Кафедра терапии С ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКОЙ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНОЙ)
ГБОУ ВПО «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Кафедра терапии С ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКОЙ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНОЙ)
Пособие для самоподготовки для интернов, клинических ординаторов и слушателей системы послевузовского образования, обучающихся по специальности «Терапия»
на тему:
Составители разработки: доц. Кодоева А.Г., доц. Гутнова С.К.
Составлено на основании Пособие по самоподготовке
унифицированной программы обсуждено и утверждено
последипломного обучения на заседании кафедры.
Печатается по решению ЦКУМС СОГМА (протокол № от 12 г.)
Рецензенты:
Зав. каф. госпитальной терапии с ЛФК, ВК и дерматовенерологией –
Д.м.н., проф. Астахова З.Т.
Зав. каф. факультетской терапии с ВПТ и эндокринологией –
Д.м.н., проф. Басиева О.О.
Владикавказ, 2012 г.
Тема занятия: «АНЕМИИ».
Продолжительность занятия: 3 часа
Место проведения занятия: учебная комната, гематологическое отделение.
Мотивация.
Анемии являются весьма распространенными заболеваниями системы крови. Статистические выкладки различных исследователей о распространенности анемии колеблются в довольно значительных пределах: предположительно ею страдают от 10 до 25% населения земного шара.
На долю железодефицитной анемии приходится от 10 до 98% всех анемий. При этом железодефицитные анемии составляют до 66% анемий, диагностируемых в нашей стране.
Мегалобластные-мегалоцитарные анемии преобладают в США, выявляясь там в 52% случаев, в то время как в нашей стране – лишь у 14% больных анемией. У 50% лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеется дефицит железа, а 90% из них страдают дефицитом фолиевой кислоты.
Гемолитические анемии поражают до 1% населения мира. В нашей стране они выявляются у 8% лиц с диагностируемой анемией. Наиболее часто причиной гемолиза являются дефекты структуры гемоглобина. Данной патологией страдает до 9% темнокожих жителей США, 25 млн жителей Западной Африки, 2 млн человек, проживающих в Индии, а также многие миллионы людей, проживающих в Юго-Восточной Азии и других участках земного шара. Дефицит 6-глюкозофосфатдегидрогеназы, который также предрасполагает организм человека к гемолизу эритроцитов, имеет более 200 млн человек. Частота распространения в мире апластических и гипопластических анемий точно неизвестна; полагают, что они определяются почти в 10% случаев выявляемых анемий.
Выделяют различные формы анемий в зависимости: от причины возникновения, патогенетических механизмов, а также – тех или иных морфологических изменений показателей красной крови, характерных для определения вида малокровия.
Порядок самостоятельной работы интерна (клинического ординатора, слушателя) по самоподготовке к практическому и семинарскому занятию:
1. Ознакомление с целями и содержанием семинарского и практического занятия.
2. Проверка и восстановление исходного уровня знаний.
3. Теоретическое освоение ООД (ориентировочной основы деятельности).
4. Проверка усвоения знаний и умений для решения клинических задач.
5. Подготовка неясных вопросов и положений для выяснения их на практическом и семинарском занятии.
Задание 1.
ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ЦЕЛЯМИ И СОДЕРЖАНИЕМ ЗАНЯТИЯ
Цель занятия:Углубление и приобретение знаний и практических навыков диагностики, дифференциальной диагностики при различных формах анемий.
Оснащение занятия: тематические больные; таблицы; набор общих анализов крови при различных патологических состояниях; миелограммы (включая все виды анемий); квалификационные тесты; ситуационные задачи.
План и организационная структура занятия «Анемии».
