Нерациональные комбинации АГ
БАБ и верапамил/дилтиазем
иАПФ и калийсберегающий диуретик
Альфа1 адреноблокатор и БКК
Диуретики: профилактика СН
Тиазидные (гидрохлортиазид) Блокада транспортного белка в канальцах. Вызывают новые случаи СД, накопление мочевой к-ты.Показания: АГ у пожилых, САГ, ХСН. Противопоказания: Абсолютные: подагра, относит: беременность,дислипидемия.
Петлевые (фуросемид) Показания: ХПН, ХСН.
Антагонисты альдостерона (спиронолактон) Показания: после ОИМ, ХСН. Противопоказания: гиперкалиемия, ОПН, ХПН.
БАБ
Ограничение применения: СД, ХОБЛ, Стеноз периферических артерий, снижение сексуальной функции, тяжелая СН.
У лиц с метаболическими нарушениями – с вазодилатирующим эффектом – карведилол, небивалол, бисопролол, метопролол.
Небиволол – мощный антиоксидант, можно применять при БА.
Конкор не влияет на углеводный обмен.
Альфа- АБ.Доксазозин 1-8 мг всут. При ГППЖ.
ИАПФКардионефропротекторы. Назначать в полной дозе. Титровать.
Класс 1 липофильные лекарства – капотен
Класс 2А липофильныепролекарства – выводятся почками - периндоприл, эналаприл
2В имеют два пути элиминации
Класс 3 гидрофильные лекарства – лизиноприл.
Положительные св-ва: снижают ГЛЖ, МАУ, ХСН..
Недостатки:
Повышение дозы не дает эффекта
Нельзя при ангионеврот. Отеке в анамнезе, двустороннем почечном стенозе, беременности. Гиперкалиемии. сухой кашель, эффект первой дозы, снижение эффект при приеме НПВС, у пожилых. 70% АТ2 синтезируется без АПФ – поэтому «ускользание» эффекта. Брадикинин- кашель, АНО
Сартаны снижают АД, атеросклероз, ГЛЖ, улучшает функцию эндотелия. – кардио-вазо-нефропротекция.
Нет «ускользания АГЭ, как у иАПФ, хорошая переносимость.
Показания:
ИБС,ХСН, Диабет. Нефропатия, протеинурия, метаболический с-м, СД, МА,ГЛЖ, кашель на иАПФ.
Противопоказания: беременность, Стеноз ПА, ангионевротический отек, гиперК.
Лозартан(КОЗААР) 25-100 мг/сут.
Валсартан (ВАЛЗ) 80-160 мг/сут
Азилсартан (ЭДАРБИ) 40-80мг.
Телмисартан (МИКАРДИС) 20-80 мг/сут снижает протеинурию при нефропатии, снижает риск смерти.
БКК
Короткого д-я 4-6ч- верапамил, нифедипин, дилтиазем
Средней прод. Д-я – 8-18 ч – фелодипин, нифедипин – ретард
Длительного д-я – 24 ч ВерапамилSR, дилтиаземSR
Сверхдлит. Д-я - амлодипин, лерканидипин
Мех-м д-я –снижают ток Са через Са каналы периферических сосудов, снижают ОСС, снижают АД.
Дигидропиридины – не влияют на проводящую систему сердца, метаболиески нейтральны, оказывают органопротективное и антиишемическое д-е, Уменьшают ГЛЖ, противопоказаний не имеют.
Недигидропиридины (верапамил, дилтиазем.) отрицательное инотропное и дромотропное д-е.
Противопоказания: АВ блокада 2-3 ст, ХСН, снижен. ФВ ЛЖ.
Побочка: тахикардия, отеки, приливы, головная боль, отриц. Инотропное д-е.
Пролонгированные АК – профилактики инсульта у пожилых.
ЗАНИДИП лерканидипин 10 мг 1 р.д.до 20 мг
Эскорди-Кор изоменамлодипина
Комбинированные препараты:
Диуретик +БАБ – не желательное влияние на метаблизм, углеводный обмен.
ЛОПРЕССОР метопролол 50/100 и ГХТ 25/50
ВИСКАЛЬДИКС пиндолол 10 мг +клопамид 5 мг
ТЕНОРИК хлорталидон 12,5/25 атенолол 20 мг
ЛОДОЗ бисопролол 2,5/5/10 +ГХТ 6,25
Диуретик + иАПФ
КАПОЗИД каптоприл 25/50 ГХТ 12,5/25 мг
КО-РЕНИТЕК, ЭНАП-Н эналаприл 10 ГХТ 12,5 мг
НОЛИПРЕЛ А при СД периндоприл +индапамид
КО-ДИРОТОН лизиноприл + ГХТ – органопротективный эффект
Диуретик+сартан
ГИЗААР лозартан 50 + ГХТ 12,5 мг
КО-ДИОВАН валсартан + ГХТ 12,5
ВАЛЗ Н
АК + БАБ кардиопротекция
КОНКОР АМ
НИПЕРТЕН-комби - бисопролол, амлодипин.
