Прекращение искусственной вентиляции легких

701 У всех ли больных, которым проводят искусственную венти­ляцию легких, возникают трудности при возобновлении само­стоятельного дыхания?

□ Многие больные, которым требуется кратковременная искусственная вентиляция легких, могут восстановить само­стоятельное дыхание без особых трудностей. Перед экстубацией должны быть оценены возможности пациента ды­шать самостоятельно через Т-образную трубку или дыхательный контур респиратора. Хотя дыхание через дыхатель­ный контур аппарата ИВЛ может увеличивать работу дыха­ния пациента и поэтому не рекомендуется.

702 Что такое "отлучение" от искусственной вентиляции легких?

□ Процесс прекращения искусственной вентиляции лег­ких работники отделений интенсивной терапии на повсе­дневном профессиональном языке обычно называют отлу­чением. В строгом смысле слова "отлучение" есть постепен­ное снижение респираторной поддержки, в то время как пациент постепенно принимает на себя все большую часть работы дыхания. Однако этот термин обычно применяется более широко, для обозначения всех методов прекращения искусственной вентиляции легких. В соответствии с общей практикой такое понятие используется в этой книге, чтобы описать весь процесс прекращения респираторной поддерж­ки, а не медленный и постепенный переход пациента на самостоятельное дыхание.

703 Разъясните, какое место занимает "отлучение" от искусствен­ной вентиляции легких в общем процессе лечения дыхатель­ной недостаточности. Что определяет успешный перевод боль­ного на самостоятельное дыхание и каковы параметры, позво­ляющие предсказать успех "отлучения"?

□ Большинство пациентов можно легко "отлучить" от ис­кусственной вентиляции легких, но есть немало и таких больных, у которых возникают значительные трудности. Эта группа пациентов является причиной слишком больших затрат в секторе здравоохранения, и они создают огромные клинические, экономические и этические проблемы. Глав­ные детерминанты результатов "отлучения" — адекватность легочного газообмена, функция дыхательных мышц и пси­хологическое состояние больного. Отношение частоты ды­хания к дыхательному объему представляет собой наиболее надежный параметр для прогнозирования результата.

704 Назовите условия, при которых возможны одномоментное прекращение искусственной вентиляции легких и быстрая экстубация трахеи.

□ Одномоментное прекращение искусственной вентиля­ции легких с последующей быстрой экстубацией трахеи может быть благополучно выполнено у большинства после­операционных больных. Очень важно убедиться, что паци­ент способен обеспечить проходимость дыхательных путей без эндотрахеальной трубки и поддерживать самостоятель­ное дыхание. Количественные физиологические параметры помогают предсказать вероятность успеха "отлучения", и это обсуждается в ответах на соответствующие вопросы.

705 Насколько трудно прекратить респираторную поддержку? На­сколько важно выбрать подходящее время, чтобы начать "от­лучение" от ИВЛ?

□ Прекращение респираторной поддержки представляет трудности примерно у 20 % больных, и главными причина­ми являются нарушение функции дыхательных мышц в результате несоответствия между дыхательной нагрузкой и способностью дыхательных мышц ее выдержать, ухудшение оксигенации и психологические факторы. Эта процедура проходит легко у пациентов, которым требовалась кратко­временная поддержка, но может быть весьма проблематич­ной у больных, поправляющихся после тяжелой острой ды­хательной недостаточности. "Отлучение" таких пациентов от респиратора иногда представляет собой серьезную кли­ническую задачу и составляет большую часть рабочей на­грузки в отделении интенсивной терапии. Начало процесса "отлучения" требует тщательного выбора времени: если оно излишне задерживается, больной подвергается риску ослож­нений, сопутствующих искусственной вентиляции легких, а преждевременное начало "отлучения" влечет за собой опас­ность тяжелой сердечно-легочной декомпенсации, и эксту­бация задержится еще больше.

706Являются ли парадоксальное сокращение мышц брюшной стенки и частое поверхностное дыхание надежными индика­торами утомления дыхательных мышц? Является ли мышечное утомление причиной неудачного "отлучения"?

