Анатомия зрительного анализатора

АНАТОМИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА

1. Связь офтальмологии с другими клиническими дисциплинами.

Строение орбиты, ее содержимое, взаимоотношение с придаточными пазухами.

Анатомические предпосылки возникновения флегмоны орбиты, ее осложнения.

Клинико-анатомические особенности строения отделов конъюнктивы, исходя из функционального назначения.

Клинико-анатомические особенности строения век.

Глазодвигательные мышцы, их начало и прикрепление, функции, иннервация.

Анатомия и функциональное назначение слезопродуцирующего аппарата. Химический состав и функция слезы.

Анатомия слезоотводящего аппарата.

Тарзоорбитальная фасция, ее функциональное назначение.

Оболочки глаза, их функциональное назначение.

11. Питание безсосудистых образований глаза.

Внутриглазное давление, его функциональная роль для оболочек глаза. Гидродинамика глаза.

Клинико-анатомические особенности строения роговицы, ее питание.

Клинико-анатомические особенности строения склеры, ее питание.

Клинико-анатомические особенности строения радужки и цилиарного тела, иннервация, кровоснабжение, функции, возрастная динамика зрачка.

Клинико-анатомические особенности строения хориоидеи, функция, связь с сетчаткой.

Клинико-анатомические особенности строения и питания хрусталика.

Стекловидное тело, назначение и функциональные проявления при его патологии.

Клинико-анатомические особенности строения сетчатки, ее питание.

Зрительный акт. Химические, ретиномоторные, биоэлектрические процессы сетчатки. Функциональное назначение рецепторных отделов сетчатки.

ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА

Понятие об остроте зрения, степени ее снижения. Какие отделы зрительного анализатора могут быть поражены при снижении остроты зрения?

Периферическое зрение. Понятие о поле зрения и поле взора. Характеристика изменений поля зрения.

Изменение поля зрения в зависимости от уровня поражения зрительного анализатора, тактика врача общей практики.

Цветоощущение. Характеристика цвета. Расстройства цветоощущения и их классификация. Клиническое значение нарушения цветоощущения.

25. Светоощущение, егоопределение. Гемералопия, тактика врача общей практики.

Бинокулярное, монокулярное, одновременное зрение.

РЕФРАКЦИЯ

Понятие о рефракции. Единица измерения. Оптическая система, составные части, характеристика.

Астигматизм, его виды, клинические проявления. Принципы коррекции.

Предпосылки развития миопии. Ее лечение на ранних стадиях развития.

Предпосылки развития прогрессирующей миопии. Виды операций и показания к ним.

Анатомические изменения в оболочках глаза при прогрессирующей миопии, их клинические проявления и последствия.

Астенопия, ее разновидности, причины возникновения.

Астенопия как предпосылка к развитию косоглазия. Диагностика и лечение астенопии.

КОСОГЛАЗИЕ

Мнимое и скрытое косоглазие. Диагностика

Содружественное косоглазие, Его социальные и функциональные аспекты.

Содружественное косоглазие. Этапность его развития и функциональные последствия.

Тактика врача общей практики при содружественном косоглазии.

Паралитическое косоглазие, причины его возникновения. Дифференциальная диагностика с содружественным косоглазием, особенности лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

Аномалии положения век. Тактика врача общей практики

Ячмень. Этиология, клиника. Специфика лечения в зависимости от стадии развития воспаления. Критерии выдачи больничного листа. Первая врачебная помощь.

Герпес зостер, контагиозный моллюск. Этиология, клиника, тактика врача общ. практики.

Халазион. Этиология, клиника, лечение. Дифференциальный диагноз с ячменем.

Блефарит. Этиология, клиника, лечение.

Аллергический дерматит век. Клиника укуса насекомых в область века. Тактика врача.

Острый дакриоаденит. Этиология, клиника, осложнение, тактика врача общей практики.

Хр. дакриоцистит. Этиология, клиника, стадии развития. 1-ая и специализированная помощь.

Дакриоцистит новорожденных. Этиология, клиника, стадии развития процесса, осложнения. Первая врачебная и специализированная помощь.

Бактериальные конъюнктивиты. Этиология, клиника, тактика врача общей практики.

