Шумы при расширении фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов.

Расширение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов возникает при выраженной дилатации камер сердца и приводит к неполному смыканию анатомически неизмененных створок атриовентрикулярных клапанов. Развивается их относительная недостаточность. В систолу желудочков кровь возвращается в предсердия через неплотно сомкнутые створки клапанов, возникает турбулентный поток крови, создающий слышимый шум (шум мит-ральной или трикуспидальной регургитации). Характеристика шумов при относительной недостаточности в целом совпадает с характеристикой шумов при собственно клапанных пороках. Шумы при относительной недостаточности не являются «невинными», и традиционное отнесение их в разряд функциональных правильно лишь с той точки зрения, что створки атриовентрикулярных клапанов при этом анатомически не изменены.

Относительная недостаточность митрального клапана с расширением фиброзного кольца может развиваться:

1) при сердечной недостаточности любого происхождения за счет миогенной дилатации левого желудочка;

2) при аортальных пороках сердца в стадию декомпенсации (так называемая митрализация аортального порока);

3) при тяжелой и длительной артериальной гипертонии любого происхождения за счет миогенной дилатации левого желудочка.

Относительная недостаточность трехстворчатого клапана с расширением фиброзного кольца может развиваться при высокой легочной гипертонии любого происхождения за счет миогенной дилатации правого желудочка:

1) при тяжелых хронических легочных заболеваниях с развитием декомпенсированного легочного сердца;

2) на поздних стадиях митрального стеноза;

3) при первичной легочной гипертензии.

Шумы при расширении аорты или легочной артерии.

Классическим примером является шум Грехема-Стчлла. Этот шум возникает при длительном повышении давления в легочной артерии у больных с декомпенсированным легочным сердцем, на поздних стадиях митрального стеноза или при первичной легочной гипертензии. За счет увеличения диаметра легочной артерии развивается относительная недостаточность ее клапанов, и в диастолу кровь возвращается из легочной артерии в правый желудочек. Шум Грехема-Стилла диастолический, убывающий, тихий, начинается со II тоном и выслушивается в 3 точке аускультации.

Шумы при расширении камер сердца и/или выносящих сосудов при сохранении диаметра клапанного кольца.

Примеры:

1) диастолический шум Кумбса;

2) систолический шум при относительном стенозе устья аорты.

Диастолический шум Кумбса появляется при значительной дилатации левого предсердия и желудочка (например, при недостаточности клапана) и сохранении диаметра фиброзного кольца митрального клапана. При этом левая половина сердца (предсердие и желудочек) напоминает по форме песочные часы с относительно узкой перемычкой в области левого атриовентрикулярного отверстия. В фазу быстрого наполнения это отверстие становится относительно узким для потока крови, поступающей из дилатированного левого предсердия в дилатированный желудочек. Возникает относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия с турбулентным потоком крови и коротким, тихим, мезодиастолическим шумом, который можно выслушать на верхушке сердца.

Систолический шум при относительном стенозе устья аорты возникает в результате значительного увеличения объема крови, поступающей в период изгнания из левого желудочка в аорту (например, при недостаточности клапанов аорты). Неизмененное отверстие аортального клапана становится относительно узким, т.е. формируется относительный стеноз устья аорты с турбулентным потоком крови из желудочка в аорту и появлением систолического шума изгнания, который выслушивается во 2 точке аускультации и проводится на сонные артерии. Этот шум изгнания возникает в середине систолы, является коротким, высоким по тембру и менее скребущим, чем при истинном аортальном стенозе.

Шум Флинта.

Этот шум иногда выслушивается у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. При данном пороке сильная струя крови возвращается во время диастолы из аорты в левый желудочек и приподнимает створки митрального клапана. Развивается относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, приводящий к затруднению кровотока из левого предсердия в левый желудочек (особенно в систолу предсердия) и к возникновению диастолического шума Флинта, который можно выслушать на верхушке сердца. При фонокардиографии регистрируется пресис-толическое усиление проводного диастолического убывающего шума, связанного с недостаточностью аортального клапана, за счет наложения шума Флинта.