□ В прошлом парадоксальное сокращение брюшных мышц во время вдоха и частое поверхностное дыхание рас­сматривались как признаки утомления дыхательных мышц. Соответственно считалось, что последнее является частой причиной неудачного "отлучения". Недавние исследования показали, что утомление не является ни обязательным, ни достаточным условием для развития патологических движений грудной и брюшной стенок или частого поверхностного дыхания. Однако наличие связи между утомлением и пато­логическим характером дыхания не исключает утомление из числа причин неудачного "отлучения". К сожалению, мы просто не знаем, возникает ли действительно утомление мышц у больных с указанными признаками, и если да, насколько оно важно для определения клинического резуль­тата.

707Какой фактор необходимо оценить перед экстубацией трахеи?

□ Помимо способности больного выдержать самостоя­тельное дыхание без чрезмерных усилий, перед экстубацией трахеи необходимо также оценить способность пациента защищать свои верхние дыхательные пути и откашливать секрет. У больных, которые могут перенести самостоятель­ную вентиляцию без крайнего напряжения, после экстуба­ции могут возникнуть трудности из-за обструкции верхних дыхательных путей, неспособности предохранять их от ас­пирации или удалять секрет. В отличие от многих парамет­ров, которые были предложены, чтобы прогнозировать ре­зультаты "отлучения", показатели для надежного предска­зания вероятности осложнений после экстубации не были разработаны, поэтому опираются на такие клинические факторы, как уровень сознания, количество секрета и спо­собность больного откашливаться.

708Какие критерии используются, чтобы определить оптимальное время для удаления эндотрахеальной трубки (экстубации) по­сле завершения "отлучения" от респираторной поддержки?

□ Больным с обструкцией верхних дыхательных путей, чрезмерной секрецией в дыхательных путях и ослабленным или отсутствующим глоточным рефлексом (с высоким рис­ком массивной аспирации пищи или содержимого желудка) может потребоваться продолжение интубации трахеи и по­сле прерывания искусственной вентиляции легких. Если такие расстройства отсутствуют, перед экстубацией реко­мендуется проверить самостоятельное дыхание с помощью Т-образной трубки. Так как после экстубации трахеи функ­ция глотания в течение нескольких часов или дней может быть нарушена, рекомендуется проявлять осторожность при кормлении этих больных через рот.

709 Как можно предсказать успех экстубации у интубированного больного, у которого после прекращения респираторной под­держки отсутствуют нарушения дыхания?

□ Если больной не давится в ответ на энергичное прижа­тие языка к задней стенке ротоглотки, это часто рассмат­ривается как противопоказание к экстубации трахеи. Одна­ко этот рефлекс отсутствует приблизительно у 20 % здоро­вых людей, а аспирационная пневмония может все-таки развиться и тогда, когда глоточный рефлекс сохранен. Важ­на способность откашливаться, потому что сопровождаю­щие кашель экспульсивные силы могут нормально очищать дыхательные пути до уровня бронхов среднего калибра. Кашлевой рефлекс можно проверить, раздражая дыхатель­ные пути пациента аспирационным катетером. Некоторое время после экстубации за больным нужно внимательно следить, чтобы определить, нет ли необходимости в повтор­ной интубации трахеи.

НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОПЫТКИ "ОТЛУЧЕНИЯ" ОТ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

710 Какие факторы необходимо рассмотреть перед попыткой "от­лучения" больного от респиратора?

□ Перед тем как рассмотреть возможность "отлучения" от респираторной поддержки, следует убедиться, что клини­ческий статус пациента устойчив и обратимые нарушения гомеостаза по возможности устранены. Неудивительно, что для оценки возможности "отлучения" рассматриваются те же самые критерии, .которые применяются для обоснования начала искусственной вентиляции легких, включая функ­цию газообмена в легких и резервы "дыхательного насоса" относительно потребности больного. Чтобы предсказать ус­пех или неудачу попытки "отлучения", был предложен ряд различных критериев, которые обсуждаются в другом раз­деле этой книги.

711 Объясните, как должна быть проведена клиническая оценка перед "отлучением" от аппаратной респираторной поддержки.

