Данные лабораторных и инструментальных исследований
Клинический анализ крови (27.02.04)
Эритроциты- 3,9´109/ л Лейкоциты- 11,8´109/ л
Hb- 115г/л палочкоядерные- 2%
Цвет. показатель- 0,9 сегментоядерные- 75%
Тромбоц.- 291,0 ´109/ л лимфоцитов- 19%
моноцитов- 3%
Заключение: лейкоцитоз говорит о наличии в организме воспалительного очага
Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый
Мутная
Реакция кислая
Уд. вес 1008
УЗИ (28.02.04)
Заключение: двусторонний сальпингоофорит.
Результат анализа мазков
Лейкоциты покрывают все поле зрения
Гонококки не обнаружены
Трихомонады не обнаружены
Гарднереллы обнаружены
Дифференциальный диагноз
Острый двусторонний сальпингоофорит следует дифференцировать с:
Аппендицитом, перекрутом ножки опухоли яичника и параметральным воспалительным инфильтратом.
Для аппендицита характерно острое начало, появление резких болей с иррадиацией в правую подвздошную область, тошнота, рвота. Лейкоцитоз уже в первые часы заболевания + быстрое нарастание его с выраженным лейкоцитарным сдвигом влево. Болезненное образование не определяется. Четко выражены симптомы раздражения брюшины.
Для перекрута ножки опухоли яичника характерны внезапное начало, обнаружение в области придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при перемещении.
При параметральном воспалительном инфильтрате инфильтрат более плотный, переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна.
Заключительный диагноз и его обоснование
Диагноз острый двусторонний сальпингоофорит поставлен на основании:
А) Жалоб пациента: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.
Б) Внутреннего гинекологического исследования: слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки.
В) При пальпации ЖКТ определяется умеренная болезненность в гипогастральной области.
Г) Для подтверждения диагноза были проведены следующие дополнительные исследования:
Клинический анализ крови: лейкоцитоз говорит о наличии в организме воспалительного очага
УЗИ: двусторонний сальпингоофорит.
Также на основании результата анализа мазков: Гарднереллы- обнаружены, можно поставить сопутствующий диагноз: бактериальный вагиноз
Этиология и патогенез сальпингоофорита
Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.
Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласно которой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ее поверхности.
Лечение
1. Постельный режим
3. Метронидазол (0, 25 г в сут)
4. Свечи с индометацином
5. Анальгин (50% р-р по 2,0), димедрол (1% по 1,0)
6. Цефтриаксон (2,0 в/в)
8. Витамины В1, В12 (по 1,0 в/м)
9. Гемодез (400 мл в/в), дисоль (200 мл в/в)
Дневник курации
28.02.2017 г.
Жалобы на тянущие боли внизу живота.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Объективно: температура 36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
3.03.2017 .г
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Объективно: температура 36,5, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 105/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Эпикриз
Больная 22 лет поступила в гинекологическое отделение ЦКБ с жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на повышение температуры. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, анализ мочи, Б/Х крови, коагулограмма
цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, при влагалищном исследовании - слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови, гарднереллы в результатах анализов мазков. На основании этого был поставлен основной диагноз: «Острый двусторонний сальпингоофорит», сопутствующий: «Бактериальный вагиноз». Проводилось медикаментозное лечение, направленное борьбу с воспалением (антибиотики, противовоспалительные препараты, витамины группы В и др.). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось. Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.