МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 10.

Тема занятия: "Припасовка цельнолитой комбинированной коронки (металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта. Ошибки и осложнения при изготовлении и использовании цельнолитых комбинированных коронок. Фиксация коронок ни цемент".

Цель занятия: изучить методику припасовки цельнолитой комбинированной коронки в полости рта. Освоить клинические принципы коррекции окклюзионных взаимоотношений. Разобрать возможные ошибки на клинико-лабораторных этапах изготовления цельнолитых комбинированных коронок.

Структура практического занятия

Этапы	Обеспечение занятия	Время
практического занятия	техническое	учебные пособия,	проведения
	оснащение	средства контроля	(мин)
1. Инструктаж преподавателя		Методические
		рекомендации,
		таблицы, ЛДС
2. Контроль исходных знаний		Контрольные
		вопросы
3. Решение ситуационных задач	Негатоскоп	Ситуационные
		учебные задачи
4. Курация студентами больных.	Кресло стома-	История болезни
Демонстрация техники припасов-	тологическое,
ки цельнолитой комбинировнной	установка стома-
коронки в полости рта.	тологическая,
Фиксация искусственной комби-	инструментарий
нированной коронки на цемент
5. Осуждение курации больных	Диапроектор	Диагностические
		модели, фантомы
6. Контроль результатов усвоения		Слайды, истории
		болезни
7. Задание на дом.

Вопросы для повторения

1. Перечислите показания для покрытия зубов штампованными, цельнолитыми коронками.

2. Какие требования предъявляются к комбинированным коронкам.

3. В чём особенности препарирования твёрдых тканей зубов под штампованные, цельнолитые, комбинированные коронки.

Вопросы для контроля знаний по теме занятия

1. Методика припасовки цельнолитой комбинированной коронки (металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта.

2. Коррекция окклюзионных взаимоотношений. Коррекция цвета облицовки.

3. Глазурование металлокерамической коронки. Фиксация коронки на цемент.

4. Возможные ошибки на клинико-лабораторных этапах изготовления цельнолитых комбинированных коронок и осложнения при их использовании.

Содержание занятия

Специфика протезирования цельнолитыми комбинированными коронками (металлокерамика, металлопластмасса) требует обязательной проверки конструкции в полости рта перед окончательным лабораторным этапом. На этом клиническом этапе имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества изготовления комбинированной литой коронки и исправлении возможных ошибок.

Во время припасовки коронки в полости рта приложение чрезмерных усилий недопустимо. Все старания должны быть направлены на исправление неточностей в работе, в частности некачественного препарирования зубов, неточности при получении оттисков и моделей и др. Если определяются неточности в препарировании зубов, то их необходимо допрепарировать. Если же определяются дефекты или неточности в изготовлении моделей, необходимо переснять оттиски и переделать модели.

В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному наложению комбинированной коронки на зуб. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам. Повреждение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск приводят к избытку облицовочной массы на контактных поверхностях искусственных коронок. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмассу или фарфор с обеих апроксимальных поверхностей в местах прилегания коронки к соседним зубам. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на зуб.

Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоотношений, необходимо отметить следующее. Окклюзионные контакты с зубами-антагонистами должны быть равномерными и плавными на всем протяжении и при всех движениях. С этой целью вначале проверяют взаимоотношение коронки с зубами-антагонистами в состоянии центральной окклюзии. При наличии супраконтактов или чрезмерно плотного контакта на отдельных участках их устраняют пришлифовыванием. Затем проверяют наличие или отсутствие неравномерных контактов при передних и боковых окклюзиях.

Добившись точного установления коронки на культе зуба, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправления, стачивая часть облицовочного материала. Последним этапом при припасовке цельнолитой комбинированной коронки является проверка соответствия цвета.

Несоответствие цвета облицовки цельнолитой комбинированной коронки может быть связано с несколькими причинами:

а) неправильный подбор эталонов расцветки;

б) нарушение технологического процесса при нанесении и изготовлении облицовочной массы.

Несоответствие цвета комбинированных коронок цвету выбранного эталона должно быть выявлено ещё в лаборатории и по возможности устранено. Такая ошибка может возникнуть в том случае, когда подбор цвета происходит при недостаточном естественном освещении или при искусственном освещении.

Несоответствие цвета во втором случае должно быть устранено только путём полного переделывания облицовочного слоя. При этом необходимо точно следить за временным и температурным режимом полимеризатора или вакуумной печи для обжига фарфоровых масс.

При возникновении необходимости незначительной коррекции цветовой раскраски искусственной коронки используются специальные наборы красителей: "Колорит", "Керамколор", "Vitachrom L" и др., с помощью которых можно откорректировать оттенки искусственной коронки. Этот процесс происходит перед глазурованием. По согласованию с врачом в технической лаборатории зубной техник с помощью кисточек наносит красители на места, которым необходимо придать тот или иной оттенок.