□ Клиническая оценка состоит в том, чтобы установить, что пациент гемодинамически стабилен, нет серьезных аритмий сердца, неврологическое состояние устойчиво и ослож­нения, являющиеся результатом любой сопутствующей не­достаточности основных органов и систем, поддаются уп­равлению (например, нет стимуляции центральной регуля­ции дыхания при печеночной недостаточности, перегрузки жидкостью или гиперкалиемии, вызванных почечной недо­статочностью). Все специалисты согласны с тем, что оценка состояния больного перед "отлучением" не должна быть ограничена легочными факторами; необходимо также оце­нить общее состояние пациента, обратив особое внима­нием на характеристики, отражающие оксигенацию тканей (например, интенсивность выделения мочи), и функцию сердца.

712 Какая информация о функции "дыхательного насоса" помо­гает прогнозировать успех "отлучения" от респираторной под­держки?

□ Информация о функции "дыхательного насоса", кото­рая широко использовалась, чтобы прогнозировать успех "отлучения", включала следующие показатели: 1) жизнен­ная емкость легких выше 10—15 мл/кг массы тела; 2) мак­симальное отрицательное инспираторное давление (при вдохе из закрытой маски) ниже —30 см вод.ст.; 3) минутная вентиляция легких ниже 10 л/мин; 4) максимальная произ­вольная вентиляция легких больше, чем удвоенная минут­ная вентиляция в покое; 5) отношение частоты дыхания к дыхательному объему (f/V_T) ниже, чем 100 дыханий/мин/л. Однако ни один из этих показателей, кроме отношения f/V_T, на самом деле не помогает определить, насколько успешным будет "отлучение".

713 Какие исследования помогают определить правильное время для начала "отлучения" от респиратора? Объясните подробнее использование отношения частоты дыхания к дыхательному объему как показателя для суждения о возможном начале "отлучения".

□ В целом прерывание искусственной вентиляции легких не показано больным с нестабильной гемодинамикой или с РаО2 ниже 60 мм рт.ст. при FjO2 0,4 или более. Однако удовлетворительная оксигенация — ненадежный признак успешного "отлучения". Исход попытки чаще прогнозиру­ют по способности дыхательных мышц пациента справиться с увеличенной работой дыхания. Измерения максимального давления вдоха из закрытой маски, жизненной емкости и минутной вентиляции легких традиционно используются, чтобы судить о готовности пациента к "отлучению", но точность таких прогнозов ограничена. Более точный пока­затель — отношение f/V_T в течение 1 мин самостоятельного дыхания; значение меньшее, чем 100 дыханий/мин/л ука­зывает, что прекращение респираторной поддержки, веро­ятно, будет успешным. Такие показатели, как f/V_T, служат, однако, только ориентиром и не устраняют необходимости в тщательной клинической оценке. Искусственная вентиля­ция легких спасает жизнь, но может привести к серьезным осложнениям, и поэтому ее необходимо прекращать воз­можно раньше.

714 Какие параметры действительно помогают решить вопрос о том, готов ли пациент перенести попытку "отлучения"?

□ Мы не рекомендуем использовать показатели ни минут­ной вентиляции легких, ни максимального инспираторного давления, решая вопрос о том, готов ли больной перенести попытку прекращения ИВЛ, хотя эти измерения и целесо­образно учитывать в случаях, когда уже была сделана не­удачная попытка "отлучения", чтобы понять, почему она оказалась неудачной. Для принятия решения о попытке перехода к самостоятельному дыханию мы предпочитаем оценивать отсутствие частого поверхностного дыхания. Та­кое дыхание можно количественно охарактеризовать отно­шением f/V_T, и значение меньше 100 дыханий/мин/л пока­зывает, что частое поверхностное дыхание отсутствует, сле­довательно, "отлучение", вероятно, будет успешным. Если, находясь у постели больного, мы приходим к выводу, что он достиг существенного клинического восстановления и отношение f/V_T меньше чем 100 дыханий/мин/л, мы пред­принимаем попытку прекратить респираторную поддержку. Когда считается, что клиническое восстановление достиг­нуто не полностью, а отношение f/V_T превышает 100 дыха­ний/мин/л, мы откладываем "отлучение". Как в случае лю­бого диагностического теста, отношение f/V_T не самодоста­точный признак, и врач не должен чувствовать себя связан­ным пороговой величиной: результат измерения следует ин­терпретировать в контексте данных, полученных при тща­тельной клинической оценке.

