Доступные лабораторные тесты при ДВС-синдроме
| Тест | Патология |
| Подсчет тромбоцитов | Тромбоцитопения (< 150 000), не доходящая до критической |
| Концентрация фибриногена | Относительное или абсолютное снижение (< 1,5 г/л) |
| Уровень тромбинемии (РФМК) растворимый фибрин, Д-димер, этаноловый тест) | Повышение (ДВС развивается на фоне тромбинемии) |
| Уровень антикоагулянтов | Снижение |
| Фибринолитическая активность (эуглобулиновый фибринолиз) | Активация на фоне снижения плазмина |
| АЧТВ, ПВ, ТВ | Фазовые изменения (чаще удлинение ) |
1. Подсчет количества и оценка функции тромбоцитов, так как для синдрома характерна прогрессирующая, тромбоцитопения с повышением агрегации тромбоцитов. При подсчете тромбоцитов в гематологическом анализаторе необходимо просматривать гистограммы тромбоцитов и эритроцитов. Такая необходимость связана с появлением при ДВС-синдроме большого количества фрагментов эритроцитов.
2. Оценка уровня тромбинемии, выбор тестов для которой определяется возможностями лаборатории. Могут быть использованы тесты на растворимый фибрин (РФ), РФМК, фибринопептиды А, Д-димеры и другие. Следует отметить, что повышение РФ наблюдается только при ДВС-синдроме, в то время как уровень РФМК бывает повышенным при большом перечне патологии, а Д-димеры образуются при активации фибринолиза и расщеплении фибрина сгустка.
3. Оценка уровня антикоагулянтов: антитромбина и протеина С. При лечении пациента в фазе гиперкоагуляции наиболее актуально определение активности антитромбина до и в процессе лечения, так как гепарин без антитромбина не действует, а нарастание содержания АТ в процессе лечения свидетельствует о благоприятном течении заболевания.
4. Измерение концентрации фибриногена, содержание которого прогрессивно снижается. При низком уровне фибриногена его концентрацию лучше определять не клоттинговыми, а другими методами, включая метод по Рутберг.
5. Оценка фибринолитической активности (ФАК). ФАК следует определять методом эуглобулинового фибринолиза, так как тест на XIIа-зависимый фибринолиз с активацией контактной фазы будет малоинформативным из-за короткого времени растворения сгустка (4-12 мин) и невозможности отследить степень активации процесса.
6. Другие коагуляционные тесты (ПВ, АЧТВ, ТВ) могут иметь разнонаправленные значения в зависимости от фазы заболевания. Они используются для общей оценки коагуляции. При лечении гепарином время в тестах может быть удлинено за счет присутствия гепарина. Гепарин можно инактивировать протаминсульфатом, а тест на тромбиновое время заменить тестом на рептилазное время, которое не пролонгируется гепарином.
Суммарный средний индекс тромбогенности (ССИТ).
Суммарный средний индекс тромбогенности (тромбофилии) ССИТ – суммарный средний показатель, рассчитанный из величин любого числа показателей функционирования системы гемостаза по звеньям. Для расчета берутся средние величины нормы и величина, полученная у больного. Рассчитывается индекс каждого показателя (ИТj), приведенный к единице, так, чтобы величины ниже единицы указывали на гипокоагуляцию, а выше единицы – на гиперкоагуляцию. Для этого показатель средней нормы (N) делится на показатель больного (A), или наоборот. Все индексы суммируются и делятся на количество показателей в данном звене гемостаза (nj) – получается индекс тромбогенности по конкретному звену (ИТi). Затем суммируются индексы по звеньям, и сумма делится на количество исследованных звеньев(ni). В результате получают суммарный средний индекс тромбогенности.
ССИТ является интегральным показателем сбалансированности функционирования системы гемостаза.
Далее приводится пример расчета ССИТ коагулограммы пациента (таблица 11).
В таблице представлены 7 измеренных показателей, каждый из которых отражает отдельное звено гемостаза. На основе референтных значений были рассчитаны средние показатели по норме, например для АЧТВ: (35+45):2=40 (сек). Далее следовало рассчитать индекс каждого показателя. Для этого необходимо определиться, в каком случае делить показатель пациента на среднее значение нормы, а в каком случае среднее значение нормы делить на показатель пациента. В соответствии с условиями расчета все параметры, которые указывают на гиперкоагуляцию, должны быть >1, а на гипокоагуляцию - <1. Направление сдвигов для соответствующего показателя коагулограммы (гипокоагуляция – гиперкоагуляция) указаны для каждого теста (см. описание тестов).
Таблица 11.
Пример коагулограммы для расчета ССИТ
| Показатель | Значение пациента | Норма | Среднее нормы | Индекс показателя |
| АЧТВ (внутренний путь активации) | 29 сек | 35-45 | 1,38 | |
| Протромбин по Квику % (внешний путь активации) | 98% | 70-130 | 0,98 | |
| Тромбиновое время (конечный этап свертывания) | 32 сек | 28-32 | 0,94 | |
| Фибриноген | 4,1 г/л | 2-4 | 1,37 | |
| Антитромбин (антикоагулянт) | 80% | 75-125 | 1,25 | |
| XIIa-зависимый фибринолиз(оценка фибринолитической системы | 14 мин | 4-12 | 1,75 | |
| РФМК (уровень тромбинемии) | 6 мг% | До 4 мг% |
Сумма: 9,67
ССИТ 1,38
АЧТВ. При гиперкоагуляции время свертывания снижается, а при гипокоагуляции повышается. Следовательно, для того, чтобы получить при гиперкоагуляции значение > 1, надо среднее время нормы разделить на время свертывания плазмы пациента. 40:29=1,38
Протромбин по Квику. Чем выше коагуляция, тем больше процент протромбина. Поэтому для получения при гиперкоагуляции цифры > 1, необходимо процент протромбина пациента разделить на среднее значение нормы. 98:100=0,98
Тромбиновое время. При гиперкоагуляции время свертывания плазмы снижается, а при гипокоагуляции повышается. Следовательно, для того, чтобы получить при гиперкоагуляции значение > 1, надо среднее значение нормы разделить на время свертывания плазмы пациента: 30:32=0,94
Фибриноген. Чем больше концентрация фибриногена, тем выше коагуляция. Поэтому для получения при гиперкоагуляции цифры > 1 необходимо концентрацию фибриногена пациента разделить на среднее значение нормы: 4,1:3=1,37.
