Алгоритм обучения технике пальпации желудка и кишечника

Пальпация живота является важным клиническим методом исследования органов брюшной полости. Данный метод исследования приобретает особую ценность в случаях, когда применение других дополнительных (инструментальных) методов затруднено или невозможно. Поверхностная ориентировочная пальпация должна проводиться врачом во всех случаях; глубокая пальпация - если нет противопоказаний или причин, по которым проведение ее не возможно.

ЧТО ДЕЛАТЬ	ЦЕЛЬ И ОБОСНОВАНИЕ	ОЦЕНКА
1. Проведение поверхностной, ориентировочной пальпации.	Определение болезненных участков, выявление напряжения или резистентности, дефектов мышц передней брюшной стенки, отечности передней брюшной стенки, грыжевых образований, состояния белой линии живота и пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки, поверхностно лежащих опухолей, уплотнений передней брюшной стенки.	При проведении пальпации следить за выражением лица больного. Болевая реакция в виде гримасы наблюдается при пальпации участка передней брюшной стенки, расположенного над патологическим очагом. Чаще всего это бывает при аппендиците, обострении язвенной болезни, остром и хроническом гастрите, холецистите, желчной колике, энтероколите, почечнокаменной болезни, тромбозе мезентериальных сосудов. При напряжении брюшного пресса - ригидности мышц живота - пальпирующие пальцы воспринимают сопротивление передней брюшной стенки. Значительное напряжение мышц брюшного пресса напоминает по плотности деревянную доску, что наблюдается при перитоните. Ригидность мышц брюшного пресса и резистентность передней стенки живота являются результатом висцеромоторного рефлекса, однако, между ними имеется различие. Резистентность возникает в момент пальпации как реакция на болевой раздражитель, в то время как ригидность существует независимо от нее, т.е. постоянно. Для лучшего выявления грыжи, дефектов передней брюшной стенки больному предлагают напрячь живот во время пальпации. При этом все, что связано с передней брюшной стенкой, хорошо прощупывается, в то время как внутрибрюшные образования скрываются в глубине брюшной полости. Отечность кожных покровов передней брюшной стенки устанавливается по характерным вмятинам на коже на месте прикосновения пальцев. При увеличении подкожной жировой клетчатки никаких изменений не наблюдается.
2. Порядок исследования. 1. Уложить больного на кушетку, предложить ему расслабиться. Врач занимает положение, сидя справа от больного на стуле, уровень которого соответствует высоте постели больного. 2. а) Установка пальцев пальпирующей руки. Пальцы правой пальпирующей руки находятся в слегка ¡согнутом положении, ладонь полностью лежит на передней брюшной стенке. б) Производить плавно нажим кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку, погружая их в брюшную полость не более 2-3 см.	Пальпация должна проводиться в покое при полном расслаблении мышц брюшного пресса. Удобное горизонтальное положение больного создает оптимальные условия для проведения пальпации органов брюшной полости. Пальпация должна проводиться по определенным правилам, которые обеспечивают оптимальные условия, необходимые для обследования больного. Согнутыми пальцами достигаются лучшие осязательные представления о пальпируемых данных. При положении ладони полностью на передней, брюшной стенке меньше утомляется рука и достигается более равномерное давление пальцев на переднюю брюшную стенку обеспечивающих мягкое, плавное ощупывание брюшной стенки.	Больной лежит горизонтально лицом кверху, руки вытянуты вдоль туловища, изголовье низкое. При недостаточном расслаблении мышц выполнение пальпации затруднительно или невозможно. При неправильном положении больного выделяется рельеф мышц передней брюшной стенки. Неправильное положение пальпирующей руки не обеспечивает получения осязательных представлений о состоянии передней брюшной стенки.
3. Техника выполнения пальпации 1 - й способ Выполнение пальпации проводить в определенном порядке против хода часовой стрелки. а) Начинать пальпацию с левой подвздошной области, перемещая постепенно на 4-5 см. пальпирующую руку вверх по левому фланку до реберной дуги, затем к мечевидному отростку и далее по правому фланку вниз до правой подвздошной области. б) Переместить пальпирующую руку в эпигастральную (под мечевидный отросток) область и провести пальпацию срединной зоны сверху вниз до надлобковой области.	Эмпирически выработана наиболее оптимальная методика проведения поверхностной пальпации, обеспечивающая получение наиболее полной информации о состоянии передней брюшной стенки. Схема выполнения поверхностной пальпации. (1 - й способ) Условные рбозначения; 1. Перемещение пальпирующей руки против часовой стрелки. 2. Перемещение пальпирующей руки от мечевидного отростка вниз. 3. Верхняя левая подаздошная ость. 4. Левая реберная дуга. 5. Мечевидный отросток.