715Что служит наиболее точным предиктором успеха или неудачи попытки "отлучения"? Насколько полезен показатель отноше­ния f/V_T?

□ Частое поверхностное дыхание, которое проявляется в высоком значении f/Vj, представляется наиболее точным показателем неудачи, но малоценным как точный предска­затель успеха. Традиционные показатели исхода "отлуче­ния" от респиратора, которые включают минутную венти­ляцию (V_E) и максимальное давление вдоха (Pjmax), значи­тельно менее точны, чем отношение f/V_T. У больных, у которых отношение f/V_T составляет 100 или большее число дыханий в минуту на 1 л, вероятность неудачи составляет 95 %, в то время как в случае более низкой величины этого отношения вероятность успешного "отлучения" достигает 80 %. Как показатель отношение f/V_T имеет несколько пре­имуществ: его легко определить, он не зависит от усилия и сотрудничества больного, имеет высокую прогностическую ценность и по счастливой случайности круглую пороговую величину 100, которую легко запомнить.

МЕТОДЫ "ОТЛУЧЕНИЯ" ОТ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

716Объясните использование перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ) как метода "отлучения".

□ Перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ)была первым альтернативным подходом к попыт­кам "отлучения" по сравнению с применением Т-образной трубки. Она заключается в постепенном снижении под­держки, обеспечиваемой респиратором, и соответствую­щем нарастании работы дыхания, совершаемой пациентом . В процессе "отлучения" частоту принудительных вдохов уменьшают ступенями, по 1—3 в минуту, и приблизительно через 30 мин проверяют газы артериальной крови. Посколь­ку частота принудительных вдохов уменьшается, работа ды­хания прогрессивно увеличивается не только в интервалах самостоятельного дыхания, но также и в циклах вспомогательной вентиляции. Сторонники ППВЛ полагают, что при­менение показателей эффективности "отлучения" продле­вает этот процесс. Они предпочитают контроль газов арте­риальной крови при понижении частоты обеспечиваемых респиратором циклов, при условии, что уровень рН в арте­риальной крови оставался выше 7,35.

1При ППВЛврач устанавливает определенное число принудительных (искусственных) вдохов в минуту, обеспечиваемых респиратором, в про­межутках между ними больной дышит самостоятельно.

717 Как использовать перемежающуюся принудительную вентиля­цию легких (ППВЛ) в качестве метода прекращения респира­торной поддержки?

□ В настоящее время ППВЛ применяют как основной способ искусственной вентиляции легких, но поначалу ее ввели как метод "отлучения", аргументируя такое примене­ние тем, что она более эффективна, более безопасна и превосходит традиционные способы прекращения ИВЛ. Когда ППВЛ используют для "отлучения" от респиратора, частоту принудительных вдохов ступенчато уменьшают, обычно по 1—3 дыхания в минуту в каждом шаге, и на каждой ступени не ранее чем через 30 мин проверяют газы артериальной крови. Если рН артериальной крови остается выше 7,35, частоту принудительных вдохов продолжают снижать, пока она не достигнет нулевого значения. Этот метод "отлучения" основан на изменениях рН в артериаль­ной крови в ответ на пошаговые снижения частоты вдохов, обеспечиваемых респиратором, и прогнозы не базируются на определении физиологических показателей. Преимуще­ство ППВЛ как способа "отлучения" состоит в том, что в отличие от повторяющихся манипуляций при использова­нии системы с Т-образной трубкой, ППВЛ выполняется без изменения дыхательного контура. Это преимущество реали­зуется в случае применения ППВЛ с непрерывным потоком газа через дыхательный контур. Однако повсеместное вклю­чение в состав современных аппаратов ИВЛ клапанов "по требованию" может вызвать увеличение работы самостоя­тельного дыхания через дыхательный контур респиратора вдвое или еще больше. Сторонники ППВЛ рекомендовали, чтобы частота дыхательных циклов, подаваемых респирато­ром, подбиралась в соответствии с результатами анализа газов артериальной крови. Это чревато ложным чувством безопасности, поскольку ИВЛ с частотой даже 2—3 цикла в минуту может обеспечить приемлемые показатели газов крови, однако эти данные не обеспечивают никакой инфор­мации относительно работы дыхания пациента, которая мо­жет быть чрезмерной.

