Тема: дискинезии желчевыводящих путей

План:

1.Определение. Факторы риска развития.

2.Клиника гипер- и гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей, дисфункции сфинктера Одди.

3.План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации.

4. Лечебная тактика; диетические рекомендации; принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии.

5. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Диспансерное наблюдение. Профилактика. Санаторно-курортное лечение.

Координированная деятельность желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Oдди регулирует ток желчи от печени по желчному тракту в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Oдди играет также важную роль в регуляции поступления в кишку панкреатического секрета.

Благодаря действию дополнительных факторов обеспечиваются уровень продукции печеночной желчи, панкреатической секреции и двигательная активность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Расстройство функции любого из этих компонентов может обусловить возникновение приступов боли в верхних отделах живота, кратковременный подъем активности печеночных ферментов, расширение общего желчного протока, повышение активности панкреатических ферментов или эпизоды панкреатита.

Причины таких нарушений могут быть как структурными, например, стеноз пузырного протока или сфинктера Oдди, так и функциональными. Развитию дисфункции билиарного тракта способствует особенность нейроэндокринной регуляции объединенной деятельности ЖП и сфинктера Oдди. Желчь выходит в кишку при активном сокращении стенок ЖП и одновременном расслаблении сфинктера Oдди.

Холецистокинин (ХЦК) - основной гормональный регулятор, вызывающий расслабление сфинктера Одди и одновременно сокращение ЖП. Нарушение его выработки или снижение рецепторной чувствительности может дискоординировать поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Диагностика функциональных расстройств желчных путей - достаточно трудная задача, поскольку клинические симптомы неспецифичны. Даже объективно диагностируемые структурные изменения очень часто не коррелируют по времени с проявлением клинических симптомов. В то же время методы диагностики не отличаются надежностью.

Диагноз дифункции желчных путей устанавливается при наличии клинических симптомов, возможно, связанных с дискинезией желчного пузыря и сфинктера Oдди, при которых не удается выявить структурные изменения в билиарном тракте. В ходе динамического наблюдения необходима периодическая ревизия диагноза для исключения органических заболеваний.

В настоящее время в соответствии со II Римским консенсусом (1999) среди функциональных расстройств билиарного тракта принято выделять ЕI-дисфункцию желчного пузыря и Е2-дисфункцию сфинктеpa Одди.

Дисфункция желчного пузыря

ЖП - часть желчевыделительной системы (рис. 1), небольшой полый орган, служащий для накопления желчи в межпищеварительный период, ее концентрации и выделения во время приема пищи и пищеварения.

Рис. 1. Желчевыводящие пути

Определение

Дисфункция желчного пузыря (ДЖП) - это расстройство его сократимости. Оно документируется нарушением опорожнения ЖП и проявляется болью билиарного типа. Нельзя исключать и другие нарушения моторики, в частности нарушения наполнения ЖП или его гиперчувствительности. Однако существующие методы исследования не позволяют их обнаружить.

Причиной ДЖП могут явиться не только функциональные расстройства, но и сужение пузырного протока, мышечная гипертрофия и хронические воспалительные заболевания ЖП (вторичная дисфункция).

Эпидемиология

Распространенность ДЖП мало изучена. Считается, что дискинезия чаще встречается у женщин.

По данным Римской группы по изучению этиологии и предупреждению холелитиаза, частота желчной колики при скрининговых обследованиях населения, у которых, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), была исключена желчнокаменная болезнь, составила 7,6% у мужчин и 20,7% у женщин [12]. Однако в другом скрининговом исследовании лиц без желчных камней было показано, что боли билиарного типа обнаруживаются только в 2,4% случаев [6].

Этиология и патогенез

Этиология ДЖП неизвестна. Механизм возникновения билиарной бoли в случае, когда сокращение ЖП при увеличенном coпротивлении прохождению желчи в пузырном протоке не приводит к его опорожнению, легко объясним. Труднее объяснить механизм возникновения боли, когда опорожнение ЖП затруднено в результате нарушенной мышечной сократимости и не создается избыточного давления в нем и в протоках.

