточ­ности. Плод может погибнуть от гипоксии, причиной которой явля­ется нарушение маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально располо­женной плаценты.

HELLP-синдром. Взаимосвязь между гестозом, нарушениями функций свертывающей системы крови и ферментов печени впер­вые охарактеризовали J. A. Pritchard [et al.] еще в 1954 г., а в 1982 г. L. Weinstein ввел термин HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкое количество тромбоцитов). HELLP-син­дром приводит к осложнениям в 0,3 % случаев всех беременностей и от 4 до 20 % у больных с тяжелой формой гестоза. Материнская смертность при HELLP-синдроме достигает 24 %. По данным В. М. Sibai (1993), это грозное осложнение гестоза может привести к развитию ДВС-синдрома (21 %), отслойке плаценты (16 %), острой

Теории этиологии и патогенеза гестоза. - student2.ru почечной недостаточности (7,7 %), отеку легких (6 %) с респира­торным дистресс-синдромом взрослых (1 %), субкапсулярной гема­томе печени (0,9 %), отслойке сетчатки (0,9 %), отеку мозга (1 %). До 30 % случаев развитие HELLP-синдрома имеет место в послеро­довом периоде.

Клинические признаки и симптомы этого осложнения: боль в эпигастрии, болезненность при надавливании в верхней области брюшной стенки, протеинурия, АГ, желтуха, тошнота и рвота. К то­му же данное заболевание может сопровождаться олигурией, гема­турией, острым тубулярным некрозом, корковым некрозом и панги-попитуитаризмом. Лабораторные исследования позволяют выяв­лять тромбоцитопению, нарушения функции печени, повышенную концентрацию гаптоглобина в плазме и гемолитическую анемию. Диагностическими критериями HELLP-синдрома служат следующие данные стандартных лабораторных исследований: 1) гемолиз, опре­деляемый путем анализа мазка периферической крови; 2) повышен­ный билирубин, повышенный уровень лактатдегидрогеназы; 3) по­вышенная концентрация аланинаминотрансферазы и аспартатами-нотрансферазы; 4) низкое содержание тромбоцитов.

1.3. ПРИМЕНЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Лечение больной должно быть патогенетически обосно­ванным, комплексным, индивидуальным и зависеть от клинической формы заболевания. В общих чертах при проведении лечения сле­дует придерживаться следующих положений:

1) воздействовать на ЦНС препаратами седативного и наркоти­ческого действия;

2) снять генерализованный спазм сосудов, особенно мелких, и понизить АД;

3) корригировать гиповолемию путем назначения инфузионной терапии с введением кровезамещающих растворов, в том числе бел­ковых препаратов, способствующих увеличению объема циркули­рующей крови (ОЦК);

4) улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыде-лительную функцию;

5) применять средства, способствующие выведению интерстици-альной жидкости под контролем диуреза и с определением содержа­ния электролитов;

6) назначать средства и соответствующую диету, стимулирую­щие дезинтоксикационную и белковообразующую функции печени;

7) обеспечить коррекцию обменных процессов, в первую оче­редь водно-электролитного, белкового и углеводного балансов, а также кислотно-основного состояния (КОС);

8) улучшить условия существования плода, назначая средства для борьбы с его гипоксией и гипотрофией, а также способствуя улучшению маточно-плацентарного кровообращения;

9) не допускать в родах утяжеления гестоза, проводить роды с адекватным обезболиванием;

10) проводить активную профилактику массивных кровопотерь и коагуляционных расстройств в родах и в раннем послеродовом периоде путем соответствующего ведения родового акта и примене­ния необходимых медикаментозных средств, в частности, не допус­кать затяжного, быстрого и стремительного течения родов;

11) особое внимание обращать на ведение послеродового перио­да; не разрешать чрезмерно раннюю выписку родильницы после гестоза, перенесенного ею во время беременности и родов. Приме­нять терапию, направленную на ликвидацию остаточных проявле­ний гестоза, что позволит предупредить возможное развитие хрони­ческих заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (гиперто­нической болезни, гломерулонефрита).

Амбулаторное лечение гестоза следует считать недопустимым.

Наибольших усилий акушеров и анестезиологов-реаниматоло­гов требуют оказание неотложной помощи и проведение интенсив­ной терапии (ИТ) больным с тяжелыми формами гестоза (нефропа-тии III степени тяжести, преэклампсии и эклампсии, HELLP-син-дрома).

Важное значение в практическом отношении имеет доклиниче­ское оказание первой помощи в домашних условиях, в женск

Наши рекомендации