718 Разъясните применение вентиляции с поддержкой давлением (ВПД) в качестве метода "отлучения".

□ Вентиляция с поддержкой давлением (ВПД) усиливает самостоятельное дыхание больного с помощью установлен­ного врачом уровня положительного давления¹, и пациент может управлять частотой дыхания, длительностью вдоха и скоростью потока вдыхаемого газа. "Отлучение" от ВПД выполняют, постепенно уменьшая ступенями по 3—6 см вод.ст. уровень заданного положительного давления (в со­ответствии с переносимостью пациента), и экстубация тра­хеи обычно делается, когда уровень этого давления дости­гает 5—8 см вод.ст.

719 Опишите основные преимущества и недостатки техники "от­лучения" от ИВЛ с использованием поддержки давлением.

□ В режиме поддержки давлением респиратор усиливает самостоятельное дыхание с помощью положительного дав­ления установленной величины. Когда поддержка давлени­ем используется для "отлучения" от аппарата ИВЛ, уровень давления постепенно уменьшают с шагом 3—6 см вод.ст., подбирая его на основании частоты дыхания. Несколько исследователей показали, что поддержка давлением может использоваться, чтобы снизить работу дыхания, обусловлен­ную дыхательным контуром респиратора и интубационной трубкой. Это привело к пониманию, что если больной мо­жет поддерживать самостоятельную вентиляцию при этом "компенсационном" уровне давления поддержки, он пере­несет и экстубацию. Недостаток этой стратегии состоит в том, что компенсационный уровень давления поддержки находится между 3 и 14 см вод.ст., и нет возможности определить конкретный уровень для того или иного паци­ента.

720 Опишите использование попыток самостоятельного дыхания как метода "отлучения" от респиратора.

Q Самый старый метод "отлучения" заключается в том, чтобы попытаться несколько раз в день с увеличивающейся продолжительностью переводить больного на самостоятель­ное дыхание. Обычно этот подход начинают с коротких попыток (длительностью приблизительно 5 мин), которые постепенно удлиняют в соответствии с состоянием больно­го, оценивая его на месте. Оптимальный перерыв между этими попытками не определен, но обычно он продолжа­ется всего от 1 до 3 часов. Когда пациент способен вы­держать самостоятельную вентиляцию в течение опреде­ленного времени, например 1—2 часа, выполняют эксту­бацию. Возможность дыхания пациента через дыхательный контур респиратора снижает финансовые затраты, но это часто кончается заметным увеличением работы дыхания¹. Вместо этого лучше подавать смесь воздуха с кислородом через Т-образную трубку. Недавние исследования показа­ли, что попытка самостоятельного дыхания, выполняемая один раз в день, не менее эффективна, чем попытки перехода на самостоятельное дыхание по нескольку раз в день.

¹ Респиратор "откликается" на каждую инспираторную попытку боль­ного, подавая поток газа в дыхательные пути и создавая в них положи­тельное давление заранее установленного уровня.

721 Опишите главные преимущества и недостатки метода "отлу­чения" от респиратора, состоящего из попыток самостоятель­ного дыхания через Т-образную трубку.

□ Главные преимущества попыток самостоятельного ды­хания через Т-образную трубку — это быстрота "отлучения" (быстрее, чем другие методы), простота и отсутствие увели­ченной работы дыхания, вызванной необходимостью вклю­чения клапана "по требованию" респиратора (такие клапа­ны в контуре с Т-образной трубкой не используются). По­тенциальные недостатки этой методики включают невоз­можность контроля выдыхаемого объема, отсутствие пери­одического раздувания легких и аварийной сигнализации. Преимущества Т-образной трубки перевешивают ее недо­статки, делая этот метод наиболее полезным способом от­лучения.