2-й способ. (Рис. 42.) а) Осуществлять пальпацию симметричных участков живота начиная с ощупывания правой, а затем левой подвздошной областей, перемещая пальцы пальпирующей руки постепенно на 4-5 см по боковым поверхностям живота снизу вверх до реберных дуг. б) Переместить пальпирующую руку в эпигастральную область и провести пальпацию срединной зоны сверху от мечевидного отростка вниз до надлобковой области. Рис.42.	Схема 2 способа пальпации Условные обозначения: Стрелкой 1-2-3-4 показано направление перемещения пальпирующей руки
4. Проведение глубокой методической, скользящей пальпации по Гленар-Образцову-Гаусману.	Определение локализации органов брюшной полости, консистенции и подвижности их, характера поверхности, величину, болезненность, наличие спастического состояния и урчания.	Соблюдение методических рекомендаций при проведении глубокой пальпации.
5. Усвоить и запомнить четыре технических приема выполнения глубокой пальпации: Первый момент – установка пальцев пальпирующей руки в согнутом положении параллельно оси исследуемого органа. Второй момент – образование кожной складки. Третий момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость во время выдоха. Четвертый момент - скольжение кончиками пальцев пальпирующей руки по задней брюшной стенке живота в направлении перпендикулярном продольной оси органа.	Правильное техническое выполнение обеспечивает наиболее полную и точную информацию исследуемых органов.	Несоблюдение методической последовательности пальпации не дает полного представления об исследуемых органах
6. Запомнить порядок выполнения глубокой пальпации живота: 1. Сигмовидная кишка. 2. Нисходящая часть ободочной кишки. 3. Слепая кишка. 4. Восходящая часть ободочной кишки. 5. Конечный отрезок подвздошной кишки и червеобразный отросток слепой кишки. 6. Большая кривизна желудка. 7 Пилорический отдел желудка. 8. Поперечно-ободочная кишка. 9. Пальпация печеночной флексуры ободочной кишки 10. Пальпация селезеночной флексуры ободочной кишки 11. Пальпация печени и желчного пузыря. 12. Пальпация селезенки. 13. Пальпация поджелудочной железы. 14.Пальпация почек 15. Пальпация мочевого пузыря	Соблюдение методической последова­тельности пальпации дает возможность получения наиболее полной информации обо всех органах брюшной полости и забрюшинного пространства. СХЕМА последовательности глубо­кой пальпации. Условные обозначения: 1. Сигма. 2. Нисходящая часть ободоч. кишки. 3. Слепая кишка. 4. Восходящая часть ободоч. кишки. 5. Конечный отрезок подвздошной кишки и червеобразный отросток. 6. Большая кривизна желудка. 7. Пилорический отдел желудка. 8. Поперечно-ободочная кишка. 9. Реберная дуга. 10. Мечевидный отросток.	Несоблюдение методической последовательности пальпации не дает полного представления об исследуемых органах.
7. Обучить больного диафрагмальному дыханию. С этой целью врач кладет плашмя правую руку на переднюю брюшную стенку и просит больного во время вдоха приподнять руку животом кверху, при выдохе пальпирующая рука опускается вниз.	Наиболее оптимальным условием для пальпаторного исследования является диафрагмальное дыхание, при котором во время вдоха мышцы брюшного пресса несколько напрягаются, а во время выдоха максимально расслабляются, что способствует проникновению пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости до задней брюшной стенки.	Исследующий должен следить за дыханием больного и управлять им. Достижение максимального расслабления передней брюшной стенки удается добиться при неоднократном повторении результатов правильного брюшного дыхания.