Целью глазурования является формирование тонкой стекловидной пленки, которая не сглаживает и не стирает текстуру поверхности и мелкие детали. Глазурование производят без вакуума. После нанесения глазури на коронку её предварительно подсушивают у входа печи при температуре 700-900°С в течение 6 мин, далее изделие на триггере вводится в печь, где проводится обжиг при обычной скорости повышения температуры (для каждой керамической массы определён свой режим обжига). Пленка глазури формируется в интервале от 750 до 940°С. После образования глазури, коронку вынимают из печи и постепенно охлаждают до комнатной температуры.

Фиксация цельнолитых комбинированных коронок на цемент является последним клиническим этапом при протезировании такими видами ортопедических конструкций.

Перед фиксацией искусственных коронок необходимо провести припасовку их в полости рта. Проверить, нет ли изменений в анатомической форме и цвете коронок после проведения глазурования. После этого проводится антисептическая обработка коронок по общепринятой методике (3% - перекись водорода, 96% - этиловый спирт, эфир). Проводят антисептическую обработку тех зубов, на которые одеваются искусственные коронки. Зубы обкладываются ватными валиками и высушиваются. Фиксацию коронок производят на следующие цементы:

1) цинк-фосфатные цементы: "Висфат", "Унифас" (Россия), "Adhesor"(Чехия), "Poscol", "Phosphatcement", "Phosphacap" (Германия), "Septocell"(Франция);

2) поликарбоксилатные цементы: "Carboco" (Германия), "Selfast"(Франция);

3) стеклоиономерные цементы: "Aqua Mepon", "Meron" (Германия), "lonoscell" (Франция), "Fuji ionomer" (Япония);

4) полимерные цементы: "Resiment" (Франция), "Bifix", "Dual-cement"," Vario-link", "Ф-21" (Германия) и др.

Ошибки и осложнения при протезировании цельнолитыми комбинированными коронками могут возникать на любом этапе изготовления данных конструкций. Они связаны с необходимостью значительного сошлифовывания твёрдых тканей зубов, а так же с многоэтапностью и технологической сложностью изготовления этих коронок.

Наиболее частым осложнением при препарировании интактных зубов считается травматический пульпит, который является следствием ожога пульпы. Такое осложнение может возникнуть при неправильном препарировании твёрдых тканей зубов, отсутствии водяного и воздушного охлаждения, низкой скорости вращения режущего инструмента. Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если:

1) не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов;

2) временные коронки изготовлены во рту пациента из быстротвердеющих акрилатов;

3) временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами (цинкоксиэвгеноловые пасты).

Отдельную группу составляют осложнения, обусловленные возникновением вторичного кариеса (зубы с кариозным поражением твёрдых тканей, ранее не пломбированные; некроз твёрдых тканей зубов под коронкой). Причиной вторичного кариеса зубов могут быть ошибки, связанные с неправильной фиксацией искусственной коронки; некачественное (широкие коронки) изготовление колпачка; некачественное литье; механическое расширение коронки при припасовке на модели и в клинике.

Ошибки могут наблюдаться при создании культи естественных зубов. При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдается расцементировка коронки, плохая её фиксация, скол облицовочного материала.

При недостаточном укорочении культи зуба и при различных движениях нижней челюсти возникает недостаточность окклюзионного пространства и, как следствие, откол облицовочной массы и перегрузка пародонта протезируемого зуба (прямой травматический узел).

При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к возникновению в каркасе внутреннего напряжения и отколу облицовочного материала.

При чрезмерной конусности значительно ослабляется фиксация коронки и часто происходит расцементирование.

При препарировании зубов без уступа в пришеечной области могут решиться следующие осложнения:

1) скол облицовочного материала в пришеечной зоне из-за деформации металлического каркаса; косметический дефект коронки в области шейки зуба;

3) травма краевого пародонта утолщенным краем коронки.

Ошибки при получении слепков препарированных зубов могут быть вызваны несколькими причинами:

1) использование некачественного слепочного материала;

2) неправильное замешивание компонентов слепочных масс;

3) плохое проснятие и отображение в оттиске пришеечной зоны препарированного зуба вследствие использования корригирующей массы недостаточной жидкотекучести без предварительной ретракции десны.

К фиксации цельнолитой комбинированной коронки (металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта можно приступить только в том случае, если она полностью удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнена безупречно, так как существуют особые сложности снятия коронки и практически отсутствуют эффективные методы внутриротовой починки сколов облицовочного покрытия.

Литература

1. Рыбаков А.И. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицина, 1984.

2. Рыбаков А.И., Каральник Д.М. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы. -М.: Медицина, 1984.

3. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М.: Медицина,1993.

4. Аболмасов Н.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъёмными протезами. -Смоленск: СГМА, 1995.

5. Лекарства и препараты фирмы Specialties Septodont. - М.: Издательская фирма"Олма-Пресс", 1995.

6. Петросов Ю.А. Изготовление зубных протезов из фарфора и металлокерамики: Методические разработки. - Краснодар: КГМА, 1996.

7. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Ниж. Новгород: НГМД, 1997.

8. Лекционный материал.