Электрокардиографические признаки нарушений функции проводимости сердца

Нарушение	ЭКГ-признаки
Синоатриальная блокада	1. Ритм синусовый, но неправильный: периодически полностью выпадают отдельные сердечные циклы P-QRST (на ЭКГ - прямая линия). 2. В момент выпадения одного сердечного цикла пауза между соседними зубцами Р или R почти в два раза больше нормы, при выпадении двух сердечных циклов - в три раза и т.д.
Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада	1. Расщепление и постепенное нарастание продолжительности зубца Р в отведениях от конечностей. 2. Периодическое исчезновение левопредсердной (отрицательной) фазы зубца Р в отведении V1.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени (узловая проксимальная форма)	1. Сохранение правильного синусового ритма. 2. Увеличение продолжительности интервала PQ или PR (более 0,20 сек.), преимущественно за счет сегмента PQ (или PR). 3. Нормальная продолжительность зубцов Р. 4. Нормальные форма и продолжительность комплексен QRS.
Атриовентрику-лярная блокада II степени, тип Мобитц I.	1. Ритм синусовый, но неправильный. 2. Постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение продолжительности интервала PQ (или PR) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRS при сохранении предсердного зубца Р (периоды Самойлова-Венкебаха). 3. После выпадения желудочкового комплекса QRS восстанавливается скорость проведения импульса через АВ-соединение, и на ЭКГ регистрируется нормальный интервал PQ (или PR). При следующей записи ЭКГ описанная закономерность сохраняется.
Атриовентрикулярная блокада II степени, тип Мобитц II	1. Ритм синусовый, но неправильный. 2. Интервал PQ (или PR) постоянный (нормальный или удлиненный). 3. Регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4) или беспорядочное выпадение одного желудочкового комплекса QRST при сохранении на этом месте зубца Р. 4. Расширение или деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).
Тяжелая атриовентрикулярная блокада II степени	1. Ритм синусовый, но неправильный. 2. Брадикардия. 3. Интервал PQ (или PR) постоянный (нормальный или удлиненный). 4. Выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRS при сохранении на месте выпадения зубца Р. Выпадения могут быть регулярными или беспорядочными. 5. Расширение или деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).
Атриовентрику-лярная блокада III степени (проксимальная форма)	1. Полное разобщение ритма предсердий (зубцы Р) и желудочков (комплексы QRS). 2. Интервалы RR постоянны и сильно удлинены. 3. Число сокращений желудочков, как правило, меньше 55, но больше 40. 4. Интервалы РР постоянны, короче, чем интервалы RR. 5. Желудочковые комплексы QRS не расширены, не деформированы.
Атриовентрикуляр-ная блокада III степени (дистальная, трифасцикулярная форма)	1. Полное разобщение ритма предсердий (зубцы Р) и желудочков (комплексы QRS). 2. Интервалы RR постоянны и сильно удлинены. 3. Число сокращений желудочков, как правило, меньше 45, но больше 30. 4. Интервалы РР постоянны, короче, чем интервалы RR. 5. Желудочковые комплексы QRS расширены и деформированы.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса	1. Нтпчне в правых грудных отведениях V1, V2 же-лудочковых комплексов типа rSR или rsR, напоминающих по форме букву М. 2. Увеличение продолжительности комплекса QRS (более 0,12 сек.). 3. Наличие в отведении V1 опущения сегмента RS-Т и отрицательного (или двухфазного) несимметричного зубца Т. 4. Наличие в левых грудных отведениях V5, V6 расширенного, иногда зазубренного зубца S.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса	1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево (yгол альфа от -30 до -90 градусов). 2. Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR. 3. Комплекс QRS в отведениях II, III и aVF типа rS.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая)	1. Появление в левых грудных отведениях V5-V6 и в отведениях I, aVL расширенных, деформированных зубцов R с зазубриной на восходящей, нисходящей части или на вершине. Возможно появление зубца R с широкой вершиной. 2. Наличие в правых грудных отведениях V1, V2 и в отведениях III, aVF уширенных, деформированных зубцов S или комплексов QS с расщепленной или широкой вершиной. 3. Увеличение продолжительности желудочковых комплексов QRS (более 0,12 сек.). 4. Наличие в левых грудных отведениях V5, V6 и отведениях I, aVL дискордантного по отношению к главному зубцу желудочкового комплекса QRS смешения сегментов RS-T (обычно вниз) и отрицательных или двухфазных (- +) асимметричных зубцов Т. 5. Отклонение электрической оси сердца влево (частый, но непостоянный признак).

