Взаимодействие нитратов с другими ЛС

↑ Эффективность нитратов	↓ Эффективность нитратов
Гипотензивное действие - Са++-блокаторы, ТАД, ИМАО, этанол, хинидин, новокаинамид, вазодилататоры. Антиангинальное действие – β-блокаторы. АСК 1,0гр. (↑ концентрацию нитроглицерина в плазме и усиливает его действие).	Барбитураты, α-миметики, м-блокаторы, питуитрин, дигидроэрготамин. Нитроглицерин ослабляет действие гепарина в/в.

Особенности применения нитратов

Стенокардия напряжения	Нестабильная стенокардия	Сочетание ИБС с другими заболеваниями	У пожилых
1-2 таб., или 10 кап. под язык. Покой.   При отсутствии эффекта в течение 3 мин. повторно 1-2 таб. Аэрозоль на или под язык. Не вдыхать!   При отсутствии эффекта более 7-10 мин. на фоне ↑ САД – нифедипин (коринфар) 1-2 таб. под язык.   При отсутствии эффекта более 15 мин. и усилении болей с изменениями ЭКГ типа «повреждения» - ставится диагноз «нестабильная стенокардия».	Нитраты + антикоагулянты + антиагреганты.   Нитраты + Са++-блокаторы + β-блокаторы.   Нитраты в/в инфузия постоянно с помощью автодозаторов. То же при ОИМ.	ИБС + гипотензия – нитраты опасны (ухуд-шение коронарного кровотока). ИБС + язвенная болезнь – нитраты + Са++-блок. (β-блок. ↑ кислотность). ИБС + бронхиальная астма – нитраты + Са++-блок. ИБС + сахарный диабет – нитраты + Са++-блок. Можно кардиоселектив-ные β-блок. (неселектив-ные - нарушают высво-бождение инсулина). ИБС + депрессия – Са++-блок. (дигидропириди-ны: коринфар, нимотоп – улучшают мозговой кровоток). Нитраты повышают черепномоз-говое давление. β-блока-торы усиливают симпто-матику депрессии.	Осторожно, т.к. высока опасность коллапса. Нитроглицерин липо-филен и при увеличен-ной п/к жировой клет-чатке увеличивается Т1/2 и объем распределения → ↓ уровень в плазме крови. У пожилых ↓ чув-ствительность β-АР, ↓ чувствительность мио-карда к адренергической стимуляции, но сосудо-расширяющее действие нитратов на изменяется. ↓ Эластичность (растя-жимость) сосудов; ↓ МОС в ответ на ↓ венозного возврата крови; Нарушена барорецептор-ная регуляция артерии-альной гипотензии. ↓ Объем внеклеточной жидкости со снижением ОЦК.

NВ: комбинация нитратов с дигидропиридинами 1 поколения (нифедипин) → обострение ишемии миокарда.

↓ перфузионное давление в коронарных артериях, ↑ ЧСС рефлекторно в ответ на гипотензию, дилатация интрамуральных сосудов → локальная гипотензия за местом атеросклеротического сужения коронарной артерии → ↓ коронарного кровотока в этой области; плохое проникновение в очаг поражения и сужение стенозированного сегмента коронарной артерии из-за ↓ давления растяжения; ↑ стеноза вследствие пре- и постсегментарной вазодилатации.

Дигидропиридины 2 поколения (нитрендипин, фелодипин, исрадипин, амлодипин, никардипин – длительного действия) не вызывают синдром обкрадывания – обладают антиангинальным действием.

Верапамил – обладает кумулирующим антиангинальным действием (эффект развивается постепенно в течение 3 мес.). Толерантность не развивается. ↓ САД, ↓ преднагрузку на миокард, ↓ ЧСС, ↓ Qо₂ особенно в ишемизированной зоне, ↓ КДДЛЖ. Коронародилататор (в 2 раза слабее нитроглицерина). Не вызывает синдром отмены. Опасен при в/в введении и вместе с β-блокаторами (А-В блокады, СН) при аритмиях.

Блокаторы Са-каналов

Эффекты	Верапамил	Нифедипин
Коронарный кровоток АД ЧСС А-В проводимость Qо2	↑ ↓ ↓ ↓ ↓	↑↑ ↓↓ ↑ - ↑

Верапамил ↓ ↓ вход Са++ → ↑ тропонин-тропомиозиновое торможение → ↓ взаимодействие актина с миозином → ↓ сокращение → ↓ Qо2

Верапамил ↓ ↓ взаимодействие Са++ с кальмодулином → ↓ киназа легких цепей миозина → ↓ тонус мелких коронарных артерий → ↑ доставка О2

Применение: вазоспастическая и реже стенокардия напряжения

Осложнения: «Синдром обкрадывания», ↓ силы и ЧСС, ↓ А-В проводимость, ↓ САД.

Нифедипин

Расширяет мелкие КА и ↑ доставку О₂ к сердцу; расширяет артериолы > круга и ↓ САД → ↑ ЧСС.

Применение: вазоспастическая стенокардия.

Осложнения: «Синдром обкрадывания» при стенокардии напряжения.

Гиполипидемические средства

Определение фармакологической группы	Область применения
- ЛС, снижающие повышенное содержание в плазме крови атерогенных липопротеидов и повышающие содержание в плазме крови антиатерогенных липопротеидов.	Кардиология, Терапия. Для лечения атеросклероза.
Атеросклероз – хроническое заболевание артерий с поражением прежде всего интимы (внутренний слой – состоит из эндотелиальных клеток, базальной и внутренней мембран, коллагена и эластина – высокомолекулярные соединительнотканные элементы). Связывают с повышенным уровнем холестерина и триглицеридов в плазме крови.