| №/№ | Этапы занятия | Время в мин. | Уро-вень усвое-ния | Место проведе-ния занятия | Оснащение занятия |
| 1. | Организация мероприятия | - | Учебная комната | Журнал | |
| 2. | Контроль исходного уровня знаний у слушателей | -II | Учебная комната | Контрольные вопросы и задачи, анализы крови и костного мозга | |
| 3. | Клинический разбор больных /2 чел./ | II | Палаты отд. | Больной, история болезни. | |
| 4. | Анализ полученных данных: выделение и этиопатогенетическая трактовка основных симптомов, определение круга заболеваний (других анемий) для диф. диагноза по анемическому синдрому. | III | Учебная комната | Истории болезни, таблица: классификация анемий. | |
| 5. | Диф. диагноз | III | Учебная комната | Истории болезни. Таблицы. | |
| 6. | Предварительный диагноз | III | ----//---- | Истории болезни. Таблицы | |
| 7. | План обследования больных | III | ----//---- | Истории болезни. Таблицы | |
| 8. | Анализ лабораторных и инструментальных методов исследования у больных. | III | ----//---- | Истории болезни, гемограммы, миелограммы, таблицы. | |
| 9. | Обоснование и формулировка клинического диагноза. | III | ----//---- | Истории болезни. Таблицы. | |
| 10. | Лечение: общие принципы, режим диета, медикаментозное лечение, профилактика. | II | ----//---- . | История болезни, таблицы №, лекарственные препараты. | |
| 11. | Контроль конечного уровня знаний | III | ----//---- | Контрольные тесты-задачи. Миелограммы. | |
| Задание на дом | III | ----//---- | Список литературы. Методическое пособие |
В соответствии с государственным стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности
| Обучающийся должен знать: · Основные этиологические факторы развития различных видов анемий. · Современную «рабочую» классификацию анемий. · Клинические проявления различных видов анемий. · Круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз по ведущему синдрому у конкретного больного; · Лабораторные критерии обмена железа в организме и изменения их при различных формах анемий. · Объем дополнительных методов исследования и их интерпретацию; · Принципы постановки клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией; · Общие принципы лечения, препараты, их механизм действия и тактику их применения при различных видах анемий. | Литература: 1. А.В.Демидова «Анемии», Москва,2006г. 2. Бокарев И.Н., Немчинов Е.Н., Кондратьева Т.Б. Анемический синдром. – М.: Практическая медицина, 2006.- 128 с. 3. Внутренние болезни в вопросах и ответах: Учебное пособие для медицинских вузов / Под ред. Проф. Ю.Р. Ковалева.- СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004.- 656 с. 4. Клинические, биохимические и социальные аспекты железодефицитных анемий / Гематология и трансфузиология.- 2001.- №3.- с. 51. 5. Ковалев. Железодефицитная анемия / Врач.- 2001.- №21.- с. 4. 6. Руководство по внутренним болезням / Под ред. Тинсли Р.Харрисон, 2003. Т.1, часть 6, раздел 2. 7. Казюкова Т. В. Калашникова Г. В., Фаллух А. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитных анемий.- Клиническая фармакология и терапия. -2000. -№ 9 (2). -С. 88-92. 8. Погорелов В.М. и др. Лабораторно-клиническая диагностика анемий.-М.:МИА,2004.-172c. |
| Обучающийся должен уметь: · Выделять и формировать ведущий синдром. · Проводить дифференциальный диагноз по ведущему синдрому. · Формулировать предварительный диагноз. · Составить план дополнительного обследования больного при ведущем анемическом синдроме · Интерпретировать гемограмму и миелограмму при различных формах анемий. · Формулировать клинический диагноз в соответствии с принятой классификацией. · Назначить лечение разбираемому больному. | Литература: 1. . Под редакцией В. Г. Радченко "Основы клинической гематологии" Издательство: Диалект Год издания: 2003. 2. Померанцев В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней.- М.: ГОУ ВУНМЦ РФ, 2001.- 528с. 3. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина): Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005.- 1000 с. 4. Внутренние болезни. // Под ред. С.И. Рябова.- СПб.: СпецЛит, 2004.- 879 с. 5. Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по лечению больных железодефицитной анемией. // РМЖ.- 2004.- №14.- С.893-897. 6. Михайлов Е.Г. Апластическая анемия / Врач.- 2001.- № 12.- с. 18. 7. Пивник А.В. Клинико-гематологическая характеристика различных форм анемий. – Гематология и трансфузиология. -2000. -45. -№2. –С.3-7. |
Задание 2.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. А - б; 1 Б - а; 1 В - в;
2. в
З. в
4. в
5. б
6. 6
7. в
8. в
9. 6
10. в
11. б
12. в
13. б
14. в
15. в
16. б
17. а
18. а
19. б
20. в
Задание 3.
Роль железа в организме.
Железо относится к числу жизненно важных биометаллов, необходимых для функционирования любых биологических систем.
В организме человека содержится (по данным разных авторов) около 3-5 грамм железа. Содержание его зависит от массы тела, пола, возраста и уровня Hb.
Почти все железо, входящее в состав организма является составной частью разных белков. Наиболее важный из них – гемоглобин. Гемоглобин - универсальная молекула, обеспечивающая транспорт, передачу кислорода клеткам и тканям. Железо входит в состав белка мышц. Является составной частью белков - хромопротеидов, обеспечивающих электронпереносящую активность в цепи биологического окисления. К числу таких белков относится цитохром – оксидаза- фермент дыхательной цепи, непосредственно взаимодействующий с кислородом.
Железо участвует в процессах митоза клеток, в том числе иммунных, в процессах биосинтеза ДНК. Участие железа в этих процессах опосредовано металлозависимыми ферментами.
Основным источником железа являются продукты растительного и животного происхождения. Из продуктов растительного происхождения железо всасывается очень ограничено. Так из риса, шпината 1%, бобов, сои 7%, кукурузы, фасоли 3%. Яблоки, персики, изюм, чернослив 3%. Поступление железа с пищей и его всасывание определяют уровень сывороточного железа и его запасов. Всасывание пищевого железа строго лимитировано (за сутки не более 2-2,5 мг). Имеет значение не столько количество железа, сколько его всасывание из данного продукта.
Железодефицитная анемии (ЖДА) – самая частая группа гипохромных анемий. Эта анемия связанна с дефицитом железа, при котором снижается его содержание в сыворотке крови, в костном мозге и депо. Fе входит в состав гемоглобина /Hb= гем.(Fe+протопорфирин) + глобин/. В результате недостатка железа нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. Развитию анемии предшествует период латентного дефицита железа в организме.
Наиболее частой причиной ЖДА являются кровопотери. Основное значение в развитии малокровия имеют длительные постоянные, хотя и незначительные кровопотери. Речь идет чаще всего о том, что количество теряемого из организма железа превышает количество железа, которое человек может получить с пищей.
Из кровопотерь самыми частыми бывают обильные менструации у женщин, именно женщины составляют наибольшую группу больных ЖДА.
Второй наиболее частой локализацией кровопотерь (у мужчин она на первом месте) является, желудочно-кишечный тракт. Вообще в возникновении ЖДА большое значение имеют незначительные длительные кровотечения.
Потери крови могут возникать из полости рта при гингивитах, стоматитах, из пищевода при эрозиях, дивертикулах, диафрагмальной грыже, язвенной болезни, полипах желудка, при эрозивном гастрите, дивертикулезе, геморроях и опухолях пищеварительного тракта, например при неспецифическом язвенном колите могут быть потери 90 мл крови в сутки. Следует обратить внимание на глистные инвазии, особенно анкилостомоз. Из других кровопотерь имеют значение кровотечения носовые, из мочевых путей, а также донорство.
Большое значение в патогенезе ЖДА у женщин имеют беременности особенно повторные с небольшими интервалами между собой.
Все указанные выше состояния можно охарактеризовать как хронические постгеморрагические ЖДА, обусловленные наружной потерей крови. Значительно реже встречаются ЖДА, обусловленные кровопотерей в замкнутые плоскости с последующим нарушением реутилизации железа: при изолированном легочном сидерозе; при гломических опухолях, внутрь которых изливается кровь без последующей утилизации железа; при эндометриозе, который не связан с полостью матки.
Раньше большое значение в развитии ЖДА придавалась нарушению желудочной секреции; считалось, что атрофический гастрит с ахилией является самой частой причиной ЖДА. Ахилия может лишь способствовать развитию ЖДА при наличии значительных потребностей железа в организме. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к ЖДА. Соляная кислота усиливает всасывание трехвалентного железа, незначительно усиливает всасывание двухвалентного железа и практически не оказывает влияние на всасывание железа, входящего в состав гема. Всасывание железа у больных атрофическим гастритом и ахилией, составляет 7,1+- 1,1%. Установлено , что сама ахилия является следствием дефицита тканевого железа.
У взрослых дефицит железа может быть связан с нарушением кишечного всасывания, что наблюдается при хронических энтеритах. В этих случаях нарушается всасывания не только железа, но и других веществ. Нарушение всасывания железа наблюдается у лиц, перенесших обширные резекции тонкой кишки.
Следующая причина ЖДА: уменьшение поступления железа с пищей, хотя самостоятельного значения в происходящим ЖДА не имеет. Однако, в нынешних социальных условиях возрастает роль алиментарного фактора в патогенезеЖДА.
Задание 4.
Задача №1
Больная М., 37 лет, жалуется на слабость, быструю утомляемость, головокружение, плохой аппетит, затрудненное глотание пищи, желание есть мел, штукатурку. Из анамнеза известно, что во время беременности 5 лет назад у больной отмечалось снижение гемоглобина до 86 г/л. В связи с этим больной назначили препараты железа.
При осмотре: больная нормального питания, кожа и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких – везикулярное дыхание. Пульс – 96 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца звучные, негрубый систолический шум над верхушкой и легочной артерией. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык нормальной окраски, сосочки сглажены.
Живот болезненный в надчревной области. При исследовании желудочного сока выявлена ахилия. При рентгенологическом исследовании желудка обнаружены симптомы гастрита. Гинекологический статус нормальный. Менструации регулярные, по 4 дня, необильные.
Анализ крови: эр. 3,4 · 1012/л, Hb 70 г/л, цв. показатель 0,7, ретикулоц. 2%, л. 4,7 · 109/л, э. 2%, п. 3%, с. 64%, лимф. 26%, мон. 5%, СОЭ 7 мм/ч. Сывороточное железо – 7,3 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Ваша врачебная тактика?
Задача №2.
Больной Д., 35 лет, жалуется на слабость, боли в области пупка и в левом подреберье, не связанную с едой, тошноту, иногда рвоту, неустойчивый стул.