Контрольные тесты

1. К нарушениям функции возбудимости не относится:

а) мерцание и трепетание предсердий

б) пароксизмальная тахикардия

в) мерцание и трепетание желудочков

г) экстрасистолия

д) синусовая аритмия

2. При синусовой брадикардни может наблюдаться:

а) увеличение продолжительности интервала PQ

б) увеличение продолжительности интервалов РР

в) увеличение продолжительности интервалов RR

г) увеличение продолжительности интервала QT

д) все ответы правильные

3. Гсмодинамически наиболее неблагоприятен следующий тип экстрасистолии:

а) бигеминия

б) тригеминия

в) квадригеминия

г) пентагеминия

д) единичная

4. Отсутствие зубцов Р, волны f и разные расстояния RR характерны для:

а) трепетания предсердий

б) трепетания желудочков

в) мерцательной аритмии

г) наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

д) желудочковой пароксизмальной тахикардии

5. Мерцательная аритмия часто возникает у больных:

а) с аортальным стенозом

б) с недостаточностью клапанов аорты

в) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия

г) с гипертонической болезнью I стадии

д) со стабильной стенокардией II функционального класса

6. Мерцательная аритмия не наблюдается при:

а) чиреотоксикозе

б) митральном стенозе

в) инфаркте миокарда

г) атеросклеротическом кардиосклерозе

д) недостаточности клапанов аорты

7. Появление на ЭКГ пауз продолжительностью 2-3 сек. (прямая линия) характерно для:

а) межпредсердной блокады

б) синоатриалыюн блокады

в) атриовентрикулярной блокады I степени

г) полной шриовенгрикулярной блокады

д) атрчовентрикулярной блокады II степенитипа Мобитц I

8. Интервал PQ, равный 0,30 сек., характерен для:

а) атриовентрикулярной блокады I степени

б) атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц I

в) атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц II

г) синоатриалыюй блокады

д) полной агриовентрикулярной блокады

9. На снятой у больного ЭКГ зарегистрированы регулярные и одинаковые по форме волны, напоминающие синусоидальную кривую. Больной находится в состоянии:

а) ясного сознания

б) эйфории

в) ступора

г) сопоры

д) комы

10. Для предсердной экстрасистолии характерно:

а) продолжительность интервала перед экстрасистолой меньше нормальной

б) наличие полной компенсаторной паузы

в) наличие неполной компенсаторной паузы

г) правильные ответы «а» и «в»

д) расширение комплекса QRS

Эталоны ответов

1 -д 3-а 5-в 7-6 9-д

2 -д 4 -в 6 -д 8 -а 10 -г

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

сердечно-сосудистой системы (фонокардиография, измерение артериального давления, исследование пульса, сфигмография, флебография, измерение скорости кровотока)

Рекомендуемая литература.

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская B.C. и др. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.

2. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: Справочник / Под ред. Т.С. Виноградовой. -М.,1976.

3. Соловьев В.В., Кассирский Г.И. Атлас клинической фонокардиографии. - М., 1983.

4. Справочник по функциональной диагностике / Под ред. И.А. Кассирского. - М., 1970.

5. Лекции.

Мотивация.

Заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются различными функциональными нарушениями. Знание характера и степени функциональных нарушений имеет большое значение в диагностике и лечении больных. Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы позволяют выявить отклонения в ее работе до стадии формирования анатомических изменений, а также скрытые и компенсаторные возможности организма.

Цель занятия.

Освоить методики расшифровки фонокардиограммы (ФКГ), измерения артериального давления, исследования пульса. Ознакомиться с основами сфигмографии, методами определения скорости кровотока.

Практические навыки.