АК + иАПФ
ЭКВАТОР амлодипин + лизиноприл нельзя при ИБС.
ЭКВАМЕР лизиноприл, амлодипин, розувастатин
ПРЕСТАНС амлодипин, престариум
ЭНАНОРМ нитрендипинэналаприл лечение деменции
АК+ Сартаны
ТВИНСТА телмисартан + амлодипиннефропротектор, положит. Влияние на липидный обмен
ЛОРТЕНЗА амлодипин+ лозартан
АМЗААРЭКСФОРЖ вальсартан+ амлодипин
| ГК 1 типа | ГК 2 типа | |
| Патогенез | Адреналовый (ГК ударного объема) – активация симпатической НС – выделение катехоламинов. | Норадреналовый (ГК периферического сопротивления) – увеличение ОЦК (жидкости в тканях) |
| Клиника | 1. нет поражения ГМ,сосудов,сердца,почек. 2. Быстрое начало, 3. головная боль, 4. тошнота, тахикардия, 5. тревога 6. психомоторное возбуждение. | нарушения со стороны ЦНС ( сонливость, головная боль,спутанность сознания, эпиприступы, рвота). М.б. СС расстройства и почечная недостаточность ., загрудинные боли, ЛЖ нед-ть, белок и эр. в моче |
| ЧСС | Тахикардия | брадикардия |
| АД | Повышение за счет сердечного выброса, САД, пульсовое давление | Характерно повышение ДАД |
| Длительность | Несколько часов | Длительное тяжелое течение до 4-5 дней, |
| Алгоритм | Амбулаторно, таблетками. Снижение АД на 20% в теч 2-6 часов | Венозный доступ, препараты в/в и снижаем в теч часа. |
| Препараты | капотен25-50 мг и Моксонидин + лазикс или кордафлекс Нифедипин 10-20 мг- не желательно при ИБС,ХСН Пропранолол 40 мг | Зависит от клинической ситуации – см. ниже. |
Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней.
Ведущая причина ГК – низкая приверженность к терапии.
Искать: очаговую неврологическую симптоматику, глазное дно- отек геморрагии; расслаивающую аневризму,ишемию миокарда.
| Лечение: | примечания | |
| Гипертоническая энцефалопатия | Сульфат магния 25% - 10 мл в/в; фуросемид 1% 2 – 4 мл; эналаприлат, нитропруссид натрия. | нарастающая головная боль – тошнота,рвота вестибулярные нарушения (шаткая походка) – паретическое расширение сосудов - отек ГМ- судороги |
| Инсульт | Эмоксипин 1% - 5,0 в/в; морфин, при отеке ГМ - фуросемид, капотен | при ишемическом нельзя нифедипин |
| ОСН | нироглицерин 0,5 мг в/в; морфин, фуросемид, капотен | |
| ОКС | морфин, нитроглицерин, БАБ ( метопролол 5 мг в/в стр)капотен, лазикс. | нельзя нифедипин; |
| Расслаивающая аневризма | морфин,эсмолол,метопролол. | снижение АД в теч. Неск минут до 120 мм.рт.ст.; В зависимости от лок-ции – жгучие боли либо за грудиной, либо в эпигастии |
| Преэклампсия | Подготовка к родам ( простагл. Е2 в теч.48 часов. Профилактика РДС – дексаметазон 6 мг 4 раза через каждые 12 часов Фуросемид, инфузионная терапия | АД выше 140/90; белок в моче более 300 мг/л,отеки рук, шеи, лица. |
| Эклампсия | Магния сульфат 24-48 чпослеприсупа или родов. Экстренное родоразрешение. | Судороги, ДАД выше 90 мм.рт.ст, протеинурия более 1 гр /л в сут, кома |
Препараты для лечения беременных - нифедипин,конкор, нитропрссид – это экстренные
Для пост. – метилдопа – не влияет на плод
Нельзя ИАПФ, АРА.
ИЭ заболевание, хар-ся воспалительным поражением клапанов сердца.
Этиология – s/ aureus 50-60%, стрептококки и энтерококки 20%, псевдомонады (только хирургическое лечение)10-15%, грибы5%.
