II. Дополнительные методы интенсивной терапии
1. Внутривенные иммуноглобулины
Целесообразно включение внутривенных иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM), противопоказаны любые иммуномодуляторы.
2. Глюкокортикостероиды при рефрактерном септическом шоке - водорастворимые формы гирокортизона (240-300 мг сутки).
3. Высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация
Использование метода – вено-венозной пролонгированной гемофильтрации (скорость 2л/час в течение 48 часов) в широкой практике не является оправданным и показано только при развитии ОПН.
4. Профилактика тромбоза глубоких вен низкомолекулярными гепаринами, за исключением пациентов с выраженной тромбоцитопенией (меньше 50х109/мкл).
Профилактика
1. Иммунизация против гриппа не только уменьшает риск заболевания, но и обеспечивает предупреждение связанных с ним осложнений, либо уменьшает их тяжесть в случае возникновения. Вакцинация против гриппав первую очередь рекомендована лицам группы «повышенного риска инфицирования» (дети, медицинский персонал, военнослужащие, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений), а также группам «повышенного риска развития неблагоприятных последствий перенесенной гриппозной инфекции». К этой группе относятся лица старше 60 лет и лица более молодого возраста, страдающие хроническими заболеваниями.
Основными противопоказаниями являются: острые инфекционные заболевания и аллергия к яичному белку. Своевременное введение вакцины обеспечивает защитный эффект у 70-80 % вакцинированных. Поствакцинальный иммунитет сохраняется до 12 месяцев.
В настоящее время в России существует 3 поколения инактивированных вакцин для профилактики сезонного гриппа, а именно: цельновирионные (1-е поколение), сплит-вакцины (2-е поколение: бегривак, ваксигрипп, флюарикс) и субъединичные вакцины (3-е поколение: инфлювак, агриппал, гриппол – характеризуются наиболее низкой частотой местных и системных реакций).
Разработаны отечественные вакцины против пандемического гриппа (Моногриппол-нео, Пандефлю, Инфлювир), массовая вакцинация которыми планируется в ближайшее время.
2. Неспецифическая профилактика гриппа у взрослых заключается в соблюдении личной гигиены в эпидемический период, проведении противоэпидемических мероприятий (использование марлевых масок в 4-6 слоев; изоляции больных, влажной уборке помещений; применении дезинфицирующих средств; обработке одежды и белья больного; проветривании помещений; ограничении общения людей - отмене массовых мероприятий, занятий в школах; ультрафиолетовом облучении воздуха в учреждениях, в том числе медицинских и др.).
Медикаментозная профилактика гриппа проводится:
· Химиопрепаратами - многие препараты, которые используются для лечения гриппа, также могут применяться для его профилактики.
Противовирусные лекарственные средства в профилактике гриппа:
· занамивир, осельтамивир, арбидол
· интерферон и индукторы интерферона
Арбидол принимается внутрь до еды. Взрослые и дети старше 12 лет: по 0,2 г в сутки в течение 7 дней (постконтактная); а в период эпидемии гриппа и заболеваемости ОРВИ по 0,1 г 1 раз в сутки каждые 3-4 дня в течение 3 недель (сезонная профилактика). Дети 2-12 лет: для профилактики — 0,05 г в течение 7 дней.
Занамивир (Реленза). Выпускается в виде дозированного порошка для ингаляции в ротодисках. Ингалируется с помощью дискхалера. Для профилактики достаточно одной ингаляции в день.
Осельтамивир (Тамифлю).Выпускается в капсулах по 75 мг. Принимается внутрь по 75 мг 1-2 раза в день в течение 6 недель во время эпидемии гриппа. Максимальная доза взрослым 150 мг в сутки.
Нативный лейкоцитарный интерферон по 1000 ед/мл в виде назальных капель по 5 капель в носовые ходы 2 раз в день.
Рекомбинантный интерферон альфа 2b (Виферон-мазь). В целях профилактики в очагах инфекции мазь наносится тонким слоем на слизистую оболочку носовых ходов 2 раза в день утром и вечером в течение 2 недель, далее 2-3 раза в неделю в течение 1 месяца.
Рекомбинантный интерферон альфа 2 (Гриппферон). Назначают местно в нос. При контакте с больным и/или при переохлаждении препарат закапывают в возрастной дозировке 2 раза в день в течение 5-7 дней. При необходимости профилактические курсы повторяют; при сезонном повышении заболеваемости препарат закапывают в возрастной дозировке утром через 1-2 дня:
· детям до 1 года — по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза 1 000 МЕ, суточная доза 5 000 МЕ);
· детям от 1 до 3-х лет — по 2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день (разовая доза 2000 ME, суточная — 6000 — 8000 ME);
· детям от 3-х до 14 лет — по 2 капли в каждый носовой ход 4-5 раз в день (разовая доза 2000 ME, суточная доза 8000-10000 ME);
· взрослым — по 3 капли в каждый носовой ход 5-6 раз в день (разовая доза 3 000 ME, суточная доза 15 000 — 18 000 ME).
После каждого закапывания рекомендуется помассировать пальцами крылья носа в течение нескольких минут для равномерного распределения препарата в носовой полости.
Рекомбинантный интерферон-гамма (Ингарон). При контакте с больным и/или при переохлаждении 2-3 капли препарата в каждый носовой ход через день за 30 минут до завтрака в течение 10 дней. В случае необходимости профилактические курсы повторяют.
Тилорон (Амиксин, Лавомакс) назначается по следующей схеме: по 125 мг 1 раз в неделю в течение 4-6 недель. Курсовая доза — 750мг (6 табл.).
У часто болеющих пациентов хороший профилактический эффект достигается с помощь бактериальных лизатов: ИРС-19, рибомунил, бронхомунал. ИРС-19 назначают по 2 впрыскивания в сутки в каждый носовой ход в течение 2-4 недель. Рибомунил в возрастной дозе принимают 1 раз в сутки утром натощак: в первый месяц ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель. В последующие 5 месяцев - в первые 4 дня каждого месяца. Бронхо-мунал назначают по 1 капсуле в сутки в течение 10 дней в месяц на протяжении 3 мес.
Экстренная профилактика гриппа показана в период эпидемии гриппа лицам, находящимся в контакте с больными:
1) тамифлю - внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 7 суток*
2) арбидол - внутрь до еды 200 мг 1 раз в сутки в течение 7 суток*
3) Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма – 1 раз в день соответственно по 50 000 МЕ и 100 000 МЕ через день в течение 10 дней*.
* Примечание – кроме беременных женщин
4) Для беременных (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях - суточная доза по 300 000 МЕ (по 150 000 МЕ 2 раза в день) в течение 5 суток.
5) Кагоцел – по схеме 2 дня по 24 мг в день, перерыв 7 дней и еще 2 дня по 24 мг в день.*
Рекомендации
В сложившейся пандемической ситуации для уменьшения риска развития осложнений и тяжелого течения гриппа необходимо:
1. акцентировать внимание пациентов на необходимости незамедлительного обращения к врачу при появлении первых симптомов заболевания;
2. акцентировать внимание специалистов здравоохранения и пациентов на необходимости раннего начала лечения противовирусными препаратами;
3. актуализировать целесообразность ранней госпитализации при наличии факторов риска (беременность, хронические заболевания дыхательных путей, ожирение);
4. довести до сведения врачей целесообразность раннего начала антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым течением заболевания.