Уметь определять тоны и шумы на ФКГ, диагностировать пороки сердца по данным ФКГ, измерять артериальное давление, исследовать пульс, знать его характеристики; освоить методики сфигмографии, флебографии, определения скорости кровотока и времени распространения пульсовой волны; знать диагностические возможности этих методов.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Общие принципы работы медицинской электронной аппаратуры, основы гидродинамики, законы распространения колебаний в разных средах (кафедра физики).

2. Анатомия сердца и сосудов здорового человека (кафедра нормальной анатомии человека).

3. Фазовая структура сердечного цикла, механизмы регуляции сократимости миокарда, внутрисердечная гемодинамика (кафедра нормальной физиологии).

4. Изменения сердца и сосудов при ИБС, атеросклеротиче-ском кардиосклерозе, гипертонической болезни, ревматических пороках сердца (кафедра патологической анатомии).

5. Механизмы компенсаторных реакций при сердечно-сосудистых заболеваниях (кафедра патологической физиологии).

Контрольные вопросы.

1. Укажите составляющие I и II тонов и их последовательность.

2. Какова нормальная продолжительность I и II тонов на ФКГ?

3. Каково соотношение величин амплитуд I и II тонов на ФКГ?

4. Укажите место возможной регистрации III и IV тонов, опишите механизм их формирования в норме и при патологии.

5. Укажите место регистрациитона открытия митрального клапана, опишите механизмего формирования.

6. В чем проявляется усиление I тона на ФКГ? Укажите его причины.

7. В чем проявляется ослабление I тона на ФКГ? Укажите его причины.

8. В чем проявляется раздвоение и расщепление тонов сердца на ФКГ?

9. Причины раздвоения I тона на ФКГ.

10. Причины раздвоения II тона на ФКГ.

11. Укажите нормальную продолжительность интервала Q-I тон и причины его удлинения.

12. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при стенозе левого атриовентрнкулярного отверстия и какую форму на ФКГ он может иметь?

13. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при недостаточности митрального клапана и какую форму на ФКГ он может иметь?

14. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при стенозе устья аорты и какую форму на ФКГ он может иметь?

15. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при недостаточности клапанов аорты и какую форму на ФКГ он может иметь?

16. В какие фазы сердечной деятельности регистрируются шумы при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности трехстворчатого клапана и какими они могут быть по форме?

17. Чем на ФКГ органические шумы отличаются от функциональных?

18. Укажите нормальные величины систолического и диастолического артериального давления.

19. Перечислите характеристики пульса.

20. Укажите характер пульса при недостаточности клапанов аорты, тахикардии, базедовой болезни.

21. Укажите характер пульсовой волны при стенозе устья аорты и выраженном склерозе артерий.

22. Укажите все составляющие волны сфигмограммы.

23. Что такое дикротический пульс?

24. Укажите все составляющие флебографической волны.

25. Опишите изменения флебографической волны при недостаточности трехстворчагого клапана и пере1рузке правых отделов сердца.

26. Перечислите методы определения скорости кровотока и укажите нормальные величины этого показателя для каждого из способов.

Схема ориентировочной основы действий

Фонокардиографическое исследование

Фонокардиография - метод графической регистрации юнов и шумов сердца и их диагностической ингерпрсыции. Он не чаменя-ет аускультации сердца, а является ее сущее i ценным дополнением, т.к. позволяет регистрировать звуки, которые иногда не воспринимаются или плохо воспринимаются ухом, например III и IV гоны, низкочастотные шумы.

При фонокардиографии звуковые колебания, возникающие и сердце, регистрируются в виде кривой - фонокардиограммы (ФКГ) с помощью специального аппарата - фонокардиографа. Он состоит из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Микрофон воспринимает звуковые колебания и преобразует их в электрические сигналы, которые усиливаются и передаются на систему частотных фильтров, позволяющих отдельно регистрировать звуковые колебания разной частоты: низко-, средне- и высокочастотные. Затем колебания определенной частоты передаются в регистрирующее устройство, где они записываются в виде кривой на фотобумаге.

Фонокардиограмма записывается синхронно с ЭКГ на верхушке и основании сердца, регистрирует колебания, отражающие I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической (после I тона) и диастолической (после II тона)паузам.

Изучите I тон на ФКГ.

Характеристика I тона:

Ø Возникает после зубца Q синхронно записываемой ЭКГ.