Внесердечные шумы

Шум трения перикарда.

Возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится шероховатой и неровной. Шум может выслушиваться:

1) при уремическом перикардите у больных с тяжелой почечной недостаточностью (выслушивается постоянно, дляеговыявления обычно не требуется использования специальных приемов);

2) при асептическом перикардите у больных с острым инфарктом миокарда (появляется на короткое время, нередко его можно выслушать только при положении больного наклонившись вперед);

3) при сухом фибринозном перикардите.

Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:

1) чаще выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится;

2) выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (т.е. в систолу и диастолу);

3) усиливается в положении больного наклонившись вперед и при надавливании фонендоскопом на переднюю грудную стенку;

4) в большинстве случаев является непостоянным звуковым феноменом.

Плевроперикардиальный шум.

Возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу. В результате механического движения сердца в грудной клетке возникает трение прилегающих к нему листков плевры друг о друга.

Плевроперикардиальный шум, в отличие от шума трения перикарда, ослабевает или исчезает при полной задержке дыхания, усиливается на высоте вдоха и выслушивается вдоль левой границы относительной тупости сердца.

Контрольные тесты

1. Причиной возникновения внутрисердечных шумов может быть:

а) сужение клапанного отверстия

б) сужение просвета сосуда

в) увеличение скорости кровотока

г) уменьшение вязкости крови

д) все ответы правильные

2. Систолический шум на аорте не выслушивается при:

а) тиреотоксикозе

б) аортальном стенозе

в) недостаточности аортального клапана

г) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

д) аневризме аорты

3. У больной с facies mitralis и усиленным I тоном на верхушке при аускультации сердца выявляются все перечисленные признаки, кроме:

а) ослабления II тона на легочной артерии

б) акцента II тона на легочной артерии

в) раздвоения II тона на легочной артерии

г) шума Грехема-Стилла

д) ритма «перепела»

4. У больного с симптомом Мюссе и выраженной аортальной конфшурацн-ей сердца функциональный диастолический шум может выслушиваться:

а) в 1 точке аускультации

б)во 2 точке аускультации

в) в 3 точке аускультации

г) в 4 точке аускультации

д) в 5 точке аускультации

5. У больной с facies mitralis и расширением границ относительной тупости сердца вверх и вправо выслушивается:

а) ослабление I тона и диастолический шум на верхушке

б) хлопающий I тон и диастоличсский шум на верхушке

в) ослабление I тона и систолический шум на верхушке

г) ослабление II тона в 3 точке аускультации

д) диастолический шум Флинта на верхушке

6. На сонные артерии шум проводится при следующем пороке сердца:

а) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

б) стенозе легочнои аргерин

в) аортальном стенозе

г) недостаточности клапанов аорты

д) недостаточности трехстворчатогоклапана

7. У больной facies mitralis и расширением границ относительной тупости сердца вверх и влево выслушивается:

а) ослабление 1 тона и диастолический шум на верхушке

б) хлопающий I тон и диастолический шум на верхушке

в) ослабление 1 тона и систолический шум на верхушке

г) ослабление II тона в 3 точке аускультации

д) диастолический шум Флинта на верхушке

8. Шум Грехема-Стилла появляется при:

а) недостаточности аортального клапана

б) высоком давлении в аорте

в) высоком давлении в легочной артерии

г) недостаточности трехстворчатого клапана

д) высоком центральном венозном давлении

9. Шум при недостаточности клапанов аорты:

а) является убывающим

б) выслушивается в 5 точке аускультации

в) начинается сразу после II тона и занимаетвсю диастолу

г) лучше выслушивается в положении больногосидя, наклонившись вперед

д) верно все перечисленное

10. Шум при недостаточности митрального клапана:

а) выслушивается в 1 точке аускультации

б) занимает всю систолу и имеет лентовидную форму

в) проводится в левую подмышечную впадину

г) малоизменчив

д) все ответы правильные

Эталоны ответов

1-д	3-а	5-б	7-в	9-д
2-г	4-а	6-в	8-в	10-д

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА:

стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротически и кардиосклероз. Артериальная гипертензия

Рекомендуемая литература.