8. Пальпация сигмы (рис. 43.). 1. Установить пальцы правой руки в согнутом положении на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до передней верхней левой подвздошной ости. 2. Собрать кожную складку по направлению к пупку. 3. Следить за дыханием больного и погружать пальпирующую руку за несколько выдохов в брюшную полость. 4) Скользить в направлении, противоположном собиранию кожной складки к левой, верхней, передней подвздошной ости. Рис. 43 (а,б).	Получение пальпаторных данных состояния сигмовидной кишки. СХЕМА пальпации сигмы Условные обозначения: 1. Положение пальпирующей руки в момент ее установки. 2. Положение пальпирующей руки в момент собирания кожной складки. 3. Положение пальпирующей руки в момент ее скольжения.	Сигмовидная кишка прощупывается у здоровых людей в 92-95% в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, диаметром около 2 см, не урчащего, безболезненного, подвижного в пределах 5 см. Смещение сигмы внутрь или наружу более чем на 8 см указывает на увеличение брыжейки. Ограничение подвижности сигмы наблюдается при перисигмоидите, при этом она становится неровной и болезненной. При остром сигмоидите кишка становится плотной, болезненной и меньшего диаметра за счет спасти­ческого состояния ее мускулатуры. При хронических запорах сигма, в связи со скоплением каловых масс, становится более толстой и твердой с бугристой поверхностью. Такой же характер поверхности кишки наблюдается при раке и туберкулезном процессе. С целью -------------- необходимо сделать очистительную клизму и повторить пальпацию. После очистительной клизмы кишка восстанавливает нормальные свойства

Примечание: необходимо иметь ввиду, что при пальпации сигмы и нисходящей части ободочной кишки установка пальцев пальпирующей руки может осуществляться в направлении основания ладонной поверхности кисти не только к пупку при положении врача справа от больного, но и в правлении основания ладонной поверхности руки, в сторону левого фланка (рис. 43(б).

9. Пальпация нисходящей части ободочной кишки (рис. 44.). Пальпация проводится бимануально. 1) Установить пальцы правой руки на 3-5 см выше сигмы. Левая рука подводится под левый фланк со стороны спины. 2) Собрать кожную складку по направлению к пупку.3) Погрузить пальпирующие пальцы в брюшную полость за несколько выдохов. 4) Скользить в направление фланка. Рис. 44.	Получение пальпаторных данных о нисходящей части слепой кишки. СХЕМА пальпации нисходящей части ободочной кишки Условные обозначения: 1. Положение пальпирующей руки в момент ее установки 2. Положение пальпирующей руки в момент собирания кожной складки. 3. Положение пальпирующей руки в момент ее скольжения	Нисходящая кишка у здоровых людей прощупывается в 65% в виде гладкого безболезненного цилиндра с ровной поверхностью диаметром 2-3 см, менее подвижного, чем сигма. При воспалении становится более плотной, болезненной и урчащей при пальпации. При опухолевых процессах поверхность бугристая и твердая.
10. ПАЛЬПАЦИЯ слепой кишки (рис. 45) Следовать рекомендациям по проведению пальпации слепой кишки согласно схеме 1) Установить пальцы пальпирующей руки между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до передней правой подвздошной ости. 2) Собрать кожную складку по направлению к пупку. 3) Погрузить пальпирующую руку за несколько выдохов в брюшную полость. 4) Скользить в направлении к правой передней верхней подвздошной ости. Рис. 45.	Получение пальпаторных данных кишки. СХЕМА пальпации слепой кишки Условные обозначения: 1. Положение пальпирующей руки в момент ее установки. 2. Положение пальпирующей руки в момент собирания кожной складки. 3. Положение пальпирующей руки в момент скольжения.	У здоровых людей слепая кишка прощупывается в 78-80%, безболезненная, в виде мягкой эластичной, слегка плоской трубки диаметром 3 см, умеренной подвижности 3-5 см. При развитии спаечного процесса с переходом на серозную оболочку подвижность кишки ограничевается. Перитифлит чаще всего обусловлен перенесенным аппендицитом, а "у женщин перисальпингитом. Перитифлит, как и тифлит, сопровождается резкой болезненностью, кишка становится плотной и урчащей. Бугристая поверхность может наблюдаться при опухолевом и туберкулезном процессе, а также при каловом завале.
