Показания и противопоказания к операции.

После установления диагноза, оценки тяжести процесса и его распространенности, выявления отдельных патогенетических звеньев болезни определяют показания и противопоказания к хирургическому лечению. Основные критериями для выбора одного из методов оперативного лечения являются:

• Глубина зубодесневых карманов;
• Степень подвижности зубов;
• Состояние десневого края костной ткани альвеолярных отростков;
• Патология прикуса;
• Общее состояние больного.

Кюретаж, гингивотомию должны выполнять на массовых лабораторных приемах не только хирурги, но и стоматологи общего профиля, с учетом показаний и противопоказаний, при тщательном соблюдении этапов предоперационной подготовки, приемов хирургической техники, правил послеоперационного ведения больных.

От глубины пародонтального кармана и степени деструкции костной ткани, то есть степени поражения пародонта, зависят показания к хирургическим методикам или их комбинированному применению. Так, при пародонтите легкой степени показаны кюретаж и его модификации, при средней и тяжелой - лоскутные операции и их модификации.

Все хирургические методы, применяемые с целью ликвидации пародонтальных карманов и нормализации метаболических процессов в пародонте, относятся к реконструктивным операциям.

Гингивотомия и гингивоэктомия являются этапом лоскутных операций и применяются с целью ликвидации симптомов заболевания: для вскрытия пародонтальных абсцессов, иссечения гипертрофированных десневых сосочков при отсутствии выраженных пародонтальных карманов.

При локализированных поражениях в пародонте, обусловленных анатомо-морфологическими особенностями зубочелюстной системы, показано лечение, предусматривающее иссечение коротких уздечек, тяжей, углубление свода за счет перераспределения мягких тканей преддверия полости рта, аллопластики, компактостеотомии.

Таким образом, основными критериями для выбора одного из методов оперативного лечения являются:

• Глубина зубодесневых карманов;
• Степень подвижности зубов;
• Состояние десневого края костной ткани альвеолярных отростков;
• Патология прикуса;
• Общее состояние больного.

Противопоказания делят на общие и местные, абсолютные и относительные.

Общие - системный остеопороз; заболевания крови; некомпенсированная форма сахарного диабета и тиреотоксикоза; активная форма туберкулеза; онкологическая патология; аллергический, аутоиммунный и иммунопролиферативный синдромы и наследственная отягощенность в нескольких поколениях, соматическая патология в декомпенсированной стадии.

Местные - несоблюдение правил гигиены полости рта, патология прикуса, не подлежащая коррекции, деструкция костной ткани более чем на 2/3 длины корня при подвижности зубов 3-4-й степени, язвенные процессы во рту. Относительные - острые инфекционные заболевания (грипп, ангина, герпетическая инфекция).

Абсолютных противопоказаний, особенно при экстренном хирургическом вмешательстве, практически не существует.

Предоперационная подготовка

Перед хирургическим лечением необходимо провести предоперационную подготовку пациента. Целями предоперационной подготовки являются максимальное снижение воспалительных явлений в тканях пародонта для профилактики осложнений и создание оптимальных условий для реконструкции пораженных тканей пародонта.

Условно предоперационную подготовку больного перед хирургическим вмешательством на тканях пародонта можно разбить на следующие этапы.

1. Санация полости рта и обучение гигиене полости рта.
2. Иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии.
3. Избирательное пришлифовывание зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.
4. Изготовление иммедиат-протеза при множественном удалении зубов.
5. Депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.
6. Общее лечение.

Местное лечение включает санацию полости рта (завершенное лечение осложненного и неосложненного кариеса зубов, удаление не подлежащих лечению), снятие зубных отложений, местную противовоспалительную терапию тканей пародонта, окклюзионную реабилитацию (проведение избирательного пришлифовывания, шинирование подвижных групп зубов). Необходимо обучить больного рациональной гигиене полости рта. Проводят также депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.

