Лабораторная диагностика гриппа и его осложнений

Лабораторный диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие подтвердить диагноз гриппа и его осложнений, решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (отделение или ОРИТ): общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки в двух проекциях, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты), микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры, ПЦР диагностика.

При тяжелой форме гриппа целесообразно исследовать газы артериальной крови для уточнения потребности в проведении искусственной вентиляции легких(ИВЛ). При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости.

1. Этиологическая диагностика - выявление вируса, установление его вида и группы (для поиска источника инфекции и прогнозирования эпидемического процесса). При тяжелом состоянии больного и развитии осложнений может не иметь решающего значения.

Биоматериал – аспират/смыв со слизистых оболочек верхних дыхательных путей, мокрота, кровь (с антикоагулянтом), моча, плевральная жидкость, биоптаты тканей – помещается в стерильный флакон или пробирку.

Методы исследования – вирусологические и RT-PCR (в специальных лабораториях), продолжительность – от 3 час до нескольких дней. Кассетные экспресс-тесты на основе иммунохроматографии определяют антиген вируса гриппа А и В в аспирате со слизистых оболочек носа, длительность анализа – 15 мин (может выполняться клиническим персоналом вне лаборатории), серологические (ИФА, РТГА, РСК) - 4-кратный и более прирост титров специфических антител к антигенам штаммов вируса гриппа А /H1N1 swi в парных сыворотках крови.

Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа А/H1N1 swi считается наличие положительных результатов следующих лабораторных тестов: ПЦР или ПЦР в реальном времени, изоляция вируса, нарастание титра специфических антител к антигенам вируса.

2. Синдромальная диагностика – выявление состояний, прямо угрожающих жизни больного, и оценка эффективности их лечения. При тяжелом течении гриппа и его осложнений имеет большее значение, чем определение этиологического агента.

2.1. Системная воспалительная реакция. В начальной фазе вирусной инфекции выраженного воспаления может не быть; при развитии бактериальных осложнений – нарастают СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез и левый сдвиг лейкограммы, уровень С‑реактивного белка и прокальцитонина. В стадии декомпенсации возможна лейкопения и лимфоцитопения.

2.2. ДВС крови обнаруживается по прогрессирующему падению уровня фибриногена и количества тромбоцитов, нарастанию показателей РФМК и D‑димера, переходу от быстрого свертывания крови к его замедлению (вплоть до несвертываемости), развитию тромбозов, полиорганной недостаточности, в гипокоагуляционной фазе – кровотечений.

2.3. Полиорганная недостаточность:

- легкие – респираторный ацидоз (повышение уровня СО₂, снижение концентрации О₂), вторичный лактат-ацидоз.

- миокард – повышение уровня АСТ, КК, КК-МВ.

- печень – увеличение АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубина.

- почки - мочевой синдром (олигурия, резко кислая реакция мочи, протеинурия, цилиндрурия).

- надпочечники – снижение А/Д, глюкозы в крови.

- кишечник - тяжелая диарея или парез, в кале - слизь, непереваренные мышечные волокна, клетчатка.

Лечение

Анализ смертельных случаев у больных пандемическим гриппом HIN1 как за рубежом, так и в России за 2009 год, свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев:

• противовирусная терапия была начата слишком поздно (позже 48 часов от начала заболевания)

• противовирусные препараты назначались в недостаточной дозировке с несоблюдением рекомендованных схем лечения.

Так же выявлено, что фактором риска развития летального исхода является поздняя госпитализация и несвоевременно начатая антибактериальная терапия.

Применение противовирусных препаратов в ранние сроки гриппозной инфекции является золотым стандартом лечения. Это напрямую связано с уменьшением тяжелых и осложненных форм инфекции, числа больных, нуждающихся в стационарном лечении, а также с уменьшением передачи возбудителя, что в целом может повлиять на масштабы пандемии.

На сегодняшний день препараты адамантанового ряда (амантадин и ремантадин) большинством стран не рассматриваются как средства лечения и профилактики гриппа в связи с высоким уровнем резистентных штаммов вирусов гриппа А (до 96%), циркулирующих в последние годы.

Эксперты ВОЗ в рекомендациях по применению противовирусных препаратов при пандемическом гриппе особое значение придают ингибиторам нейраминидазы – осельтамивиру (Тамифлю) и занамивиру (Реленза). В России к рекомендуемым препаратам, кроме зарубежных, относятся Ингавирин, Арбидол, Кагоцел, для лечения беременных и детей раннего возраста – Виферон.

Необходимость раннего (не позднее 48 часов от появления первых симптомов) назначения, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, связана с тем, что прогнозировать развитие болезни в первые дни инфекции не всегда представляется возможным. При тяжелых и осложненных формах гриппа лечение необходимо начинать и в более поздние сроки.

Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного высокопатогенным вирусом типа А /H1N1 для взрослых»(Информационное письмо МЗ РФ №24 от 30.06.09.)