11. Пальпация восходящей части ободочной кишки(рис. 46.). Следовать рекомендациям по проведению пальпации восходящей части ободочной кишки согласно схеме. Пальпация проводится бимануально. 1) Установить пальцы пальпирующей руки на 3-5 см выше проекции слепой кишки. Левая рука подводится под правый фланк. 3) Собрать кожную складку по направлению к пупку.3) Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов. 4) Скользить пальцами в направлении фланка. Рис. 46.	Получение пальпаторных данных состояния восходящей части ободочной кишки. СХЕМА пальпации восходящей части ободочной кишки: Условные обозначения: 1. Направление перемещения пальпирую­щей руки для ее установки. 2. Положение пальпирующей руки в момент ее установки. 3. Положение пальпирующей руки в момент собирания кожной складки. 4. Положение пальпирующей руки в момент ее скольжения.	Восходящая кишка прощупывается у здоровых людей в 60% в виде гладкого, ровного, эластичного, безболезненного, слегка подвижного цилиндра диаметром около 3см. При воспалении прощупываемость восходящей кишки увеличивается, сопровождается уплотнением ее стенки и значительной болезненностью. Твердая, бугристая поверхность может наблюдаться при опухолевом и туберкулезном процессе, а также при каловом завале. С целью дифференциации калового завала необходимо сделать очистительную клизму и повторить пальпацию. После калового завала кишка восстанавливает нормальные свойства.
12. Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки и червеобразного отростка слепой кишки. Следовать рекомендациям по проведению пальпации терминального отрезка подвздошной кишки согласно схеме. 1) Установить пальцы пальпирующей руки между правой наружной и средней трети линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости с небольшим поворотом основанием кисти кнаружи. 2) Собрать кожную складку по направлению вверх. 3) Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов. 4) Скользить пальцами пальпирующей руки в направлении вниз.	СХЕМА пальпации конечного отрезка подвздошной кишки и червеобразного отростка слепой кишки. Условные обозначения: 1. Положение пальцев пальпирующей руки в момент ее установки 2. Собирание кожной складки вверх, по направлению к пупку 3. Скольжение пальцами пальпирующей руки вниз	В норме конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в 75-80% в виде гладкого цилиндра диаметром 0,5-1 см, умеренно подвижный до 5-7 см и безболезненный. При воспалительном процессе этот участок тонкой кишки уплотняется, наблюдается резкая болезненность и урчание при пальпации. Особенное значение приобретает состояние терминального отрезка подвздошной кишки при диагностике болезни Крона. При этом он становится утолщенным, бугристым, болезненным. Неровная поверхность конечного отрезка подвздошной кишки встречается при лимфогранулематозе, лимфолейкозе, лимфосаркоме При пальпации терминального отрезка тонкой кишки иногда удается прощупать чуть ниже его червеобразный отросток слепой кишки. Неизмененный червеобраз­ный отросток пальпируется примерно в 10%. Он мягкой консистенции, не урчит и безболезненный. Утолщение, уплотнение и болезненность указывают на развитие в нем воспалительного процесса.
13.Пальпация большой кривизны желудка. (рис. 47.).Следовать рекомендациям по проведению пальпации большой кривизны желудка согласно схеме. 1) Установить пальцы пальпирующей руки на 3-4 см ниже мечевидного отростка по средней линии. 2) Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевидному отростку. 3) Погрузить пальпирующие пальцы правой руки вовремя одного выдоха в брюшную полость. 4) Быстро скользить вниз по направлению к предполагаемой большой кривизне Примечание: при безуспешности пальпации большой кривизны желудка на расстоянии 3-4 см ниже мечевидного отростка, следует установить пальцы пальпирующей руки ниже и попытаться пропальпировать большую кривизну в мезогастральной области. Рис. 47.	Получение пальпаторных данных состояния большой кривизны желудка. СХЕМА пальпации большой кривиз­ны желудка. Условные обозначения: 1. Положение пальпирующей руки в момент ее установки. 2. Положение пальпирующей руки в момент собирания кожной складки вверх по направлению к мечевидному отростку. 3. Положение пальпирующей руки в момент ее скольжения вниз.	Большая кривизна желудка в норме определяется в 50-60%. При скольжении пальпирующей рукой вниз в момент пальпации большой кривизны пальцами определяется чувство провала (ощущение соскальзывания с небольшого порожка). У здоровых людей поверхность желудка гладкая, а большая кривизна представ­ляется в виде эластичной тонкой, и в то же время, ровной складки, при пальпации безболезненной. При отсутствии желудочной патологии большая кривизна желудка расположена у мужчин на 3-4 см выше уровня пупка, у женщин на 1-2 см выше пупка или на его уровне. Умеренное смещение вниз большой кривизны желудка отмечается при чрезмерной желудочной секреции и повышенной кислотности, что способствует длительной задержке пищи в желудке. Распространенная болез­ненность при глубокой пальпации желудка наблюдается при воспалительных его заболеваниях, ограниченная при язве, при раке желудка. При опухоли может определяться деформация и бугристая поверхность желудка, которая иногда может отмечаться и при гигантских язвах, протекающих с выраженным воспали­тельным процессом вокруг язвы. При пальпации желудка можно обнаружить урчание или плеск при наличии большого количества жидкости и воздуха в нем. Чаше всего плеск выявляется после приема жидкой пищи. Если шум плеска появляется натощак, это может указывать на стеноз выходного отдела желудка.