1Преодолеть этот недостаток — увеличение работы дыхания при само­стоятельном вдохе через контур респиратора, а он присущ и методам ППВЛ и ВПД, — несложно. Необходимо во время проведения этих вспо­могательных методов вентиляции легких поддерживать ПДКВ (5—8 см вод.ст.), которое обеспечивается постоянным потоком газа из респирато­ра. Тогда инспираторная попытка не будет приводить к падению давле­ния в дыхательных путях ниже атмосферного.

722Какой метод "отлучения" от искусственной вентиляции лег­ких может быть наиболее успешным при короткой попытке?

□ Недавно проведенные обширные статистические иссле­дования продемонстрировали, что выполняемые один раз в день попытки самостоятельного дыхания приводят к экстубации приблизительно в три раза скорее, чем ППВЛ, и примерно вдвое быстрее, чем ВПД. Попытки самостоятель­ного дыхания, предпринимаемые в день по нескольку раз, были столь же успешны, как выполняемые один раз в день. Больным в случайном порядке назначался один из четырех методов отлучения: 1) ППВЛ; 2) ВПД; 3) повторяющиеся попытки, проводимые два раза в день или чаще и 4) попыт­ки самостоятельного дыхания один раз в день. В последнем случае (этот метод принес оптимальные результаты) боль­ным прекращали ИВЛ и позволяли дышать самостоятельно через Т-образную трубку до 2 ч каждый день. Если развива­лись признаки непереносимости, вновь включали на 24 ч вспомогательно-управляемую вентиляцию легких, после чего предпринимали следующую попытку. Экстубировали таких пациентов, которые переносили 2-часовую попытку без признаков дискомфорта.

723Какой метод "отлучения" от искусственной вентиляции лег­ких является наилучшим?

□ Предпочитаемый нами метод "отлучения" основан на использовании попытки самостоятельного дыхания через Т-образную трубку один раз в день. Попытка выполняется в то время, когда в отделении интенсивной терапии нахо­дится врач, и если больной может выдержать самостоя­тельную вентиляцию в течение 30—60 мин без чрезмер­ного беспокойства, выполняют экстубацию. Если у больно­го выявляются признаки дискомфорта, мы прекращаем попытку и снова включаем искусственную вентиляцию лег­ких. Чтобы позволить дыхательным мышцам восстановиться после чрезмерной нагрузки, мы приблизительно на 24 ч включаем пациентам режим вспомогательно-управляемой вентиляции с высоким уровнем помощи аппаратом. Повторно оцениваем состояние больного на следующее утро, чтобы понять, готов ли он к следующей попытке самостоятельного дыхания.

724 Является ли метод "отлучения" (т.е. процесс отключения ис­кусственной вентиляции легких) наиболее важной предпосыл­кой успешного прекращения респираторной поддержки?

□ Нет. Наиболее важным фактором, определяющим успех прекращения респираторной поддержки, является устранение или коррекция причины возникновения дыхательной недоста­точности. Следовательно, "отлучение" должно быть предпри­нято только после излечения вызвавшего ее заболевания.

НЕУДАЧИ "ОТЛУЧЕНИЯ" ОТ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

725 Опишите характерные признаки, наблюдаемые у больных, ко­торые не переносят попытки "отлучения" от искусственной вентиляции легких.

□ У больных, у которых попытки прекращения ИВЛ не удаются, выявляются характерные расстройства типа дыха­ния, а именно: частое поверхностное дыхание; парадоксаль­ные сокращения мышц грудной и брюшной стенок, что заметно уменьшает эффективность сокращения дыхатель­ных мышц, потливость кожных покровов и сальность носа, цианоз, усиленная деятельность грудино-ключично-сосцевидных мышц, втяжение при вдохе надгрудинного и над­ключичных пространств, межреберных промежутков, тахипноэ и тахикардия.

726 Какие нарушения газов крови и изменения сердечного выбро­са обычно наблюдаются у пациентов, у которых попытка "от­лучения" не удалась?

