Острый респираторный дистресс-синдром

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ

734 Перечислите основные направления лечения ОРДС.

□ Основными направлениями лечения ОРДС являются: 1) применение кислорода, чтобы поддержать РаО₂ на уровне приблизительно 60 мм рт.ст. (что обычно требует искусст­венной вентиляции легких); 2) меры, направленные на уст­ранение любых состояний, которые могут вызвать или уси­лить ОРДС (например, инфекций, панкреатита, примене­ния некоторых лекарственных препаратов); 3) тщательное регулирование баланса жидкости с целью избежать ее из­бытка; 4) поддержка гемодинамики для оптимизации пер­фузии тканей, включая мозговое и почечное кровообраще­ние; 5) обеспечение достаточного питания; 6) предотвраще­ние и устранение осложнений (например, пневмоторакса).

735 Какова специфическая терапия при ОРДС?

Q Методы, позволяющие уменьшить повреждения легких при ОРДС, не обнаружены, и поэтому терапия в значитель­ной степени остается эмпирической и носит поддерживаю­щий характер. Раньше считали, что раннее применение ПДКВ помогает предотвратить развитие ОРДС у больных с факторами риска, но недавнее исследование показало, что эти предположения необоснованны. В прошлом частью стандартной терапии было лечение кортикостероидами, од­нако несколько обширных исследований установили, что такое лечение бесполезно и даже может усугубить течение ОРДС и увеличить связанную с ним летальность.

736 Объясните применение кислорода и ПДКВ для лечения ОРДС.

□ Кислородная терапия требуется всем больным с ОРДС, но необходимо свести к минимуму риск его токсичности. Искусственная вентиляция легких и ПДКВ также нужно применять с осторожностью, чтобы избежать опасностей, сопутствующих их использованию. ПДКВ применяется поч­ти всегда, хотя никто не доказал, что оно уменьшает леталь­ность при ОРДС. Среди больных, у которых при ПДКВ выявляется существенное улучшение оксигенации крови, смертность, по-видимому, ниже. ПДКВ помогает поддержи­вать открытыми дыхательные пути и альвеолы, которые без ПДКВ спадались бы во время выдоха, и их было бы трудно повторно раскрыть из-за потери сурфактанта. Кроме того, ПДКВ вытесняет отечную жидкость из альвеол в интерстиций, что может улучшить газообмен, возвращая участки легких от полного шунтирования к более нормальному от­ношению Уд/С). Применение ПДКВ обычно позволяет сни­зить концентрацию вдыхаемого кислорода. Однако небла­гоприятное воздействие ПДКВ на гемодинамику может фактически привести к общему ухудшению доставки кис­лорода в ткани, так что его использование требует тщатель­ного контроля.

737 Каково возможное благотворное воздействие искусственной вентиляции легких на больных с ОРДС?

□ Больным с ОРДС, у которых также ослаблены дыхатель­ные усилия, угрожает развитие прогрессирующей дыхатель­ной недостаточности с гипоксемией и гиперкапнией. Таким больным искусственная вентиляция легких спасает жизнь. Кроме того, она уменьшает работу, совершаемую дыхатель­ными мышцами, устраняет нарушения газов крови, снижает симпатическую активацию, сокращает потребление кисло­рода организмом и тем самым снижает циркуляторный стресс. Если применение искусственной вентиляции легких не устраняет гипоксемию и если в течение длительного периода необходима 60 % или более высокая концентрация кислорода во вдыхаемом газе, следует прибегнуть к ПДКВ.

738 Каково возможное неблагоприятное влияние искусственной вентиляции легких на больных с ОРДС?