Заболел несколько месяцев назад, вскоре после летнего отдыха в деревне, где употреблял сырую рыбу. Вначале появились боли в животе, тошнота, затем присоединились слабость, утомляемость.
При осмотре: больной бледен, несколько пониженного питания, лимфоузлы не увеличены. Легкие и сердце без особенностей. Язык покрыт белым налетом, сосочки хорошо выражены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области пупка, печень и селезенка не увеличены. Со стороны нервной системы отклонений нет.
Анализ крови: эр. 2 · 1012/л, Hb 80 г/л, цв. показатель 1,2, ретикулоц. 0,3%, тромбоц. 21 · 109/л, л. 5,6 · 109/л, э. 6%, с. 60%, лимф. 20%, мон. 9%, СОЭ 26 мм/ч.
Анализ мочи без особенностей.
При рентгенологическом исследовании желудка патологических изменений не выявлено. Анализ желудочного сока в пределах нормы.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие необходимы методы обследования и лечения?
Задача №3.
Больной К., 18 лет, жалуется на желтуху, небольшую общую слабость. Больным себя считает около 3 лет, в течение которых периодически 2-3 раза в год появлялась желтуха без каких-либо жалоб. В последние 2 мес стали беспокоить небольшая слабость, головокружение. Брат больного также страдает подобным заболеванием.
При осмотре: желтушность кожи и склер, лимфоузлы периферические не увеличены. Сердечно-сосудистая система и органы дыхания без особенностей. Отмечается увеличение селезенки на 1,5-2 см.
Анализ крови: эр. 3,3 · 1012/л, Hb 110 г/л, цв. показатель 1, ретикулоц. 20%. Эритроциты в мазке без центрального просветления, средний диаметр эритроцитов – 5,8 мк, толщина 4 мк. Показатель сферичности (диаметр/толщина) равен 1,2, билирубин общий 88 мкмоль/л, непрямой 79 мкмоль/л. В моче слабоположительная реакция на желчные пигменты. Содержание уробилина увеличено. Количество стеркобилина увеличено до 2000 мг/сут.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие необходимы методы исследования?
Задача №4.
Больная И., 52 лет, жалуется на слабость, головокружение, носовые кровотечения, геморрагии на коже ног, живота.
Из анамнеза известно, что в течение полугода у больной отмечались довольно частые и обильные носовые кровотечения, кровоизлияния на коже нижних конечностей после незначительных травм. Болела детскими инфекциями, изредка ангиной. Последнее ухудшение состояния ни с чем не связывает. Носовое кровотечение возникло спонтанно.
При осмотре: состояние больной средней тяжести, температура 37,2 0С, кожные покровы бледные. На коже бедер, живота – крупные кровоизлияния в виде пятен различной величины и формы, багрово-красного, синего, зеленого, желтого цвета. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 92 в 1 мин, АД 100/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пальпируется край селезенки.
Анализ крови: эр. 2,1 · 1012/л, Hb 60 г/л, цв. показатель 0,9, ретикулоц. 5%, л. 2,5 · 109/л, э. 1%, п. 1%, с. 52%, лимф. 40%, мон. 6%, тромбоц. 5 · 109/л, СОЭ 47 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Ваша врачебная тактика?
Задача №1.
Железодефицитная анемия.
Полноценное питание, продукты, богатые железом, препараты железа (феррум-лек внутримышечно, феррокаль, ферроплекс) в течение 3 месяцев. После достижения ремиссии – поддерживающая терапия препартом железа.
Задача №2.
1. Глистная (дифиллоботриозная) анемия, витамин В12 (фолиево) дефицитная анемия.
2.Исследование костно-мозгового пунктата, кала. Лечение цианокобаламином, после достижения ремиссии – дегельминтизация феносалом или экстрактом мужского папоротника.
Задача №3.
Аутоиммунная гемолитическая анемия. Надпеченочная желтуха.
Проба Кумбса (прямая и непрямая), агрегатгемаглютинационная проба, определение гемоглобина и гемосидерина в моче (темная, вплоть до черной, окраска мочи), печеночные пробы, УЗИ печени, селезенки.
Задача №4.
Апластическая анемия с выраженным геморрагическим синдромом, подострое течение.
Гемотрансфузии свежецитратной крови, тромбоцитарных концентратов, преднизолон по 60-90 мг, анаболические стероиды в больших дозах, пересадка костного мозга, спленэктомия.
Задание 5.
Подготовьте неясные вопросы и положения для выяснения их на практическом занятии!
ГБОУ ВПО «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Кафедра терапии С ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКОЙ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНОЙ)
Пособие для самоподготовки для интернов, клинических ординаторов и слушателей системы послевузовского образования, обучающихся по специальности «Терапия»
на тему: