I. Приоритетные методы интенсивной терапии.
На первый план выходит задача по устранению гипоксии и экстренной коррекции неадекватной тканевой и органной перфузии.
Инфузионная терапия, инотропная и сосудистая поддержка
Качественный состав инфузионной программы зависит от особенностей нарушений гомеостатических систем: степени гиповолемии, фазы синдрома ДВС, уровня альбумина крови, тяжести респираторного дистресс-синдрома. Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтиламидоны) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстранами в силу меньшего риска уклонения через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Переливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л и отсутствии его «утечки» в интерстиций. Применение криоплазмы показано при снижении коагуляционного потенциала крови или выраженной тромбоцитопении (меньше 50х109/мкл).
Среди препаратов с инотропной активностью наиболее хорошие аттестации при СШ получил добутамин и допамин. Представляется, что для оптимизации исхода СШ имеет значение скорость восстановления адекватной волемии, перфузионного давления и нормальных значений кислородного транспорта с помощью инфузионных сред и симпатомиметиков.
Цели терапии – ЦВД – 8-12 мм рт. ст., среднее АД больше 65 мм рт. ст, диурез 0,5 мл/кг час. Гематокрит больше 30%, SpO2 - 90%.
Респираторная поддержка
Проведение ИВЛ показано большинству пациентов с СШ, в частности при сочетании с остром респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) любой степени тяжести, нарушениях сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН). Рекомендуемые целевые параметры (пиковое давление меньше 35 см вод. ст., FiO2 меньше 0,6; дыхательный объем меньше 10 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха и выдоха). Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и Sp02 больше 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяет воздержаться от перевода на ИВЛ, но не от строгого контроля за динамикой состояния больного.
Антибиотикотерапия (АБТ)
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. При нетяжелом течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков перорально.
У госпитализированных пациентов с нетяжелой пневмонией рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина. ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II-III поколения. В отношении «атипичных» микроорганизмов улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре оправдано применение комбинированной терапии - бета-лактам + макролид. Альтернативой им могут являться респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Согласно результатам ряда клинических исследований ступенчатая монотерапия азитромицином по клинической и микробиологической эффективности сопоставима с комбинированной терапией цефуроксимом в сочетании с эритромицином, что дает основание использовать этот лечебный подход у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП и отсутствием риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae и энтеробактерий или синегнойной инфекции.
При тяжелой пневмонии назначение антибиотиков должно быть в течение ближайших 1-2 часов. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III и/или IV поколения или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин), карбапенемы. Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных). Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно.
При неэффективности вышеуказанных препаратов предпочтительно назначение карбапенемов (имипенем, меропенем, дорипенем), цефтобипрола.
Первоначальная оценка эффективности должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности.