Оцените данные рентгенологического исследования.
При миокардите можно выявить увеличение размеров сердца и снижение его сократительной способности.
При экссудативном перикардите сердце значительно увеличено во всех направлениях, принимает характерную трапециевидную форму со сглаженными боковыми контурами; пульсация уменьшается. Рентгенологические изменения бывают заметны, если количество экссудата достигает 200-300 мл.
При слипчивом перикардите отмечается уменьшение сердечной пульсации; размеры сердца нормальные.
Оцените данные ЭхоКГ.
При миокардите выявляется увеличение полостей сердца, чаще всего левого желудочка, снижение общей сократимости миокарда, снижение показателей насосной функции сердца.
При эндокардите выявляются признаки наличия вегетации на створках клапанов (множество неравномерных «лохматых» эхосигналов). Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны.
При формировании порока наблюдается утолщение створок клапана, ограничение их движений. При экссудативном перикардите выявляется свободное от эхосигналов пространство, которое характеризуется «расслоением» эпикарда задней стенки левого желудочка и перикарда, «отслоением» передней стенки правого желудочка от грудной клетки, что свидетельствует о наличии жидкости в полости перикарда. Наблюдается также уменьшение амплитуды движения перикарда.
При слипчивом перикардите отмечаются нормальные размеры сердца, гипокинез сердечного контура, утолщение перикарда.
Поставьте диагноз с учетом диагностических критериев ревматизма.
Диагностика ревматизма представляет порой значительные трудности, так как наиболее частые его проявления (полиартрит и кардит) неспецифичны. Широко используются диагностические критерии ревматизма, среди которых выделяют большие и малые.
Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки.
Малые критерии: предшествующий ревматический анамнез или ревматический порок сердца, артралгии, лихорадка, повышение показателей острой фазы (СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз)» удлинение интервала PQ.
Данные, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию: повышение титров АСЛО или других противострептококковых антител, высевание из зева стрептококка группы А, недавно перенесенная скарлатина.
Диагностическое правило: наличие двух больших или одного большого и двух малых признаков при тщательно документированной предшествующей стрептококковой инфекции в анамнезе подтверждает диагноз ревматизма.
Классификация ревматизма.
При формулировке диагноза ревматизма учитываются активность процесса, характер течения заболевания, клинико-анатомическая характеристика поражения сердца и других органов и систем, а также состояние кровообращения.
Активность ревматизма или его наиболее частого проявления — ревмокардита - очень важно отразить в диагнозе.
Минимальная активность (I степень активности) - клинические проявления ревматизма слабо выражены, показатели, выявленные при инструментальных и лабораторных исследованиях, изменены незначительно по сравнению с нормой.
Умеренная активность (II степень активности) - может наблюдаться умеренная лихорадка, отмечаются умеренно или слабо выраженные признаки ревмокардита, полиартралгии или признаки хореи. Лабораторные показатели воспалительной активности изменены незначительно.
Максимальная активность (III степень активности) - все клинические проявления ярко выражены, а лабораторные острофазовые показатели значительно изменены.
Неактивная фаза - констатируется исход перенесенного ранее ревмокардита.
Течение ревматизма может быть острым, подострым, затяжным, непрерывно рецидивирующим и латентным.
Острое течение наблюдается у детей и лиц молодого возраста. Начало болезни бурное, с быстрым нарастанием симптоматики, Характерны лихорадка до 39-40°С, мигрирующий полиартрит крупных суставов или острейшая артралгия, серозит разной локализации, повышение лабораторных показателей, умеренный кардит, быстрое обратное развитие в течение не более 2-3 месяцев.
Подострое течение - волнообразная лихорадка, тяжелый, периодически обостряющийся кардит, умеренный полиартрит (может отсутствовать), меньшая тенденция к полисиндромности, длительность до 3-6 месяцев.
Затяжное течение чаще бывает у лиц с возвратным ревмокардитом. Кардит торпидный, длится свыше 6 месяцев без выраженных обострений, но и без полных ремиссий.
Непрерывно рецидивирующее течение характеризуется волнообразностью с повторными обострениями. Обострения сменяются неполными ремиссиями. Наблюдаются лихорадка, значительное изменение лабораторных показателей, тенденция к полисиндромности (панкардит, диффузный миокардит, полисерозит, полиартрит, васкулит, гломерулонефрит).
Латентное течение - обычно первично-хроническое. Устанавливается чаще ретроспективно на основании уже сформировавшегося порока сердца. Заболевание обнаруживается морфологически при операции на сердце, при диспансерном обследовании в случаях наличия угрозы ревматизма и клапанных пороков сердца.
В таблице 5 представлена классификация ревматизма.
Таблица 5
Классификация ревматизма
| Фаза болезни (активность) | Клинико-анатомическая характеристика поражения | Характер течения | Состояние кровообращения | |
| сердца | других органов и систем | |||
| Активная | Ревмокардит первичный без порока клапанов | Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром) | Острое | Н0 |
| Активность I, II, III ст. | Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким) | Хорея, энцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства | Подострое | HI |
| Ревматизм без явных сердечных изменений | Васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит | Непрерывно рецидивирующее | HIIA | |
| Неактивная | Ревматический миокардиосклероз. Порок сердца (какой) | Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений | Латентное | НПБ HIII |
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
(митральный стеноз)
Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз левого венозного устья) - порок сердца, при котором происходит сужение левого атриовентрикулярного отверстия из-за утолщения и сращения створок клапана, вызванных, как правило, ревматическим эндокардитом.
Изменения гемодинамики при митральном стенозе:
- затруднение тока крови при прохождении через суженное (стенозированное) митральное отверстие из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы;
- уменьшение диастолического наполнения и ударного объема левого желудочка;
- увеличение диастолического наполнения левого предсердия;
- гипертрофия и дилатация левого предсердия, сопровождающаяся снижением его сократительной способности;
- замедление тока крови и повышение давления в легочных венах (посткапиллярная, венозная гипертензия) и легочных капиллярах;
- рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения (рефлекс Китаева - «защитный сосудосуживающий рефлекс легких», предохраняющий капилляры от чрезмерного повышения в них давления) с формированием прека-пиллярной легочной артериальной гипертензии;
- систолическая перегрузка правого желудочка, уменьшение ударного объема правого желудочка;
- увеличение диастолического наполнения правого желудочка и правого предсердия;
- гипертрофия и дилатация правого желудочка и правого предсердия;
- замедление тока крови и повышение давления в венозной системе большого круга кровообращения.
Существенное нарушение гемодинамики наблюдается при значительном сужении митрального отверстия, когда его площадь уменьшается до 1,5 см2 и менее (в норме его поперечное сечение составляет 4-6 см2).