HACEK – гр. Отриц. Флора , для выделения нужен углекислый газ . Являются частью нормальной микрофлоры ротовой полости.
Вегетации чаще на МК – предсердная поверхность, АК – желудочковая пов-ть.
Патогенез:
· Бактериемия - очаги хр. Инфекции (тонзиллит, кариес, отит, остеомиелит), оперативное лечение на органах бр. Полости., катетеризация, гастроскопия; несоблюдение стерильности при в/в инъекциях.
· Повреждение эндотелия - турбулентные потоки крови – адгезия тромбоцитов, образование микротромбов +бактериемия – вегетации (образования, похожие на полипы и состоящие из тромбоцитов, микробов и фибрина)
· Ослабление резистентности организма.
· Иммунопатологические реакции – образование аутоантител, ЦИК – развитие артритов, васкулитов, ГН и миокардитов.
· Тромбоэмболические осложнения.
Клиника:
· бледный землистый цвет кожи, похудание, с-м барабанных палочек, петехиальные геморрагические высыпания, линейные кровоизлияния на ногтях ,
· пятна Дженуэ – на подошвах и ладонях, узелки Ослера – небольшие узелки на ладонях и стопах, пятна Рота - кровоизлияния в сетчатку глаза с белым просветом по середине, Пятна Лукина то же самое на конъюнктиве.
· Положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского – манжеточная проба на плече – появление петехий через 10 мин при давлении 10-15 мм.рт.ст..
· Признаки СН
· Эмболический с-м
· Гектическая лихорадка
· Аускультативно
1. Аортальный – ослабление I и IIтона, диастолический шумпосле 2 го тона во втором межреберье справа от грудины
2. Митральный – ослабление 1 тона, систолический шум на верхушке
3. Трикуспидальный – систолический шум с максимумом в 5 м/реб. Слева от грудины.
Критерии Дьюка
Большие критерии:
· Положительный посев крови:
Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:
· или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, · или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами
однократное выявление Coxiellaburnetii или титра IgG к этому микроорганизму >1:800;
· Доказательства поражения эндокарда:вегетация, абсцесс или отхождение протеза при ЭхоКГ; если ЭХОКГ не информативно – ЧПЭХО; новая клапанная регургитация
Малые критерии:
· Предрасположенность (предрасполагающее заболевание сердца или употребление наркотиков)
· Лихорадка >38 °C,
· Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты лёгкого, микотические аневризмы, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и повреждения Джейнуэя
· Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор;
· Микробиологические доказательства: положительный посев крови, который не соответствует большому критерию, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ
Диагноз ИЭ считают достоверным при наличии двух больших, или одного большого и трёх малых, или пяти малых критериев.
Осложнения: Интракардиальные – внутрисердечный абсцесс, эмболический с-м
Экстракард – системные эмболии, исульт, пневмонии,абсцессы,
Лечение:
Показания к хирургическому лечению:
ХСН
Неэффективная антибактериальная терапия или сепсис
Крупные, подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии
Абсцесс сердца
Вовлечение в процесс протеза клапана 
Симптоматические АГ
Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых причиной
повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь
одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ.
Классификация вторичных АГ
1. Ренопаренхиматозная. Хронический гломерулонефрит, пиелонефрит,Диабетическая нефропатия, поликистозная болезнь почек , Поражение почек при системных васкулитах, Амилоидоз почек, Туберкулез почек ,Опухоли и травмы почек , Нефропатия беременных (первичная и вторичная) , ВАР, гидронефроз, подковообразная почка
2. Вазоренальная АГ (Атеросклероз почечных артерий,Фибромышечная дисплазия почечных артерий, Неспецифический аортоартериит, Гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии, Врожденная патология: атрезия и гипоплазия почечных артерий, ангиомы и артерио-венозные фистулы, аневризмы
3. Эндокринные АГ (Поражение коры надпочечников: гиперсекреция минералокортикоидов (аденома надпочечника, гиперплазия коры надпочечников, семейная форма гиперальдостеронизма типа I)
3.- гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга) феохромоцитома, гипотиреоз, гипертиреоз, Гиперпаратиреоз, болезнь Иценко-кушинга,акромегалия
4. АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов Атеросклероз Коарктация аорты,Стенозирующее поражение аорты и брахиоцефальных артерий при неспецефическомаортоартериите
1. Центрогенные АГ:При органических поражениях центральной нервной системы, повышении
внутричерепного давления: опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит, очаговые
ишемические поражения ; При синдроме ночного апное; Интоксикация свинцом ; Острая порфирия
2. Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ: КОКи, ГКС, кокаин, НПВС, ингибиторы МАО, циклоспорин, Эритропоэтин.