КЕРАТИТЫ

УВЕИТЫ

КАТАРАКТЫ

ГЛАУКОМА

72. Гидродинамика глаза. Внутриглазное давление. Факторы, влияющие на ВГД. Методы определения ВГД.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА

Практические навыки

Закапывание капель

Закладывание мази

Наложение повязки на глаз

Выворачивание век

Рецептура

A) Удаление отделяемого с краев век и конъюнктивы ватным шариком, смоченным в чайной заварке, и частое (6-8 раз в сутки) закапывание ее в конъюнктивальный мешок. Присутствие в заварке танина оказывает дубящее действие на конъюнктиву.

Б) Применение с этой же целью водного настоя ромашки.

Способ приготовления. 5 г (1 десертная ложка) сырья помещают в эмалированную посуду, заливают 50 мл (1/4 стакана) горячей кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают в кипящей воде (на водяной бане) при частом помешивании 15 мин., охлаждают в течение 45 мин. При комнатной температуре, процеживают, оставшееся сырье отжимают. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 50 мл, приготовленный настой хранят в прохладном месте не более 2 суток.

B) Применение слабого водного раствора марганцовокислого калия (1 кристаллик КМпО4 растворить в стакане охлажденной воды).

Г) Применение водного раствора борной кислоты (для его приготовления следует 1 чайную ложку порошка борной кислоты растворить в 1 стакане охлажденной кипяченой воды).

Д) Частое (6-8 раз в сутки) закапывание в конъюнктивальную полость водного раствора натурального меда по следующей схеме: в первый день - в разведении 1:5 или 1:4, во второй день -1:3, на третий день -1:2, затем (до полного выздоровления) - в соотношении 1:1.

Е) Целесообразно также в лечении острых конъюнктивитов применять комбинации средств, обладающих разными и при этом дополняющими друг друга механизмами действия, например, А) с Г) или Б) с В).

А) Профилактика конъюнктивита (см. п. 3, В).

Б) Воздействие на роговичный инфильтрат:

Rp: Ung. Tetracyclini ophthalmici 1% -10,0. D. S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3-4 р/день после закапывания капель.

А) Профилактика присоединения бактериальной инфекции (см.п. 3, В).

Б) Применение антиметаболитов:

Rp: Sol. Kerecidi 0,1% -10 ml. D. S. По 2 капли 4-6 раз в сутки.

В) Проведение неспецифической иммунотерапии:

A) Профилактика присоединения бактериальной инфекции (см. п. З, В).

Б) Закапывание кортикостероидных препаратов – мощное противовоспалительное и противоотечное действие.

Rp: Susp. Hydrocortisoni 0,5% -5ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день.

Rp: Sol. Dexamethasoni 0,1%-10 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день.

Rp: Sol. Prednisoloni 0,3% -5 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день.

B) Воздействие на зрачок - расширение его и предотвращение образования задних синехий.

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-l ml. D. t. d. №3 in amp. S. Вскрыть ампулу. 2 капли 2-3 раза.

Rp: Sol. Mesatoni 1%-1 ml. D. t. d. № 3 in amp. S. Вскрыть ампулу. Капать по 2 капли 3-4 раза.

Г) При тяжелом течении заболевания (по типу иридоциклита) показано парентеральное введение антибиотиков пролонгированного действия:

Rp: Bicillini -1 300 000 ED. D. t. d. № 2. S. Содержимое флакона растворить в 3 мл 0,9% NaCl, в/м 1 раз в 3 дня.

Д) Для улучшения проницаемости гематоофтальмического барьера и с бактерицидной целью:

Rp: Sol. Hexamethylentetramini 40% -10 ml. D. t. d. № 5. S. Вводить внутривенно по 10 мл в день в чередовании с 10 мл 10% раствора, хлорида кальция.

КАТАРАКТА

Для профилактики развития катаракты и лечения ее в начальной стадии:

Rp: Riboflavini 0,002

Ac. Ascorbinici 0,02

Sol. Glucosae 5%-10ml

Вместо медикаментозных препаратов используется ежедневное 2-3 - кратное в течение суток закапывание водного раствора натурального меда по схеме: первый месяц в разведении 1:5 или 1:4, следующий -1:3, третий -1:2, в течение 4-го месяца - в разведении 1:1, затем 1 месяц перерыв в закапывании. После него многократное повторение закапывания по той же схеме. Раствор меда готовится ежедневно.