Общее лечение в предоперационном периоде включает: назначение витаминов с микроэлементами, антибатериальную терапию, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие средства. Чаще всего в пародонтальной хирургии используют остеотропные антибиотики (линкомицин, далацин, клиндамицин), цефалоспорины (кефзол, клафоран), макролиды, тетрациклины и т.д. в комбинации с метронидазолом или нитазолом. С целью восстановления защитных местных и общих иммунных механизмов, особенно при проведении лоскутных операций с имплантацией биокерамики, назначают иммуностимулирующие препараты. Пародонтологические больные составляют особую категорию лиц со своеобразным психо-неврологическим статусом, что обуславливает необходимость седативно-транквилизирующей, антигистаминной, гипотензивной подготовки.

Показаниями для удаления зубов являются следующие ситуации:

• подвижность зубов 3-й степени с утратой костной ткани более 70% по межальвеолярной высоте;
• поражение бифуркации с утратой костной ткани в межрадикулярном пространстве;
• деструкция костной ткани у одно- и многокорневых зубов ниже апекса;
• костная деструкция до апекса на стороне корня зуба;
• генерализованная утрата кости альвеолярного отростка с ее сохранением менее чем на 3 мм в области верхушки;
• утрата костной ткани (более 50%) с поражением пульпы зуба;
• периодонтит, при котором периапикальный очаг воспаления по протяжению связан с пародонтальным карманом;
• удаляется зуб, пародонтальный очаг воспаления которого поддерживает у пациента хрониосептическое больного и является причиной очагово-обусловленных заболеваний и аутоаллергических состояний.

Общее лечение в предоперационном периоде включает назначение витаминов с микроэлементами, антибактериальную терапию, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие средства.

Оперативные вмешательства на пародонте могут быть причиной бактериемии, в этом случае антибактериальное лечение является профилактическим. Пациентам, страдающим ревматизмом, эндокардитом, сердечными пороками, гипо- и гипертонией, эндокринными нарушениями (сахарный диабет) в стадии компенсации (при декомпенсированном течении заболевания хирургические методы лечения пародонта противопоказаны), иммунодефицитными состояниями, частыми респираторными заболеваниями проводят курс общего противомикробного воздействия перед хирургическим вмешательством, после него - еще один (не менее 7 дней).

Чаще всего в пародонтальной хирургии используются остеотропные антибиотики, цефалоспорины, макролиды, тетрациклины, пенициллин и т.д. Препараты этих групп целесообразно комбинировать с метронидазолом или нитазолом.

С целью восстановления защитных местных и общих иммунных механизмов у больного пародонтологического профиля, особенно при проведении лоскутных операций с имплантацией биокерамики, целесообразно назначение иммуностимулирующих препаратов (тимоген, тактивин, тимоптин и т.д.) Обычно их назначают за 3 дня до хирургического вмешательства и в течение 7 дней после него.

Пациенты пародонтологического профиля составляют особую категорию лиц со своеобразным, специфическим, психоневрологическим статусом. Эта специфичность связана с топографическими и функциональными особенностями тканей пародонта (богатство рецепторов, функции речи, жевания, косметические факторы и т.д.). Такие больные в той или иной мере страдают неврологическими и психогенными расстройствами, поэтому следует проводить предоперационную седативную, транквилизирующую, гипотензивную подготовку. Назначение седативных средств, транквилизаторов, желательно обсудить с психоневрологом, гипотензивных средств- с кардиологом.

При сопутствующих заболеваниях, если они не являются противопоказаниями к хирургическому лечению, необходимо включать в лекарственную премедикационную подготовку соответствующие медикаменты.

При проведении операций в области тканей пародонта в амбулаторных условиях предпочтение отдают местному обезболиванию, для чего используют местные анестетики. Раньше для этой цели широко использовались 2% растворы новокаина, лидокаина. Для усиления и продления анестезирующего эффекта, а также уменьшения кровотечения в операционной ране к анестетикам добавляют 0,1% раствор адреналина (1 капля на 5-10 мл раствора анестетика).