Результаты исследований, в которых оценивали наполнение ЖП, показали, что у некоторых пациентов билиарная боль возникала при его растяжении до объема, не вызывавшего боль у здоровых добровольцев.

Таким образом, механизм возникновения боли при различных функциональных заболеваниях ЖКТ является единым и связан с нарушением моторики и снижением порога чувствительности к ноцицептивным стимулам [10].

Диагностика

При диагностике ДЖП, согласно II Римскому консенсусу (1999), рекомендуется придерживаться следующих диагностических критериев.

Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 30 мин и более по крайней мере в течение 12 мес (боль определяется как умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования).

Кроме того, боль может сочетаться с одним или более следующих признаков:

a. тошнота, рвота;

b. иррадиация боли в спину или правую лопатку;

c. возникновение боли после приема пищи;

d. возникновение боли в ночное время.

Могут нарушаться функция ЖП и отсутствовать структурные нарушения, объясняющие данные симптомы.

При клинических билиарных симптомах необходимо провести УЗИ билиарного тракта, выполнить печеночные пробы, определить активность панкреатических ферментов. Если результаты исследований в пределах нормы, то выполняются эзофагогастродуоденоскопия, а по показаниям - ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография.

Для оценки функции ЖП проводят рентгеноконтрастную холецистографию или холесцинтиграфию с 99mТс. Наиболее адекватной пробой для определения сократительной функции ЖП является тест с ХЦК (рис. 2). Исследование с ХЦК может служить провокационным тестом. Появление боли, характерной для больного после введения ХЦК, подтверждает диагноз ДЖП.

Рис. 2. Сравнение эффектов 45-минутной инфузии холецистокинина у 20 добровольцев в двух повторных исследованиях. Величина фракции выброса в первом исследовании обозначена кружками, во втором - квадратами. Стрелка показывает продолжительность инфузии холецистокинина. Отмечается высокая воспроизводимость фракции выброса желчного пузыря (По L. Yap, A.G. Wycherly, A.D. Morphett et al. // Gastroenterology. - 1991. - Vol. 101. - P. 786)

E. Corazziari и соавт. [10] предложили следующий алгоритм обследования больных с подозрением на дисфункцию ЖП (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм диагностики пациента с подозрением на дисфункцию желчного пузыря

Авторы дают следующие комментарии к алгоритму диагностики.

1. Симптомы, которые можно связать с нарушением функции ЖП, должны быть оценены ультразвуковым методом, проведены эзофагогастродуоденоскопия, печеночные пробы и определена активность панкреатических ферментов. При выявлении патологии назначаются соответствующие исследования и лечение.

2. При отсутствии отклонений, выявляемых с использованием перечисленных методов, выполняется холесцинтиграфия, желательно на фоне введения ХЦК.

3. Если опорожнение ЖП составляет менее 40%, то вероятен диагноз ДЖП. В этом случае холецистэктомия является наиболее подходящим методом лечения.

4. Если опорожнение ЖП нормальное (более 40%), проводятся эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и микроскопическое исследование желчи на наличие микрокристаллов моногидрата холестерина и билирубината кальция. Дуоденальное содержимое может быть получено при дуоденальном зондировании, во время эндоскопии или ЭРХПГ. Там, где это доступно, для исключения холелитиаза следует провести магнитно-резонансную холангиографию и эндоскопическую ультрасонографию.

5. При отсутствии камней и другой патологии в общем желчном протоке выполняется манометрия сфинктера Одди. При доказанной дисфункции сфинктера Одди назначается соответствующая терапия или ставится вопрос о сфинктеротомии.

Следует отметить, что инвазивные исследования не должны проводиться пациентам с редкими эпизодами болей, которые не сопровождаются повышением активности аминотрансфераз и биохимическими признаками холестаза.