ГЛАУКОМА

1. Купирование острого приступа закрытоугольной глаукомы в условиях лечебного учреждения

А) Инстилляции миотиков - вызывают сужение зрачка и раскрытие угла передней камеры глаза.

Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi l%-10 ml. D. S. 1-й час - инстилляции по 2 капли через каждые 5-10 мин, затем в течение 2-го часа - с интервалом в 15-20 мин, далее в течение 3-го часа - с интервалом в 30 мин, после чего - 6 раз в сутки.

Б) Прием осмоагентов и препаратов, угнетающих выработку водянистой влаги:

Rp: Sol. Lasix l%-2ml. D. t. d. № 10 in amp. S. Вводить внутримышечно или внутривенно.

За 2 часа до введения препаратов и в течение 2 часов после него пациенту исключить прием жидкости и пищи. Действие препарата начинается в течение 1-2 часа после внутримышечной инъекции и продолжается 4-6 часов, после внутривенного введения - через 20-60 минут и длится около 2 часов.

Г) При неэффективности препаратов, указанных в п. А) и Б) - в условиях стационара возможно введение литической смеси, которая оказывает анальгетическое, седативное действие, угнетает секрецию водянистой влаги.

Rp: Sol. Aminazini 2,5%-l ml

Sol. Dimedroli l%-2 ml

Sol. Promedoli 2%-l ml

Для предупреждения ортостатического коллапса - контроль АД до и после инъекции каждые 20 минут в течение 1 часа, а также соблюдение пациентом строго постельного режима после введения литической смеси в течение 1 часа (целесообразно введение на ночь).

A) Горячие высокие ножные горчичные ванны - воздействие на рефлексогенные зоны голеней, способствующее перераспределению крови в организме, уменьшению кровенаполнения сосудов, тем самым, снижению ВГД.

Б) Прием солевого слабительного - 1 ст. ложка поваренной соли на 0,5 -1 стакан охлажденной кипяченой воды - приводит к уменьшению объема циркулирующей жидкости в организме и снижению продукции внутриглазной жидкости.

B) Массаж глазного яблока - с целью временного повышения ВГД и ускорения оттока водянистой влаги из глаза.

Г) Прием алкоголя - снижение АД, снижение ВГД, анальгезирующее, седативное действие (дозировка индивидуальная).

А) Лечение травматического конъюнктивита (см. п. 3, В)

Б) Лечение травматического ирита:

- Профилактика присоединения вторичной инфекции:

Дезинфицирующие средства:

Rp: Zinci sulfatis 0,25% -10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза в сутки.

Антибактериальные средства:

Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% -10 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в сутки.

Rp: Sol. Sulfacylum- natrii 10% (20%) - 10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза.

- Закапывание кортикостероидных препаратов - оказывают мощное противовоспалительное и противоотечное действие.

Rp: Susp. Hydrocortisoni 0,5% -5ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день.

Rp: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день.

Rp: Sol. Prednisoloni 0,3% -5 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день.

- Рассасывающая терапия.

Rp: Sol. Kalii iodidi 3% (5%) -10 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день.

В) Профилактика и лечение внутриглазных кровоизлияний, отечного синдрома - ангиопротекторы:

Б) Профилактика присоединения вторичной инфекции (см. п. 9, I, Б).

B) Профилактика столбняка (ведение противостолбнячной сыворотки, анатоксина).

A) Объяснить больному, в чем состоит специфика и особая тяжесть склерального ранения.

Б) Профилактика присоединения вторичной инфекции (см. п. 9, I, Б).

B) Профилактика столбняка (введение противостолбнячной сыворотки, анатоксина).

Обычно после таких ожогов имеет место повреждение конъюнктивы и роговицы. Поэтому, после выполнения выше указанных действий, необходимо осуществить профилактику развития кератоконъюнктивита (см. п. 4, А, Б).

При ожогах конъюнктивы и роговицы 2 степени и выше - проводится также профилактика столбняка (см. 9.1, В) и ирита.

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-l ml. D. t. d. №3 in amp. S. Вскрыть ампулу. Закапать 2 капли в поврежденный глаз.

Практические навыки (ОТВЕТЫ)

Методика исследования: 1. Врач садится напротив больного на расстоянии 1метр. 2. Попросив больного закрыть ладонью левый глаз, врач закрывает себе правый глаз. 3. Обследуемый фиксирует взглядом глаз врача, последний при этом смотрит в глаз обследуемого. Фиксация взгляда «глаз в глаз» позволяет контролировать неподвижность положения глаза больного.

Врач берет в правую руку маленький кусочек ваты или белой бумаги диаметром около 1 см (при резком снижении зрения можно использовать палец), знакомит обследуемого с ним, после чего начинает плавно перемещать объект перед пациентом последовательно по 4 (а при необходимости и по 6) меридианам от периферии через центр фиксации до противоположной периферии. По мере перемещения объекта врач должен следить за тем, чтобы объект исследования все время располагался на одинаковом расстоянии между ним и пациентом. В процессе исследования врач спрашивает больного, когда он начинает видеть объект исследования, отмечает моменты его исчезновения в поле зрения пациента. Сравнивая показания обследуемого со своими, врач может установить характер изменений в поле зрения пациента. 5. Проведя исследование поля зрения на правом глазу, таким же образом исследуется поле зрения левого глаза.

Стандартные методы

1. Четырехточечный цветотест. В крышке футляра имеется 4 кружка-отверстия: два красных, зеленый и белый. На глаза надевают красно-зеленые очки. При этом правый глаз, перед которым ставят красное стекло, видит только красные объекты, а левый - только зеленый. Белый кружок виден обоим глазам. При бинокулярном зрении - 4 кружка, причем белый кружок имеет цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении - 5 кружков, при монокулярном - либо 2, либо 3.

2. Исследование с призматическим стеклом. Призма отклоняет световые лучи в сторону своего основания. Чем сильнее линза, тем сильнее смещение изображения предмета. Если перед одним глазом расположить призму и попросить обследуемого смотреть на удаленный предмет 2-мя глазами, то при наличии бинокулярного зрения - ощущение двоения. Однако оно может исчезнуть, если сила линзы невелика (диплопия устраняется фузионным рефлексом). Чтобы преодолеть рефлекс - использовать линзу (или 2 близких по величине преломления линз) силой от 10 до 20 дптр. На призме имеется метка, которая указывает плоскость смещения рассматриваемых предметов.

Методика исследования: Обследуемый смотрит двумя глазами на предмет, расположенный от него на 3-4 метра. Врач подносит призму с височной стороны к исследуемому глазу на расстоянии 1-1,5 см. Призму необходимо располагать ее утолщенной частью напротив зрачка. Врач спрашивает, что видит обследуемый. Если он видит 2 предмета, уточняем, сверяя ее положение с расположением меток на призмах. Если обследуемый неправильно определяет плоскость двоения предметов, предполагаем, что он нас обманывает (на первый вопрос, угадав, дал правильный ответ, на второй вопрос, не видя истинной плоскости двоения, дал неправильный ответ). Для контроля незаметно разворачиваем призмы метками в противоположные стороны, опять подносим к глазу, спрашиваем, что видит пациент. В этом случае двоения нет, т. к. происходит нейтрализация силы действия призматических стекол друг другом. Если пациент говорит, что предмет двоится, значит врет, бинокулярного зрения у него нет.

Ориентировочные методы 1. Смещение яблока при надавливании через наружный угол глазной щели. 2. У детей способ Кальфа - обследуемый карандашом должен при быстром движении коснуться им кончика карандаша исследователя.

Проверка остроты зрения

4. Пробные линзы: миопу – собирательную (+, convex) в 0,5 диоптрий; гиперметропу – рассеивающую (-, concave) в 0,5 диоптрий. Корректировать пока зрение не станет равным 1,0.