14. При невозможности определения большой кривизны желудка пальпаторным способом необходимо применить метод аускультативной аффрикции (рис. 48.) или метод суккуссии (рис. 49, 50.). Необходимо следовать рекомендациям согласно схеме. 1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под мечевидным отростком. 2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки стетоскопа сверху вниз. 3. Исчезновение шороха укажет место положения большой кривизны желудка Рис. 48. Схема	СХЕМА определения большой кривизны желудка при помощи аускультации: Условные обозначения: 1. Положение воронки стетоскопа под мечевидным отростком. 2. Направление царапающих движений указательного пальца руки.	Метод аускультоафрикции основан на принципе выслушивания шороха, который определяется пока царапающие движения осуществляются по коже над проекцией желудка. Как только движения пальца по коже выходят за пределы желудка проведение шороха прекращается.
14а. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии (рис. 49.). 1. Больной выпивает стакан воды 2.Установить ладонь левой руки на подложечную область. 3. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. 4.Надавить ладонью левой руки на подложечную область для оттеснения воздуха из верхнего отдела желудка в нижний. 5.Произвести согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки короткие толчкообразные удары над областью желудка в направлении сверху вниз - от мечевидного отростка вниз, что приведет к появлению шума плеска 6.Исчезновение шума плеска при ударе ниже большой кривизны желудка укажет положение ее. Рис. 49.	Рисунок - схема определения большой кривизны желудка методом суккуссией Рис. 50. СХЕМА. Условные обозначения: 1. Положение пальцев правой руки в момент появления плеска 2. Направление перемещения правой руки при нанесении толчкообразных ударов (момент исчезновения плеска соответствует большой кривизне желудка) 3. Положение кисти правой руки вначале исследования над сводом желудка, где имеется жидкость	Шум плеска возникает в результате толчков, которые передаются через стенку желудка и содержащийся в нем слой воздуха и жидкости. Самый низкий уровень плеска при толчкообразной пальпации соответствует нижней границе желудка. В норме шум плеска не бывает ниже двуподвздошной линии. Натощак или через 6-8 часов после еды или питья шум плеска не вызывается. Появление "плеска натощак или спустя 6-8 часов после приема пищи указывает на замедленный переход содержимого желудка в 12- перстную кишку вследствие стеноза привратника, либо на гиперсекрецию. Отсутствие шума плеска после употребления пищи указывает на быструю эваку­ацию содержимого желудка
15. Пальпация пилорического отдела желудка. (рис.51.). Следовать рекомендациям по пальпации пилорического отдела желудка согласно схеме. 1) Установить пальцы пальпирующей руки по направлению биссектрисы угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной выше пупка на 3 см. 2) Собрать кожную складку по направлению к мечевидному отростку. Погрузить пальпирующие пальцы вовремя нескольких выдохов в глубину брюшной полости. 4) Скользить вниз, в противоположном направлении собиранию кожной складки. При наличии хорошо развитых прямых мышц живота, особенно у мужчин, которые затрудняют пальпацию пилорического отдела рекомендуется пальпация двойной рукой по Гаусману. Рис. 51.	Получение представления о пальпаторных данных состояния привратника. СХЕМА пальпации пилорического отдела желудка. Условные обозначения: 1. Направление биссектрисы угла. 2. Положение пальцев пальпирующей руки по направлению биссектрисы угла. 3. Положение пальпирующей руки в момент собирания кожной складки. 4. Положение пальпирующей руки в момент скольжения.	В норме привратник пальпируется в 20- 25% в виде плотного эластичного цилиндра диаметром 3 см и в виде уплощенного тяжа шириной 3-5 см, малоподвижного и безболезненного. Привратник лучше прощупывается вовремя сокрашения, продолжительность которого составляет 40-50 сек. При пальпации в это время нередко можно услышать своеобразный звук - симптом писка мыши. Деформация привратника часто является следствием рубцевания язв, перехода воспалительного процесса на серозную оболочку. Рак выходного отдела желудка - также частая причина деформации пилорического отдела. В этом случае на месте привратника может определяться неровное опухолевидное образование плотной консистенции, безболезненное и малоподвижное.
