Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте 6 мес-6 лет
БИЛЕТ № 6 ЗАДАЧА 1
1. Период новорожденности. Пограничные состояния (транзиторные состояния, синдромы адаптации): транзиторная гипертермия, токсическая эритема, физиологическое шелушение, транзиторная потеря первоначальной массы, транзиторный катар кишечника. Обоснование: нет симптомов интоксикации, катарального синдрома. При осмотре активен, крик громкий, грудь сосет, не срыгивает. Взгляд фиксирует. Безусловные рефлексы новорожденного вызываются, мышечный тонус флексорный, признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. По внутренним органам без патологии.
2. Транзиторная гипертермия и токсическая эритема связываются с обезвоживанием, катаболической направленностью обменных процессов. Детей с генерализованной формой токсической эритемы и наследственной предрасположенностью следует относить в группу риска развития аллергической патологии. Физиологическое шелушение возникает у здоровых детей на фоне угасания физиологического катара в возрасте третьих-пятых суток жизни и держится в течение четырех-шести дней. Транзиторная потеря первоначальной массы обусловлена преимущественно потерями воды с дыханием и потом, катаболической направленностью обменных процессов, а также дефицитом молока в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела отмечается на третий-четвертый день жизни и составляет в норме от 3 до 10%; в данном случае она составила 3,4%. Восстановление первоначальной массы у здоровых доношенных детей происходит к шестому-седьмому дню жизни. Транзиторный катар кишечника проявляется изменением цвета и консистенции стула на первой неделе жизни; стул, описанный в ситуационной задаче, носит название переходного. При физиологическом течении адаптации к третьей неделе жизни стул становится регулярным, полуоформленным, гомогенным, желтого цвета. Представленные лабораторные данные соответствуют возрастной норме.
Транзиторная гипертермия требует освободить ребенка от пеленок, выпоить 50 – 100 мл кипяченой воды или 5% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта – антипиретик ректально. Развитию транзиторной гипертермии способствует перегревание ребенка. Посоветовать матери поддерживать температуру воздуха в помещении, где находится новорожденный ребенок в пределах 22° - 23°С; не ставить кроватку ребенка около батареи отопления и под прямые солнечные лучи. Рекомендовать матери проводить свободное грудное вскармливание и соблюдать гипоаллергенную диету. Медикаментозное лечение токсической эритемы в данном случае не требуется. С целью контроля восстановления первоначальной массы у ребенка, матери следует в течение трех дней проводить взвешивание ребенка утром до кормления, а также контроль кормлений. Электронные весы можно взять в детской поликлинике.
В настоящее время дополнительное обследование ребенку не показано, поскольку нет признаков патологического течения периода адаптации.
3. Rp. Sol. Hydrogenii peroxydi 3% 100 ml
D.S. Для обработки пупочной ранки ран.
Алгоритм обработки пупочной ранки новорожденного
При соблюдении правил асептики и антисептики обработать ранку последовательно 3% р-ром перекиси водорода, 70% этиловым спиртом и 5% р-ром перманганата калия
ЗАДАЧА 2
Диагноз заболевания и его обоснование: Острый вирусный гепатит, желтушная форма, средней тяжести.Обоснование нозологической формы: циклическое течение болезни, преджелтушный период по лихорадочному типу с диспепсическими жалобами, желтушность кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, изменение окраски физиологических отправлений, по данным объективного осмотра – следы от внутривенных инъекций (вероятнее - введение наркотических средств – вирусы гепатитов С, В и D).
Средняя тяжесть устанавливается по совокупности клинических критериев: умеренно выраженные симптомы общей интоксикации, 3-х кратная рвота, приглушение тонов сердца при аускультации, гипотония, умеренная тахикардия,
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: для верификации этиологии - ИФА крови на маркеры вирусных гепатитов (для вирусов С и D – антитела к HCV и HDV-антигенам соответственно, для гепатита В – HbsAg, HbeAg, анти-HBs, анти-Hbe, анти-HbcorAg.). ПЦР на РНК и ДНК соответствующих вирусов. Коагулограмма (протромбин, проконвертин, проакцелирин), протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), АЧТВ.
| Дифференциальная диагностика вирусного гепатита А и острого вирусного гепатита В | ||
| Диагностические признаки | ВГ А | ВГ В |
| Возбудитель | НА-вирус (РНК) | НВ-вирус (ДНК) |
| Эпидемиологический анамнез | Контакт с больным ВГА | Парентеральные вмешательства или гемотрансфузии |
| Механизм передачи | Фекально-оральный | Гемо-контактный |
| Возраст больных | Чаще старше 1 года | Все возрастные группы |
| Сезонность | Отмечается | Отсутствует |
| Периодичность | Имеется | Отсутствует |
| Инкубационный период | 15—45 дней | 30—180 дней |
| Начало заболевания | Острое | Постепенное |
| Преджелтушный период: Длительность | 2—15 дней | 2—3 недели |
| Интоксикация | ++ | + |
| Подъем температуры тела | + | + - |
| Рвота | + | + - |
| Боли в животе | + | + — |
| Артрапгии | - | + |
| Гепатомегалия | + | ++ |
| Спленомегапия | + - | + - |
| Желтушный период: Длительность | 1—2 недели | 3—4 недели |
| Развитие желтухи | Быстрое | Постепенное |
| Интоксикация | Уменьшается | Сохраняется или усиливается |
| Гепатомегалия | ++ | +++ |
| Спленомегалия | + - | + - |
| Тимоловая проба | Повышена | Нормальная |
| Сулемовый титр | В пределах нормы | Снижен |
| Диспротеинемия | + - | ++ |
| Геморрагический синдром | + - | ++ |
| Отечный синдром | - | + - |
| Формирование хронического гепатита | - | + — |
| Серологические маркеры | анти-HAV | HBs Ag, анти-HBs; НВе Ад, ан-ти-НВе; НВс Ад, анти-НВс; DNA HBV; DNA-polymerasae HBV |
Примечание: (-) — признак отсутствует, (+-) — встречается не постоянно, (+) — выражен незначительно, (+ +) — выражен значительно, (+ + +) — резко выражен.
3. Госпитализация больной в инфекционное отделение, постельный режим (до наступления желчного криза), лечебная диета
Лечебные мероприятия: дезинтоксикационная терапия (оральная и инфузионная – до 2-2,5 л/сут), энтеросорбенты (полисорб, полифепан, энтеродез, неосмектин). Лактулоза (дюфалак) – 15-45 мл/сут. Этиотропную противовирусную терапию (ламивудин, энтекавир, телбивудин, препараты интерферона) проводят при торпидном течении и угрозе хронизации заболевания.
Диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний (гепатитном центре, консультативно-диспансерном кабинете) поликлиники по месту жительства не менее 1 года.
БИЛЕТ №7 ЗАДАЧА 1