5. Оформление рецептов на очки. В рецепте для каждого глаза в отдельности указывают вид линзы - собирательная (+), или con­vex, и рассеивающая (-), или concave, и ее оптическую силу в диоптриях. При необходимости коррекции астигматизма, кроме того, для каждого глаза указывают вид астигматизма, оптическую силу в диоптриях и направление оси цилиндра в градусах по системе TABO. Во избежание ошибок, которые возможны при изготовлении очков, очень важно отметить на схеме, указанной в рецепте, направление оси цилиндра для каждого глаза раздельно. В рецепте следует указать расстояние между центрами зрачков в миллиметрах.

Боковое фокальное освещение – используем лупу в 20 диоптрий – необходимо сфокусировать свет, падающий от лампы, на определенной точке переднего отрезка глаза и при этом рассматривать именно эту точку.

Боковое фокальное освещение с увеличением – используем 2 лупы в 20 и 13 диоптрий – совмещение в единую точку наблюдения 2 фокусов и осмотр именно этой точки (руки фиксируются на лице обследуемого – чтобы руки не дрожали).

Оборудование:

Настольная лампа 60-75Вт

Оборудование:

Настольная лампа.

Пациент должен смотреть чуть в сторону, чтобы светлая точка от роговицы не мешала исследованию. Для исследования прозрачности периферии – осмотр в крайних отведениях (пациент максимально смотрит вверх, вниз, вправо, влево).

При небольших по размерам помутнениях в хрусталике или стекловидном теле на фоне розового рефлекса увидим ограниченные черные пятна – помутнения. Если они в хрусталике, то при движении пятна будут фиксированы. Если помутнения в стекловидном теле, то при движении глазного яблока они будут плавать (не сразу успокоятся).

Закапывание капель

Грудные дети – пеленание.

Закладывание мази

Наложение повязки на глаз

Показания: 1. Исключение движения травмированного глаза (бинокулярная); 2. Фиксация стерильной салфетки; 3. Остановка кровотечения (давящая).

Осложнения повязки: 1. Потеря (слабое бинтование); 2. Пролежни (сильное бинтование) – профилактика – снять сережки из ушей, ухо не бинтуем, перекрут бинта снизу под ухом, повязка заканчивается узелком на лбу, на готовой повязке оттянуть бинт от уха вверх и вниз.

Техника: ширина бинта – 7 – 8 см. Повязка фиксируется через лоб и ниже затылочного бугра – 2 тура. Затем бинтуют правый глаз – слева и наоборот.

Выворачивание век

Тактика:

ü анестезия несколько раз – 0,25% дикаин (максимально 1%) 3 раза в течении 3-5 минут – можно и не капать

ü баничек для удаления инородного тела

ü если под верхним веком – двойной выворот

ü дезинфицирующие капли в оба глаза

ü пригласить на следующий день – если глаз спокойный – дезинфицирующие капли, если конъюнктивит – соответствующее лечение.

См. вопрос 30.

Твердое вещество: обезболивание и промывание анестетиком; удаление инородных тел в нижнем конъюнктивальном мешке – промыть струей - удаление инородных тел в верхнем конъюнктивальном мешке – промыть струей – удалить мелкие осколки иголкой – промыть; медикаменты те же.

Ожог канцелярским клеем – щелочной ожог – более тяжелый, т.к. развивается колликвационный некроз – более глубокий.

АНАТОМИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ

1.Придаточный аппарат глаза:

- веки

- слезопродуцирующий и слезоотводящий пути

- орбита

- мышечный аппарат

- глазное яблоко

- зрительные пути

- медиальная и латеральная связки

- ретробульбарная клетчатка

- связочный аппарат (в том числе Тенонова капсула – от лимба до зрительного нерва).

2. Глазное яблоко:

масса = 8 гр, диаметр = 23 мм.

Три оболочки (наружная – роговица и склера; сосудистая – радужка, цилиарное тело и собственно сосудистая оболочка; сетчатка) и содержимое (стекловидное тело).

Хрусталик

Механическая защита

Место прикрепления мышц

ОРБИТА

Костная глазница служит вместилищем глазного яблока. Имеет фор­му усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторо­ну черепа. Глубина ее у взрослого человека 4-5 см, горизонтальный попе­речник у входа (aditus orbitae) — около 4 см, вертикальный— 3,5.

Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболевани­ях и травмах стенка глазницы, образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы сформирована, в основном, лобной ко­стью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis), и отчасти (в заднем отделе) — малым крылом клиновидной кости. Грани­чит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется серьезность возможных осложнений в результате ее повреждений. На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у нижнего края, имеется небольшой костный выступ (spina trochlearis), к которому крепится сухожильная (хрящевая) петля. Через нее проходит сухожи­лие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направле­ние своего хода. В верхне-наружной части лобной кости хорошо видна ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis).

Внутренняя стенка глазницы образована на большом протяжении очень тонкой структурой — lam. orbitalis решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отрос­ток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади — тело клино­видной кости, сверху — часть лобной кости, а снизу — верхней челюсти и небной кости. Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление — слезная ямка (fossa sacci lacrimalis) разме­рами 7x13 мм, в которой находится слезный мешок (saccus lacrimalis). Внизу эта ямка переходит в носослезный проток (ductus nasolacrimalis) длиной 10-12 мм, проходящий в стенке верхнечелюстной кости и закан­чивающийся в 1,5-2,0 см кзади от переднего края нижней носовой рако­вины. Особенность внутренней стенки глазницы состоит в том, что она легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже). Кроме того, патологические процессы, протекающие в решетчатой пазухе носа, достаточно свободно распростра­няются в сторону глазницы с развитием воспалительного отека мягких ее тканей (целлюлит), флегмоны или неврита зрительного нерва.

Нижняя стенка глазницы является одновременно и «крышей» гай­моровой пазухи. Образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отрост­ком небной кости. При травмах возможны ее переломы, которые сопро­вождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Начинается же она от костной стенки, чуть латеральнее входа в носослезный проток. Воспалительные и опухолевые процессы, развивающиеся в гайморовой пазухе, достаточно легко распространяются в сторону глазницы.

У вершины в стенках глазницы имеется несколь­ко отверстий и щелей, че­рез которые в ее полость проходят стволы ряда крупных нервов и крове­носных сосудов.

Canalis opticus — костный канал с круглым от­верстием диаметром около 4 мм и длиной 5-6 мм. Соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой. Через него в глазницу проходят зрительный нерв и глазная артерия.

Fissura orbitalis superior — верхняя глазничная щель. Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута тонкой соединительнотканной пленкой, прободая которую, в глазницу проходят три ветви, п. ophthalmicus (п. lacrimalis, п. nasociliaris, n. frontalis), n. trochlearis, n. abducens и п. oculomotorius, a покидает ее v. ophthalmica superior. При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмо­плегия (обездвиженность глазного яблока), птоз, мидриаз, расстройство тактильной чувствительности, расширение вен сетчатки, легкий экзоф­тальм. Однако «синдром верхней глазничной щели» может быть выражен и не полностью. Это случается, когда страдают не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через упомянутую щель.

Fissura orbitalis inferior — нижняя глазничная щель. Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней че­люсти. Сообщает глазницу с крылонебной (в задней половине) и височ­ной ямками. Через эту щель глазницу оставляет одна из двух ветвей нижней глазной вены, анастомозирующая затем с plexus (venosus) pterygoideus, а входят в нее п. и a. infraorbitalis, n. zygomaticus (отдает почти сразу соединительную ветвь к п. lacrimalis) и rr. orbitales (отходят от gangl. pterygopalatinum).

Foramen rotundum— круглое отверстие в большом крыле клино­видной кости. Находится сразу же за вершиной глазницы и связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (п. maxillaris), от которой в крылонебной ямке отходит п. infraorbitalis, а в нижневисочной — п. zygomaticus. Оба нерва проникают затем в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель.

Foramen ethmoidale anterius и posterius — решетчатые отвер­стия, через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены.

Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно, овальное отверстие (for. ovale), соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва, но она не принимает участия в иннервации структур органа зрения.