□ Относительно высокие легочные объемы и давление в дыхательных путях, которые сопровождают искусственную вентиляцию легких, могут оказать неблагоприятное воздей­ствие из-за гемодинамических и негемодинамических меха­низмов. Гемодинамические осложнения бывают вызваны увеличенным сопротивлением легочных сосудов вследствие расширения объема легких, а также высокого давления в альвеолах, которое повышает постнагрузку правого желу­дочка, уменьшает системный венозный возврат и снижает сердечный выброс. Такое снижение выброса правого желу­дочка приводит к вторичному уменьшению выброса левого желудочка, так что транспорт кислорода к периферическим тканям может значительно снизиться. Кроме того, снижен­ная производительность левого желудочка вызывает падение артериального давления, сопровождающееся тяжелой недо­статочностью почечного кровотока и, возможно, снижени­ем кровоснабжения мозга и миокарда. Дополнительные ос­ложнения гемодинамики, являющиеся результатом увели­ченного давления в правом желудочке, включают как сме­щение межжелудочковой перегородки, что препятствует за­полнению левого желудочка во время диастолы, так и его прямое сжатие раздутыми легкими, которое также умень­шает диастолическое заполнение. Не гемодинамические ос­ложнения искусственной вентиляции легких возникают под влиянием баротравмы, которая может стать причиной пневмомедиастинума, пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

739 Что подразумевается под понятием легкое новорожденного! Ка­кие воздействия на него может оказать высокое давление в дыхательных путях во время искусственной вентиляции легких?

□ Хотя обнаруживаемые рентгеном у больных с ОРДС диффузные поражения легких наводят на мысль о гомоген­ном характере их повреждения, исследования с применени­ем компьютерной томографии показывают выраженную ге­терогенность первичных изменений. В отличие от обычно плотных, нормального размера легких, при ОРДС легкие имеют два различных функциональных пространства: малое пространство с относительно нормальной растяжимостью (легкое новорожденного) и большой жесткий участок, ко­торый не имеет важного функционального значения. Соот­ветственно применение искусственной вентиляции легких с высоким давлением при ОРДС может вызвать баротравму из-за значительного перерастяжения нормальных частей легких (легкого новорожденного).

740 Почему для установки оптимальных параметров искусствен­ной вентиляции легких при критическом состоянии пациентов с ОРДС необходим точный гемодинамический мониторинг (использование катетера Суона-Ганца)? Почему недостаточно физикального обследования, измерения массы тела, рентге­новского исследования грудной клетки и т.п.?

□ При лечении больных с ОРДС, находящихся в крити­ческом состоянии, неинвазивные методы (например, физикальное обследование, рентгеновское исследование грудной клетки) имеют ограниченную ценность. Выявление хрипов в легких не является важным фактором, потому что они, как правило, присутствуют у всех таких пациентов. Анало­гичным образом прямые рентгеновские снимки грудной клетки, сделанные передвижным аппаратом, не позволяют отличить отек легких от инфекции и выявить изменения содержания жидкости в легких, а также оценить изменения размеров сердца. Кроме того, результаты настройки респи­ратора трудно интерпретировать, потому что нарастающая дисфункция легких обычно вызывает потребность в более высоком альвеолярном давлении. Изменение массы тела не может служить надежным показателем внутрисосудистого объема, поскольку у больных с ОРДС в критическом состо­янии имеется секвестрация жидкости в "третьем простран­стве", например периферические отеки и накопление жид­кости в полостях тела. Однако этот показатель имеет важное прогностическое значение (избыток жидкости ас­социируется с более частыми осложнениями и высокой смертностью). Далее усиление гипоксемии одновременно с гипотензией и олигурией может стать показанием к назначению мочегонных препаратов для устранения из­бытка жидкости и улучшения диуреза или, наоборот, вве­дения жидкости с целью увеличить внутрисосудистый объ­ем. Поэтому очевидна потребность в более надежных инвазивных методах (измерение сердечного выброса и давле­ния в малом круге кровообращения), чтобы должным об­разом оценивать и лечить больных с ОРДС в критическом состоянии.

741 Насколько эффективны при лечении ОРДС противовоспали­тельные препараты, включая кортикостероиды?