1 Василенко В Х Пропедевтикавнутренних болезней, - М., 1989.

2. Внутренние болезни Книга 5: Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. / Под ред Е Браунвальда и др.-М . Медицина, 1995.

3. Лекции

Мотивация.

Тщательное обследование пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) позволяет своевременно выявить ее клинические проявления стенокардию, инфаркт миокарда.

Цель занятия.

Научиться обследовать больных с ИБС, выявлять основные симптомы заболевания, оценивать их, опираясь на данные лабораторных и инструментальных исследований, диагностировать стенокардию, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз

Практические навыки.

Уметь проводить расспрос (собирать жалобы, анамнез) больного ИБС, выявлять симптомы ИБС при объективном обследовании больного, а также на основании данных дополнительных исследований

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Анатомия сердца и сосудов (кафедра нормальной анатомии)

2. Патологическая анатомия сердца и сосудов (кафедра патологической анатомии).

3. Патологическая физиология сердечной деятельности и кровообращения (кафедра патологической физиологии).

4. Методы исследования сердечно-сосудисгой системы - осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

5. ЭКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

Контрольные вопросы.

1. Дайте определение ИБС.

2. Назовите основные клинические формы ИБС.

3. Дайте характеристику болевого синдрома при стенокардии.

4. Какие изменения на ЭКГ выявляются при стенокардии?

5. Что такое инфаркт миокарда?

6. Назовите клинические варианты начала инфаркта миокарда.

7. Опишите характер болевого приступа при инфаркте миокарда.

8. Какова температурная реакция при инфаркте миокарда?

9. Какие изменения в картине периферической крови характерны для инфаркта миокарда?

10. Какие биохимические показатели подтверждают диагноз инфаркта миокарда?

11. Какие изменения на ЭКГ выявляются при инфаркте миокарда?

12. Перечислите стадии инфаркта миокарда. Назовите ЭКГ-признаки каждой из них.

13. Как по данным ЭКГ поставить диагноз аневризмы левого желудочка?

14. Как определить локализацию инфаркта миокарда?

15. Перечислите ЭКГ-признаки переднего инфаркта миокарда.

16. Перечислите ЭКГ-признаки заднего инфаркта миокарда.

17. Перечислите ЭКГ-признаки нижнего инфаркта миокарда.

18. Перечислите ЭКГ-признаки бокового инфаркта миокарда.

19. Какие осложнения ИБС Вам известны?

20. Что такое атеросклеротический кардиосклероз?

21. Каковы клинические проявления атеросклеротического кардиосклероза?

22. Какие изменения на ЭКГ выявляются при атеросклероти-ческом кардиосклерозе?

23. Что такое гипертоническая болезнь?

24. Какие показатели артериального давления считаются повышенными?

25. Какие изменения сердечно-сосудистой системы характерны для гипертонической болезни?

26. Какие стадии гипертонической болезни Вы знаете?

27. Дайте характеристику каждой стадии гипертонической болезни.

Схема ориентировочной основы действий

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца - это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока в коронарных артериях. Выделяют следующие клинические формы ИБС:

1) внезапная коронарная смерть;

2) стенокардия (впервые возникшая стенокардия, стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса), прогрессирующая стенокардия, вариантная стенокардия Принцметала);

3) инфаркт миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый);

4) постинфарктный кардиосклероз;

5) нарушения ритма сердца;

6) сердечная недостаточность.

Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Атеросклеротическое сужение просвета коронарной артерии приводит к уменьшению кровоснабжения миокарда, при этом недостаток кислорода сопровождается неадекватным удалением метаболитов. Клинические проявления ИБС возникают тогда, когда потребности миокарда в кислороде не совпадают с возможностями коронарных сосудов его доставлять.

Стенокардия характеризуется возникновением приступообразной боли за грудиной, обусловленной острой кратковременной ишемией миокарда.