Основные характеристики сердечной деятельности

Физиологические аспекты
Физиологическая функция сердца заключается в поддержании гемодинамики, обеспечивающей метаболические потребности организма
Минутный объем сердца (МОС, МОК сердечный выброс) – зависит от УО и ЧСС: МОС=УОхЧСС	Ударный объем (УО) – зависит от преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда	Частота сердечных сокращений (ЧСС)– зависит от влияний вегетативной нервной системы	Преднагрузка – нагрузка на сердце объемом крови, поступающим в левый желудочек в конце диастолы и который должен изгоняться во время систолы	Постнагрузка – нагрузка на сердце, обусловленная сопротивлением кровотоку в артериях (общим периферическим сопротивлением сосудов, ОПСС)	Сократимость – способность миокарда генерировать силу, необходимую для преодоления пред- и пост-нагрузки

Патофизиологические аспекты
Сердечная недостаточность (СН) – состояние при котором сердце утрачивает способность адекватно кровоснабжать органы и ткани. Основные причины: ишемия миокарда; перегрузка миокарда (высоким уровнем АД); поражение клапанов сердца (стеноз митрального, аортального клапана); миокардит и др. Необходимо лечить не только саму застойную СН но и причину СН. На ранних стадиях заболевания компенсаторные механизмы СН обеспечивают не только кровоснабжение тканей, но и приводят к увеличению потребности миокарда в кислороде (Qo2).
Компенсаторные механизмы	Благоприятные эффекты	Неблагоприятные эффекты
↑ Размеры сердца (гипертрофия) при ↑ ОЦК, ↑ тонус вен ↑ преднагрузка	↑ закон Франка-Старлинга ↑ сократимость ↑ УО, ↑ МОС	↑ преднагрузка, ↑ КДДЛЖ ↓ ККК ↑ Qo2, ишемия миокарда
↑ САС (↑ NA) при ↓ МОС. NA возбуждает барорецепторы сердца, сосудов → гипоперфузия органов и тканей	↑ сократимость ↑ ЧСС ↑ МОС, ↑ САД ↑ ОПС (перераспределение крови из кожи, печени, почек в сердце и мозг)	↑ преднагрузка (спазм вен) ↑ постнагрузка (спазм артерий) ↑ КДДЛЖ ↓ ККК ↑ Qo2 Аритмии
↑ РААС при ↓ МОС. NA → ↑ α-АР сосудов → ↓ почечный кровоток; NA → ↑ β-АР ЮГА → ↑ ренин ↑ АТ-ΙΙ ↑ альдостерон (↑ реабсорбция Н2О), ↑ АДГ (↓ диурез)	↑ ОЦК ↑ ОПС ↑ САД	↑ преднагрузка ↑ постнагрузка ↓ кровоснабжение сердца, почек ↑ Qo2 Отеки Гипокалиемия (↓ обмен Na+ на К+) Аритмии
По мере прогрессирования СН – снижаются гемодинамические и нейрогуморальные компенсаторные возможности. Развивается порочный круг и декомпенсация деятельности сердца, т.к. истощается функциональный резерв миокарда – снижается УО, МОС, скорость кровотока, повышается венозное давление и проницаемость жидкой части крови в ткани, появляются застойные явления, сгущение крови. Симптомы СН: кардиомегалия, тахикардия, отеки, одышка, цианоз.

Принципы лекарственной терапии СН и классификация препаратов

↑ Сократимость миокарда (↑ РС)	↓ Нагрузку на миокард (↓ ОЦК, ↓ ОПС, ↓ Qo2)
Кардиостимулирующие (↑ РС и ↑ Qo2)	Кардиотони-ческие (↑РС и не ↑Qo2)	Объемную	Гемодинами-ческую	Нейро-гумо-ральную
β-миметики	Ингибиторы ФДЭ	Сердечные гликозиды (СГ)	Салуретики	Периферические вазодилататоры	β-блокаторы Блокаторы рецепторов АТ
- Добутамин - Дофамин - Изопреналин (изадрин) - Эпинефрин (адреналин)	- Амринон - Милринон - Феноксимон - Эноксимон - Пироксимон - Пимобендан - Адибендан - Левосимендан - Аминофиллин - Теофиллин - Кофеин	Строфанта: - Строфантин Ландыша: - Коргликон Наперстянки: - Дигоксин - Дигитоксин Горицвета: - Адонизид	Петлевые: - фуросемид - буметанид Тиазидные: - дихлотиазид - оксодолин К+сберегающие: - амилорид - триамтерен	Артериолодил.: - гидралазин - миноксидил Венулодилатат.: - молсидомин - нитраты Смешанные: - каптоприл - миотропные	- Пропранолол (анаприлин) - Карведилол   - Лозартан - Валзартан   - Каптоприл
↑ Метаболизм: а) анаболические гормонопрепараты (ретаболил, феноболин); б) витамины-антиоксиданты (рибоксин); в) источники АТФ – фосфокреатин (неотон).

Механизмы действия кардиостимулирующих средств

Применение: при ОСН, резистентной к терапии СГ; при кардиогенном шоке.

«Для поврежденного миокарда – они как хлыст и шпоры для больной лошади».

↑ Риск смерти у больных СН.

Побочные эффекты: аритмия, стенокардия, тромбоцитопения, тошнота, рвота, поражение печени.

Сердечные гликозиды

Определение фармакологической группы	Область применения
Сложные безазотистые органические соединения растительного происхождения, синтетические и полусинтетические средства сходного строения, обладающие кардиотонической активностью.	Терапия Кардиология Гериатрия Педиатрия

Химическое строение

Гликон (сахаристая часть)	Агликон (несахаристая часть, генин)
Содержит сахара (от 1 до 4 частей): рамноза, глюкоза, цимороза, фруктоза, ксилоза, дигитоксоза, олеандроза и др. Влияет на растворимость, проницаемость через мембраны, способность связываться с белками плазмы и тканей, кумуляцию, токсичность СГ. Определяет фармакокинетические особенности действия СГ.	Содержит стероидную структуру: циклопентанпер-гидрофенантрен с различными радикалами (R) и мононенасыщенным лактонным кольцом (пяти- или шестичленным) присоединенным в 17-м положении. Обеспечивает специфическое кардиотоническое действие СГ. Определяет фармакодинамические особенности действия СГ.

Химические свойства

Свойства	Сердечные гликозиды
Полярные (строфантин, коргликон)	Относительно полярные (дигоксин, целанид)	Неполярные (дигитоксин)
Гидрофильность Липофильность Всасываемость в ЖКТ Связь с белками крови Биотрансформация Элиминация почками в неизменном виде Кумуляция Рациональный путь введения (скорость развития эффекта)	+ + - - - - - - - - + +   - - в/в (5-10мин)	+ - + - + - + - + - + -   + - внутрь (20-30мин) в/в (5-20мин)	- - + + + + + + + + - -   + + внутрь, ректально (2 – 4 ч)