Современная пародонтология немыслима без широкого применения шприцев многократного использования (картриджные, карпульные), одноразовых игл к ним разной длины и местных карпульных анестетиков. Многие современные анестетики уже содержат вазоконстрикторы - адреналин или норадреналин в различном разведении. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, глаукома, аритмия) лучше использовать анестетики без вазоконстрикторов, в исключительных случаях выбор должен пасть на анестетики с самым низким их содержанием (1:200 000).

При выполнении кюретажа пародонтальных карманов для обезболивания могут быть применены для аппликационной анестезии 10% лидокаин-аэрозоль, 5% пиромекаиновая мазь, мундизаль-гель.

В комплексной терапии и профилактике заболеваний пародонта существенная роль принадлежит хирургическому лечению. Средства и методы местного и общего медикаментозного, физиотерапевтического воздействия, ортопедические вмешательства являются дополнительными, закрепляющими эффект хирургического лечения.

Кюретаж. Наиболее распространенной методикой хирургического вмешательства при патологии пародонта (пародонтит) является кюретаж - выскабливание содержимого пародонтального кармана с целью его ликвидации. Показанием для кюретажа является пародонтит средней степени при наличии пародонтальных карманов глубиной 4-5 мм при плотной десне и отсутствии костных карманов.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов пародонта - пародонтальных абсцессах, обильном гноетечении из зубодесневых карманов, истонченной и фиброзно измененной десне (так как фиброзно измененная стенка десны плохо прирастает к стенке зуба), а также при костных карманах и подвижности зубов 3-4-й степени, наличии острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки полости рта и общих заболеваний.

Основными принципами проведения кюретажа являются:

• Полная анестезия оперируемых тканей;
• Бережное отношение к тканям пародонта;
• Соблюдение правил асептики и антисептики;
• Соблюдение гигиены полости рта в послеоперационный период;
• Защита образующегося кровяного сгустка от травмирующих агентов;
• Одновременная обработка не более 2-3 зубов.

Различают открытый и закрытый кюретаж.

Применяют также способ, при котором выскабливание зубодесневого кармана сочетается с вакуум-кюретажем. Показания к вакуум-кюретажу: глубина зубодесневых карманов до 7 мм, наличие одиночного и множественного абсцедирования. Во время операции происходит отсасывание удаленной механически крови и ткани. Однако усилия отрицательного давления воздуха недостаточно для того, чтобы были удалены зубные отложения, слой грануляционной ткани и эпителиальный слой с внутренней поверхности пародонтального кармана. После инструментального выскабливания зубных отложений и грануляций полость и дно кармана обрабатывают полыми острыми насадками.

Химический кюретаж. При таком способе кюретажа после инструментального удаления зубных отложений зубодесневой карман обрабатывают хлорноватистокислым натрием. Препарат осторожно вводят в турунде в зубодесневой карман, избегая попадания на слизистую оболочку, на одну минуту. Данное вещество не мешает процессу дальнейшего заживления операционной раны. Для нейтрализации препарата в зубодесневой карман вводят 5% лимонную кислоту и затем промывают водой, а некротизированную ткань удаляют кюреткой.

Гингивотомия (рассечение десны) - паллиативный или симптоматический метод, заключается в рассечении пародонтального кармана вертикальным или горизонтальным линейным разрезом в 2-3 мм от края десны. Гингивотомия дополняет и расширяет возможности кюретажа.

Гингивотомия показана при наличии одиночного глубокого узкого десневого кармана, одиночного пародонтального абсцесса. Добавочное рассечение пародонтального кармана создает условия для более тщательного удаления конкрементов и грануляций.

Гингивэктомия (иссечение десны) может быть простой, радикальной и частичной. Недостаток радикальной гингивэктомии - плохой косметический эффект, поэтому рекомендуется проводить ее на боковых участках.

Общими недостатками радикальной и простой гингивэктомии являются значительное оголение корней зубов в области операционного поля, в силу чего образуется косметический дефект, больные жалуются на гиперестезию зубов от всех видов раздражителей. В связи с вышеизложенным данный вид хирургии пародонта в настоящее время применяется ограниченно.