Антитромбин. При гиперкоагуляции процент активности антитромбина снижается, а при гипокоагуляции повышается. Следовательно, для того, чтобы получить при гиперкоагуляции значение > 1, надо среднее значение нормы разделить на процент активности антитромбина пациента: 100:80=1,25
Фибринолиз. При гиперкоагуляции время фибринолиза повышается, а при гипокоагуляции снижается. Следовательно, для того, чтобы получить при гиперкоагуляции значение > 1, надо время фибринолиза пациента разделить на среднее значение нормы: 14:8=1,75.
РФМК. Для РФМК значения в пределах нормы обозначаются как 1, а повышенные как 2.
В данном примере на каждое звено коагуляции приходится 1 тест, поэтому все индексы суммируются и делятся на число тестов (7): (1,38+0,98+0,94+1,37+1,25+1,75+2):7=1,32.
При сбалансированной системе гемостаза колебания ССИТ находятся в пределах 0,9-1,1.
Расчет ССИТ помогает в интерпретации результатов коагулограммы. В данном примере ССИТ 1,38 свидетельствует о нарушении баланса и преобладании у пациента процессов гиперкоагуляции. При оценке конкретных тестов становится понятно, что гиперкоагуляция связана с активацией внутреннего пути свертывания плазмы (индекс АЧТВ 1,38), относительным снижением содержания антитромбина и снижением активности фибринолиза (индекс ФАК 1,75). Рост РФМК обусловлен активацией гемостаза.
ССИТ исключительно полезен для интерпретации анализов коагулограммы, так как позволяет определить результирующую сдвигов в системе гемостаза. Наличие соответствующей компьютерной программы, которая позволяет рассчитывать ССИТ автоматически при введении результатов коагулологических исследований, значительно упрощает задачу. Расчет индекса без компьютерной программы при помощи калькулятора очень трудоемок и практически невыполним. Видимо, именно поэтому такой полезный показатель редко используется в практике КДЛ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В кратком учебном пособии невозможно подробно описать механизмы гемостаза и диагностику всех видов патологии свертывающей системы крови. Тем не менее, в работе кратко изложены механизмы гемокоагуляции, обозначены основные нарушения, связанные со свертывающей системой крови, а также указаны лекарственные препараты, которые наиболее широко используются для лечения патологии гемостаза.
В разделе методов исследования основное внимание уделялось тем тестам, которые могут быть определены в условиях обычной клинико-диагностической лаборатории. Для каждого теста указан принцип определения, а также основные причины снижения или повышения показателя. Для ряда тестов указаны заболевания и состояния, при которых исследование показателя имеет наибольшее диагностическое значение. Учебное пособие направлено, в первую очередь, на помощь в практической работе. Повысить квалификацию в области гемостаза поможет литература, указанная в библиографии.
Библиография
1. Баркаган З.С. «Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии». «Ньюдиамед», М., 2000.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. «Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза». «Ньюдиамед», М., 2001.
3. Баркаган З.С., Момот А.П., Тараненко И.А. Шойхет Я.Н. «Основы пролонгированной профилактики и терапии тромэмболий антикоагулянтами непрямого действия». «Ньюдиамед», М., 2003.
4. Бернд Пётч, Катарина Мадленер, Елена Сушко. «Гемостазиология. Рациональная диагностика и терапия». «Здоровье», Киев, 2006.
5. Воробьев П.А. «Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови». «Ньюдиамед», М., 1996.
6. Грицюк А.И., Иванова Н.В., Шевчук М.И., Ивашковский А.И., Сопина Н.В. «Лабораторная диагностика гемостазиопатий», Киев, 1987г
Киевский медицинский институт им.ак.А.А.Богомольца.
Методические рекомендации.
7. Долгов В.В., Свирин П.В. «Лабораторная диагностика нарушений гемостаза». ООО «Издательство Триада», 2005.
8. «Исследование гемостаза». Пособие для врачей-лаборантов. НПО «Ренам», 2004.
9. Момот А.П. «Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики». Форма Т, С-П, 2006.
10. «Полезные факты о коагуляции». Roche Diagnostics, Diagnostica Stago.
11. Пособие по изучению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. НПО «Ренам», М., 1999.
12. Руководство по гематологии. Под редакцией академика А.И. Воробьева. Т 3. «Ньюдиамед», М., 2005.
13. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. «Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности». «Триада Х», М., 2004.
14. Фред Дж. Шиффман. «Патофизиология крови». «Бином», М., 2001.
15. Яровая Г.А. «Калликреин-кининовая система: новые факты и концепции» (обзор). Вопросы медицинской химии, №1, 2001.