Ø Состоит из трех основных групп осцилляции:

а) начальные колебания - низкой амплитуды, связанные с систолой предсердий;

б) высокоамплитудныс колебания закрыгых атриовентрикулярных клапанов на уровне зубца S (центральная часть ФКГ);

в) дополнительные, низкоамплитудные колебания, обусловленные мышечным и сосудистым компонентами I тона.

Ø Амплитуда I тона определяетсяпо основной (центральной) части.

Ø Над верхушкой сердца амплитуда I тона больше амплитуды II тона в 1,5-2 раза, над аортой и легочной артерией амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5-2раза.

Ø Если амплитуда I тона над верхушкой сердца превышает амплитуду II тона более чем в 2 раза, говорят об усилении I тона, что наблюдается при митральном стенозе.

Ø Если амплитуда I тона над верхушкой сердца меньше амплитуды II тона более чем 1,5 раза, говорят об ослаблении I тона, что наблюдается при недостаточности митрального клапана.

Ø Если расстояние между осцилляциями основной части I тона превышает 0,07 сек., говорят о раздвоении I тона, что наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Ø Центральная часть I тона (основные осцилляции на уровне зубца S на ЭКГ) отстает от зубца Q на ЭКГ на 0,04-0,06 сек. Это интервал Q-I тон. Он соответствует времени между началом возбуждения желудочков и закрытием митрального клапана. При повышении давления в левом предсердии (при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, а интервал Q-I тон увеличивается.

Изучите II тон на ФКГ.

Характеристика II тона:

Ø II тон - это группа осцилляции, появляющихся уокончаниязубца Т синхронно записываемой ЭКГ.

Ø Возникает в результате колебаний, связанных с закрытием

клапанов аорты и легочной артерии. > Состоит из двух групп осцилляции:

а) большая по амплитуде группа соответствует закрытию аортальных клапанов - это аортальный компонент II тона;

б) меньшая по амплитуде группа соответствует закрытию

клапанов легочной артерии - это легочный компонент II тона.

Ø Интервал между аортальным и легочным компонентами составляет 0,02-0,06 сек. Такое расщепление II тона обусловлено более поздним закрытием клапанов легочной артерии вследствие физиологического запаздывания окончания систолы правого желудочка и зависит от фаз дыхания: увеличивается на вдохе и исчезает или уменьшается на выдохе. Физиологическое расщепление II тона называют нефиксированным. В норме оно часто отмечается у детей.

Ø Патологическое (фиксированное) расщепление II тона обусловлено стабильным запаздыванием легочного компонента, не зависящим от фаз дыхания, почпикающим при удлинении фазы изгнания крови из полости правого желудочка, что ведет к более позднему закрытию клапанов легочной артерии. Патологическое расщепление II тона может достигать 0,10-0,12 сек., что наблюдасгся при блокаде правой ножки пучка Гиса, врожденных пороках сердца со значительным артериоло-венозным сбросом крови.

Ø Расщепление II тона с запаздыванием аортального компонента (парадоксальное) встречается редко. Оно обусловлено резким замедлением фазы изгнания крови из левого желудочка при стенозе устья аорты или подклапанном стенозе, при блокаде левой ножки пучка Гиса. Точно установить парадоксальное расщепление II тона можно при сопоставлении аортального компонента с инцизурой на кривой синхронно записываемой каротидной сфигмограммы.

Ø Амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5-2 раза над аортой и легочной артерией.

Ø Об ослаблении II тона говорят, когда амплитуда его равна или меньше амплитуды I тона, что выявляется при стенозе аорты или легочной артерии, а также при недостаточности полулунных клапанов.

Ø Об усилении II топа говорят, когда амплитуда его превосходит амплитуду I топа более чем в 2 раза, что связано с увеличением давления крови в большом или малом круге кровообращения, а также со склерозированием полулунных клапанов.

Ø Амплитуда II тона над аортой и легочной артерией одинаковая. Если II тон над аортой по амплитуде больше II тона над легочной артерией, говорят об акценте II тона над аортой, что наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни. Если П тон над легочной артерией по амплитуде больше II тона над аортой, говорят об акценте II тона над легочной артерией, что наблюдается при легочной гипертензии.