Диатермокоагуляция - электрохирургический метод лечения с использованием токов высокой частоты. Показаниями являются гипертрофический гингивит, фиброматоз десен, пародонтальный абсцесс. Бактерицидное действие высокочастотного тока, бескровность оперативного вмешательства, хороший обзор операционного поля, отсутствие послеоперационных болей дают возможность использовать этот способ как метод выбора при хирургических операциях на пародонте.

Криодеструкция- удаление патологических тканей и образований воздействием низкой температуры. Под влиянием холода происходит деструкция клеток. В качестве замораживающих жидкостей используют фреон, углекислоту, кислород, жидкий азот. Большое распространение метод получил при лечении опухолей, эпулиса, гипертрофического гингивита, язвенного и афтозного стоматита, лейкоплакии, заболеваний пародонта.

Наиболее глубокая и быстрая гипотермия наступает при лечении гипертрофических гингивитов и пародонтальных абсцессов с использованием контактной криодеструкции.

Лоскутная операция как хирургический метод лечения пародонтита заняла ведущее место в комплексной терапии этой распространенной и трудноизлечимой патологии. В настоящее время на ее основе разработан ряд методик пародонтопластики, сочетающих все преимущества лоскутной операции как надежного способа ликвидации очага хронической одонтогенной инфекции в виде пародонтальных карманов с возможностями реконструкции пораженных тканей пародонта. Важными достижениями являются восстановление разрушенного зубодесневого прикрепления в результате лоскутной операции с обработкой корней зубов раствором лимонной кислоты и аутогенным фибропектином, применение для пластики костных карманов современных оптимизаторов репаративного остеогенеза, (гидроксилапатит, трикальций фосфат, хонсурид и т.д.), разработка методики направленной регенерации тканей пародонта. Принципиальное отличие от других методик хирургии пародонта заключается в формировании в ходе операции пародонтальных лоскутов, что обеспечивает свободный доступ к костным карманам для обработки их под контролем зрения, создает возможность применения элементов пародонтопластики, а наложение швов позволяет добиться заживления первичным натяжением.

Классификацию лоскутных операций можно представить в следующем виде:

с гингивопластикой;

с применением аппликаций растворов - оптимизаторов репаративных процессов;

с пластикой костных карманов;

с остеопластикой цельным аллогенным трансплантантом;

с применением методики направленной регенерации тканей пародонта;

с комбинацией перечисленных выше методов.

Показания к лоскутным операциям.

1. Генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени с наличием преимущественно вертикального типа деструкции альвеолярной кости с образованием двух- и трехстеночных костных карманов глубиной 6-10 мм при наличии подвижности зубов 1-2-й степени.

2. Наличие пародонтальных карманов с истонченной или фиброзно-измененной десной.

Не прекращаются попытки улучшить косметические и функциональные результаты лоскутных операций путем закрытия образующихся вследствие процесса резекции десен дефектов краевого пародонта в области шеек и корней зубов различными приемами местной пластики прикрепленной десны. Причем в одних случаях методы гингивопластики применяются для закрытия обнаженных поверхностей зубов и восстановления соединительнотканного прикрепления на завершающем этапе хирургического вмешательства на пародонте, а в других - как самостоятельная операция на краевой десне.

Для осуществления данной методики используют пародонтальные лоскуты (отсюда и название операции - лоскутная), которые делятся на полные и расщепленные, простые и позиционные. Полные лоскуты состоят из эпителия, соединительной ткани и надкостницы; расщепленные - из эпителиальной и соединительной ткани. Расщепленный лоскут может быть применен, когда десневая ткань имеет толщину более 2 мм и планируют наложение поднадкостичных швов. Это позволяет выполнить более точное перемещение ткани. Расщепленный лоскут - метод выбора, если имеется опасность послеоперационной резорбции кости. Простой лоскут в конце операции накладывается на его операционное поле, а позиционный перемещают на новый участок.