□ Испытания нескольких противовоспалительных средств не показали их эффективности в отношении ОРДС. Судя по результатам исследований, терапия кортикостероидами не предотвращает развитие ОРДС, не ускоряет излечение и не снижает летальности, фактически кортикостероиды мо­гут даже увеличивать смертность пациентов с повышенным уровнем креатинина в сыворотке (>2 мг/дл). Многообещаю­щие предварительные результаты терапии простагландином Ei не были подтверждены широкими многоцентровыми ис­пытаниями, как не выявили они и эффективности ибупрофена, нестероидного противовоспалительного средства, а также экзогенного сурфактанта.

742 Оказывает ли на больных ОРДС благотворное влияние вды­хание окиси азота?

Было обнаружено, что ингаляция окиси азота в кон­центрации 18 ppm при тяжелом ОРДС уменьшает легочное артериальное давление и увеличивает артериальную оксигенацию за счет улучшения отношения вентиляция—крово­ток, не вызывая расширения системных сосудов. Однако остается неизвестным, улучшает ли вдыхание окиси азота результаты лечения ОРДС.

743 Опишите лечение в случаях утопления. Каков прогноз при утоплении?

□ Решающий фактор в лечении тонувших — возобновле­ние вентиляции по способу изо рта в рот. Даже у жертв с очевидной аспирацией жидкости не нужно напрасно тра­тить время на попытки удалить жидкость из легких, потому что редко аспирируются ее большие объемы. При отсутст­вии эффективного пульса требуется восстановление сердеч­ной деятельности непрямым массажем сердца. Срочная гос­питализация обязательна для всех выживших, так как кли­ническое состояние пациента может маскировать угрожаю­щую жизни гипоксемию. Необходима ингаляция кислорода, пока измерение РаО₂ не покажет удовлетворительный уро­вень оксигенации крови. Пациентам, у которых впоследст­вии развивается ОРДС, требуется интубация трахеи, искус­ственная вентиляция легких и контроль гемодинамики. Бронхолитические средства предотвращают бронхоспазм, а для коррекции метаболического ацидоза может стать необ­ходимым введение бикарбоната. Расстройства электролит­ного баланса, гемолиз или почечную недостаточность лечат соответствующими методами. Профилактическая терапия стероидами или антибиотиками не показана. У пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии в состоянии возбуждения или со спутанным сознанием, прогноз благо­приятен, в то время как состояние комы свидетельствует о плохом прогнозе.

1 ppm (пропромилле) = 10

744 Опишите подробнее прогноз при ОРДС.

□ Общая летальность среди пациентов с ОРДС составляет приблизительно 50—60 %. Все же более низкая смертность отмечена у больных, заболевание которых вызвано передо­зировкой лекарственных средств, а более высокая — у боль­ных с сосудистой недостаточностью (шоком и полиорган­ной недостаточностью (например, с поражением печени, почек). Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе, связаны с дыхательным статусом (например, с потребностью в более высоких давлениях вдоха, вызванной уменьшенной растяжимостью легких, увеличением альвеолярно-артериального градиента по кислороду, требующим применения ПДКВ и повышения уровня РО₂), расстройст­вами кровообращения (например, с артериальной гипото­нией, которая не реагирует на возмещение объема цирку­лирующей крови) и с состоянием питания пациента (напри­мер, с низким альбумином плазмы).

745 Наблюдается ли после эпизода ОРДС полное восстановление анатомии и физиологии легких?

□ Хотя имеется большой опыт полного выздоровления больных после эпизода ОРДС (отсутствие симптомов и при­знаков болезни, нормальные результаты исследований функций легких), многие пациенты восстанавливаются не полностью. У последней группы в порядке поздних ослож­нений выявляются интерстициальный фиброз и эмфизема­тозные изменения в легких, но тяжелые функциональные нарушения обычно не сохраняются. Предполагается, что развитие необратимых изменений зависит от тяжести и про­должительности ОРДС, поэтому интенсивное лечение этого состояния может уменьшить риск отдаленных последствий.