16. Пальпация поперечно ободочной кишки. (Рис. 52). Следовать рекомендациям по пальпации поперечноободочной кишки. Пальпация проводится билатерально. 1) Установка пальцев рук с обеих сторон кнаружи от прямых мышц живота ниже уровня большой кривизны желудка на 3 см. 2) Собирание кожной складки вверх по направлению к реберным дугам. 3) Погружение пальпирующих пальцев правой и левой руки в глубину брюшной полости за несколько выдохов. 4) Скольжение пальцев рук вниз в противоположном направлении собиранию кожной складки. Рис. 52.	Получение информации о пальпаторных данных поперечноободочной кишки. Пальпируется кишка после определения большой кривизны желудка, т.к. именно она является ориентиром для установки пальцев рук. Поперечноободочная кишка фиксирована к желудку при помощи Lig.Gastrocolicum на расстоянии 3 см. СХЕМА пальпации поперечнообо­дочной кишки. Условные обозначения: 1. Установка пальцев рук билатерально, кнаружи от прямых мышц живота. 2. Положение рук в момент собирания кожной складки. 3. Положение рук в момент скольжения. 4. Наружный край прямой мышцы живота	В норме поперечноободочная кишка паль­пируется в 70-75% в виде валика толщиной от 2 до 5 см, не урчащего, безболезненного. Поверхность ее гладкая, ровная. При воспалительных процессах поперечноободочная кишка становится плотной и бо­лезненной. При опухолевом процессе, туберкулезе, каловых камнях поверхность ее неровная и деформирована. В отличие от туберкулезного поражения подвижность кишки при образовании опухоли сохраняется довольно долго. Для исключения каловых камней необходимо повторить пальпацию кишки после очистительной клизмы
17. Пальпация печеночной кривизны толстой кишки. Пальпация проводится бимануально. 1) Установка пальцев рук. Пальпирующие пальцы правой руки устанавливаются горизонтально на 2-3 см ниже края реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота. Вторая рука подводится сзади под правую поясничную область и фиксирует правый фланк. 2) Собирание кожной складки пальпиру­ющей правой рукой кверху до нижнего края реберной дуги. 3) Погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота за несколько выдохов. 4) Скольжение кончиков пальцев пальпирующей руки вниз.	СХЕМА пальпации печеночной и селезеночной флексуры толстой кишки	Поперечная кривизна толстой кишки прощупывается как овальной формы эластичное образование, обладающее дыхательной и пассивной подвижностью, безболезненное и не урчащее. Изменение печеночной кривизны толстой кишки идентичны изменениям физических свойств поперечноободочной кишки. Условные-обозначения; 1. Положение пальпирующей руки в момент ее установки ниже реберной дуги на 2-3 см. 2. Положение пальпирующей руки в момент собирания кожной складки. 3. Положение пальпирующей руки в момент скольжения.
18. Пальпация селезеночной кривизны толстой кишки. Пальпация проводится бимануально. 1. Установка пальцев рук. Пальпирующие пальцы правой руки уста­навливаются на 2-3 см ниже края реберной дуги кнаружи от левой прямой мышцы живо­та. Вторая рука подводится сзади под левую поясничную область и фиксирует левый фланк. 2) Собирание кожной складки пальпи­рующей правой рукой кверху до нижнего края реберной дуги. 3) Погружение правой руки в глубину брюшной полости. 4) Скольжение пальпирующей рукой вниз.	СХЕМА пальпации селезеночной кривизны толстой кишки. Схема представлена выше в действии N 17.	В норме селезеночная флексура не прощупывается. При опухолевых процессах она определяется в виде уплотнения бугристого характера и становится малоподвижной.