Содержимое орбиты – глазное яблоко; мышцы; сосуды, транзиторно идущие к …; ретробульбарная клетчатка (благоприятна для развития инфекции – постоянная температура, нет своих сосудов). Особенности:

ПРИДАТОЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Конъюнктива

Конъюнктива — тонкая, прозрачная слизистая ткань, которая в виде нежной оболочки покрывает всю заднюю поверхность век и, образовав своды конъюнктивального мешка, переходит на переднюю поверх­ность глазного яблока. Оканчивается она у лимба роговицы. В конъюнктиве век выделяют, в свою очередь, две части — тарзальную, плотно сращенную с подлежащей тканью, и мо­бильную орбитальную в виде переходной (к сводам) складки.

При закрытых веках между листками конъюнктивы образуется щелевидная полость, более глубокая вверху, напоминающая мешок. Когда веки открыты, объем его заметно уменьшается (на величину глазной щели). Существенно изменяются объем и конфигура­ция конъюнктивального мешка и при движениях глаза.

Конъюнктива хряща покрыта двухслойным цилиндрическим эпите­лием и содержит у края век бокаловидные клетки, а около дистального конца хряща— крипты Генле. И те, и другие секретируют муцин. В норме сквозь конъюнктиву просве­чивают мейбомиевы железы. Под эпителием находится ретикулярная ткань, прочно спаянная с хрящом. У свободного края века конъюнктива гладкая, но уже в 2-3 мм от него приобретает шероховатость, обуслов­ленную наличием здесь сосочков.

Конъюнктива переходной складки гладкая и покрыта 5 - 6-слойным цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловид­ных слизистых клеток (выделяют муцин). За счет хорошо развитой субконъюнктивальной ткани эта часть конъюнктивы весьма мобильна. На границе между тарзальной и орбитальной частями в конъюнктиве находятся дополнительные слезные железы Вольфринга — 3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже нижнего хряща, а в области сводов— Краузе. Число последних до­стигает б - 8 на нижнем веке и от 15 до 40 — на верхнем. По своему стро­ению они аналогичны главной слезной железе.

Конъюнктива глазного яблока покрыта плоским эпителием, рыхло со­единена со склерой и поэтому может легко смещаться по ее поверхности. Лимбальная часть конъюнктивы содержит островки цилиндрического эпителия.

Кровоснабжение пальпебральной конъюнктивы осуществляется за счет сосудистых стволов, отходящих от артериальных дуг век, которые их перфорируют, в конъюнктиве же склеры имеется два слоя сосу­дов - поверхностный и глубокий (перилимбальный). Поверхностный образован ветвями уже упомянутых выше перфорирующих артерий век, а также передних цилиарных артерий (ветви мышечных артерий). Первые из них идут в направлении от сводов конъюнктивы к роговице, вторые — навстречу им.

Глубокие (эписклеральные) сосуды конъюнктивы являются ветвями только передних цилиарных артерий. Они направляются в сторону рого­вицы и образуют вокруг нее густую перикорнеальную сеть. Основные же стволы передних цилиарных артерий, не дойдя до лимба роговицы, уходят внутрь глаза и участвуют в кровоснабжении цилиарного тела.

ВЕКИ

Веки — верхнее и нижнее — защищают спереди глазное яблоко и за счет своих мигательных движений, способствующих равномерному распределению слезной жидкости по его поверхности, предохраняют роговицу и конъюнктиву от высыхания. Свободные края их соединяются с носовой и темпоральной сторонами с помощью спаек. Причем в первом случае приблизитель­но за 5 мм до слияния края век меняют направление своего хода и обра­зуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером, на дне которого видны небольшое ро­зоватого цвета возвышение — слезное мясцо и по­лулунная складка конъюнктивы.

При открытых веках края их ограничивают миндалевидной формы пространство, называемое глазной щелью. Длина ее по горизонтали равна 30 мм, а высота в централь­ном отделе колеблется от 10 до 14 мм.

МЫШЦЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Мышечный аппарат каждого глаза состоит из трех пар антагонисти­чески действующих глазодвигателей: I) m. rectus superior и inferior; 2) m. rectus medialis и lateralis; 3) m. obliquus superior и inferior. Все мышцы, за исключением нижней косой, начинаются (так же, как и подниматель верхнего века) от сухожильного кольца (annulus tendineus communis), расположенного вокруг зрительного канала глазницы. Четыре прямые мышцы направляются затем, постепенно дивергируя, кпереди и после прободения теноновой капсулы вплетаются своими сухожилиями в склеру. Линии их прикрепления находятся на разном расстоянии от лимба: внутренней прямой — в 5 мм, нижней— в 6 мм, наружной— в 7 мм и верхней — в 8 мм.