□ В случае неудачной попытки "отлучения" от респира­торной поддержки у больных обычно развивается повыше­ние РаСО₂ с существенным снижением РаО₂ или без та­кого снижения. Поддержание постоянного РаО₂ (несмотря на нарушение у многих больных отношения вентиляция — перфузия в результате прерывания искусственной вентиляции легких и возобновления самостоятельного дыхания) вызвано одновременным увеличением сердечного выброса. Однако во время попытки "отлучения" расстройства газо­обмена могут сопровождаться изменениями функции серд­ца. Увеличение работы дыхания с заметными отрицатель­ными колебаниями внутригрудного давления предраспола­гает к увеличению постнагрузки левого желудочка. Действи­тельно, было показано, что прерывание искусственной вен­тиляции легких может приводить к уменьшению фракции выброса левого желудочка.

1Гиперкапния — поздний признак тяжелой декомпенсации дыхания. На раннем этапе, как правило, видим сочетание гипоксемии с гипокапнией.

727 Какие психологические факторы могут делать попытку "отлу­чения" от респираторной поддержки неудачной?

У больного, зависящего от искусственной вентиляции легких, иногда возникают страх, неуверенность, беспокой­ство и паника. Многие больные полагают, что они останут­ся зависимыми от искусственной вентиляции легких навсег­да и что прерывание респираторной поддержки немедленно приведет к смерти. Распространенность и природа психоло­гических отклонений у пациентов, зависящих от ИВЛ, и степень вклада психологических факторов в зависимость от респиратора остаются малоизученными.

728 Является ли угнетение дыхательного центра главной причиной неудачного "отлучения"?

□ В случае неудачи "отлучения" от ИВЛ у больных обыч­но развивается гиперкапния, которая, естественно, застав­ляет подозревать угнетение дыхательного центра. Однако показатели активности дыхательного центра у таких паци­ентов обычно сохраняются на уровне выше нормального диапазона. Следовательно, уменьшение активности дыха­тельного центра не является первичной причиной неудачи "отлучения". Увеличение РаСО2 у таких больных вызвано частым поверхностным дыханием с соответствующим уве­личением физиологического мертвого пространства.

729 Назовите условия, которые нарушают функции нервно-мы­шечного аппарата, и условия, которые увеличивают нагрузку на дыхательные мышцы.

□ Недостаточность функции "дыхательного насоса" мо­жет быть результатом поражения нервно-мышечного аппарата (силы мышц), повышения дыхательной нагрузки или того и другого вместе. Поражение нервно-мышечного аппа­рата бывает обусловлено сниженной активностью дыхатель­ного центра, дисфункцией диафрагмального нерва и умень­шением силы или выносливости дыхательных мышц (на­пример, из-за перераздувания легких, недостаточности питания, сокращения доставки кислорода, дыхательного аци­доза, метаболических расстройств, эндокринопатии, токсич­ности лекарственных средств, атрофии неработающих мышц, утомления дыхательных мышц). Увеличенная дыха­тельная нагрузка может быть следствием возросших дыха­тельных потребностей (например, в результате увеличенной продукции двуокиси углерода, увеличения вентиляции мертвого пространства, слишком высокой активности ды­хательного центра) и увеличенной работы дыхания.

730 Каковы основные причины недостаточной функции "дыха­тельного насоса" (неудачное "отлучение")? Объясните случаи неудачной попытки прекращения ИВЛ, связанные с чрезмер­ными требованиями к дыхательной системе и с дисфункцией дыхательных мышц.

□ Безуспешные попытки прекращения респираторной поддержки чаще всего объясняются неполным излечением основного заболевания или появлением новых медицинских проблем. Неудачное "отлучение", связанное с развитием гипоксемии у больного, который в условиях ИВЛ имел достаточную оксигенацию артериальной крови, обычно ука­зывает на наличие стойкого легочного заболевания, и для обеспечения полного выздоровления желателен несколько более длинный период искусственной вентиляции легких. Чрезмерные требования к "дыхательному насосу", вызван­ные высокими вентиляционными потребностями или чрез­мерной работой дыхания, — важные детерминанты неудачи "отлучения". Продукция двуокиси углерода увеличивается при повышенном уровне метаболизма, лихорадке и введе­нии больших объемов углеводов с пищей. Работа дыхания может быть увеличена ненужной нагрузкой на систему ор­ганов дыхания, поэтому чрезвычайно важна оптимальная настройка респиратора. Требования к дыхательным мыш­цам увеличиваются, когда возрастают вентиляционные по­требности и растет работа дыхания. Неадекватное снабже­ние энергией может быть следствием недостаточности пи­тания (особенно если ему сопутствуют гипофосфатемия, гипокалиемия или гипомагнезиемия) или уменьшения до­ставки кислорода дыхательным мышцам в результате гипоксемии или снижения сердечного выброса.

731 Каковы специфические причины недостаточности функции "дыхательного насоса" после искусственной вентиляции лег­ких?

□ Недостаточность функции "дыхательного насоса" после окончания респираторной поддержки обычно возникает из-за дисфункции дыхательных мышц, которая создается дис­балансом между способностью нервно-мышечного аппарата выполнять свои функции и нагрузкой на систему органов дыхания. Причины снижения функции нервно-мышечного аппарата, приобретающей значение у трудно "отлучаемых" от ИВЛ больных, включают динамическое перерастяжение мышц (которое уменьшает их сократительную силу), недо­статочность питания, электролитные расстройства (гипока­лиемия, гипокальциемия и гипофосфатемия уменьшают со­кратимость мышц), дыхательный ацидоз и последействия применения миорелаксантов. Увеличение дыхательной на­грузки может быть результатом чрезмерных вентиляцион­ных потребностей, пониженного сопротивления, снижен­ной растяжимости и наличия ауто-ПДКВ, которое требует большого инспираторного усилия.

732 Суммируйте наиболее важные причины неудач "отлучения".

□ Прекращение длительной искусственной вентиляции легких составляет немалую часть рабочей нагрузки персо­нала в отделениях интенсивной терапии, так как процесс "отлучения" занимает более 40 % общей длительности ИВЛ. За неудачи отлучения могут быть ответственны несколько патофизиологических механизмов, но точная роль каждого выяснена еще не полностью. В случаях, когда не удается прекратить респираторную поддержку, у больных обычно наблюдается гиперкапния, вызванная скорее уменьшением дыхательного объема, чем первичным снижением активнос­ти дыхательного центра. В таких случаях характеристики дыхательных мышц ухудшаются в результате динамической гиперинфляции легких и парадоксального сокращения мышц грудной клетки и брюшной стенки. Нарушение ле­гочной механики во время попыток "отлучения" может вызвать дальнейшую дисфункцию дыхательных мышц. Однако клиническая значимость утомления дыхательных мышц как причины неудачи при переводе на самостоятельное ды­хание остается неясной.

733 В чем заключается лечение тяжелого утомления дыхательных мышц? Какие меры можно использовать для лечения дис­функции дыхательных мышц?

□ Единственным удовлетворительным методом лечения при тяжелом утомлении дыхательных мышц является при­менение искусственной вентиляции легких. Хотя оптималь­ная продолжительность отдыха неизвестна, она, вероятно, должна быть больше чем 24 ч. Парадоксально, однако, что длительный отдых может привести к атрофии дыхательных мышц. Чтобы устранить дисфункцию дыхательных мышц — состояние, которое может привести к их серьезному утом­лению, применяют разнообразные меры. В первую очередь следует рассмотреть и, если это возможно, устранить основ­ную причину. Кроме того, обязательно нужно корригиро­вать любые электролитные нарушения, а также предпринять соответствующее лечение инфекции органов дыхания. Так­же важно снизить вентиляционную нагрузку, полностью ликвидируя любые расстройства легочной механики. Допол­нительное повышение улучшает силу дыхательных мышц у голодающих пациентов, например у больных нейрогенной анорексией, и в любом случае при дисфункции дыхательных мышц рекомендуется обеспечить адекватное питание. Дру­гие меры включают введение аминофиллина, тренировку дыхательных мышц и электростимуляцию диафрагмы.