Верхняя косая мышца от зрительного отверстия направляется к ко­стному блоку, расположенному у верхневнутреннего угла глазницы, и, перекинувшись через него, идет назад и кнаружи в виде компактного сухожилия. Прикрепляется к склере в верхненаружном квадранте глаз­ного яблока в 15 мм от лимба.

Нижняя косая мышца начинается от нижней костной стенки глазницы несколько латеральнее места выхода носослезного протока, идет назад и кнаружи между стенкой глазницы и нижней прямой мышцей. Прикреп­ляется к склере в 16 мм от лимба (нижненаружный квадрант глазного яблока).

Внутренняя, верхняя и нижняя прямые мышцы, а также нижняя ко­сая мышца иннервируются веточками от глазодвигательного нерва, наружная пря­мая — от отводящего, и верхняя косая — от блокового.

СЛЕЗООТВОДЯЩИЙ АППАРАТ

Собственно слезоотводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока (рис. 18).

Слезные канальцы (canaliculi lacrimalis) начинаются слезными точка­ми (punctum lacrimale), которые находятся на вершине слезных сосочков обоих век и погружены в слезное озеро. Диаметр точек при открытых веках 0,25-0,5 мм. Они ведут в вертикальную часть канальцев (длина 1,5-2,0 мм). Затем ход их меняется почти на горизонтальный. Далее они, постепенно сближаясь, открываются позади lig. palpebrale mediale в слезный мешок, каждый в отдельности или слившись предварительно в общее устье. Длина этой части канальцев 7-9 мм, диаметр 0,6 мм.

Слезный мешок (saccus lacrimalis) расположен в костной, вытянутой по вертикали, ямке между передним и задним коленами lig. palpebrale mediale и охвачен мышечной петлей (m. Horneri). Купол его выступает над этой связкой и находится пресептально, т. е. вне полости глазницы. Изнутри мешок покрыт многослойным плоским эпителием, под которым находится слой аденоидной, а затем плотной волокнистой тканей.

В нижнем отделе упомянутой ямки слезный мешок открывается в носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который проходит сначала в костном канале (длина 9 мм). В нижнем же отделе он имеет костную стенку только с латеральной стороны, в остальных отделах граничит со слизистой носа и окружен богатым венозным сплетением. Открывается под нижней носовой раковиной в 3-3,5 см от наружного отверстия носа. Общая длина его 15 мм, диаметр 2-3 мм. У новорожденных выходное отверстие канала нередко закрыто слизистой пробкой или тонкой плен­кой, благодаря чему создаются условия для развития гнойного или серозно-гнойного дакриоцистита. Стенка канала имеет такое же строение, как и стенка слезного мешка. У выходного его отверстия слизистая обо­лочка образует складку (plica lacrimalis) - запирающий клапан.

В целом можно принять, что слезоотводящий путь состоит из не­больших мягких трубок различной длины, формы и переменного диа­метра, которые стыкуются под определенными углами. Они соединяют конъюнктивальную полость с носовой, куда и происходит постоянный отток слезы. Последний обеспечивается за счет мигательных движений век, сифонного эффекта с капиллярным притяжением жидкости, запол­няющей слезные пути, перистальтического изменения диаметров ка­нальцев, присасывающей способности слезного мешка (вследствие чере­дования в нем положительного и отрицательного давления при мигании) и отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха.

ВГД. ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА.

Угол передней камеры:

Ø корнеосклеральные трабекулы – 10-15 штук – имеют отверстия

Ø Шлеммов канал – сосудоподобное образование, жидкость путем пиноцитоза

Ø коллекторы – 30-35 – сосудоподобные образования, выносящие внутриглазную жидкость в венозные сосуды – эписклеральные вены, которые прободают склеру и выходят на поверхность глазного яблока

Внутриглазное давление 16-26 мм рт.ст. – для интенсивного течения обменных процессов = тонометрическое.

Склера