В пародонтологии наибольшее применение нашли треугольный, трапециевидный и лоскут без вертикальных разрезов.

В настоящее время предложено несколько методик проведения лоскутной операции, в том числе с использованием остеозамещающих средств- гапкол, остим, BIOPLANTHTR-24; пародонтальных мембран (направленная регенерация тканей).

Во время лоскутной операции делают разрез десневого края как можно ближе к зубу (метод внутрибороздкового разреза) с целью сохранения сосочков, минимальной потери десны, полного покрытия раны лоскутом.

Слизисто-надкостничный лоскут отделяют таким образом, чтобы обеспечить доступ к альвеолярному отростку и зубам для препарирования корней. Вертикальные разрезы не делают. Лоскут должен полностью открывать дефект и 2-3 мм непораженной кости.

Поверхность корня тщательно очищают от зубного камня и некротически измененного цемента.

Межзубные и внутрикостные ткани удаляют без остеотомии.

Следует избегать переполнения костного дефекта, чтобы имплантируемый материал полностью закрывался лоскутом. Заполняют костный дефект на 70-80% его объема.

Края раны зашивают атравматичными иглами, используя нерассасывающийся шовный материал (полиамидная нить).

Швы снимают через 10-12 дней.

Послеоперационную рану ведут под пародонтальной повязкой в течение 5 дней.

После операции проводят контроль бактериальной бляшки.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

- таблицы,

- муляжи,

- фильмы,

- презентации

5. Практическая работа:

Название практической работы:

- осмотр пациента, сбор анамнеза,

- заполнение карты пациента,

- профессиональная гигиена полости рта,

Цель работы:научиться проводить осмотр и сбор анамнеза,

снятию зубных отложений,

приготовлению и наложению десневых повязок,

вводить лекарства под элементы поражения.

Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, лоток с набором инструментов, микромотор, щетки для профессиональной чистки зубов, паста для чистки и полировки поверхности зуба, ультразвуковой аппарат, аппарат Air-flow и порошок к нему, противовоспалительные мази (бутадионовая, индометациновая, гепариновая, метрогил дента и т.д), антисептики для полости рта (хлоргексидин, ротокан и т.д),

Порядок выполнения работы:

1.Опрос с выяснением жалоб и сбором анамнеза.

2.Заполнение карты обследования

3.Антисептическая обработка полости рта,

4.Профессиональная чистка зубов с использованием ультразвукового аппарата «скайлер»,

5.Полировка поверхности зубов аппаратом Air-flow,

6. методика проведения гингивотомии и гингивэктомии.

Результаты работы и критерии оценки:грамотно заполненная карта обследования, правильное проведение профессиональной чистки, правильная тактика проведения гингивотомии и гингивэктомии.

6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Строение пародонта.

2. Функции пародонта.

3. Кровоснабжение, иннервация пародонта.

4. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика пародонтитов.

5. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика пародонтоза.

6. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика идиопатических заболеваний.

7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Методика проведения гингивотомии и гингивэктомии.

2. Показания и протоивопоказания к оперативным вмешательствам в полости рта.

3. Медикоментозная обработка послеоперационной раны.

4. консерватьвные методы лечения заболеваний пародонта.

8.Хронокарта учебного занятия:

• Ор­га­ни­за­ци­он­ная часть (при­вет­ст­вие, за­пол­не­ние жур­на­ла по­се­ще­ний за­ня­тий, оцен­ка внеш­не­го ви­да сту­ден­та, со­стоя­ния ме­ди­цин­ской оде­ж­ды, на­ли­чия ме­ди­цин­ских пер­ча­ток, за­щит­ных ма­сок, оч­ков, смен­ной обу­ви) – 5 минут.
• Оп­ре­де­ле­ние пре­по­да­ва­те­лем те­мы за­ня­тия, це­ли за­ня­тия и за­дач, на­прав­лен­ных на её вы­пол­не­ние – 5 ми­нут.
• Опрос сту­ден­тов – 35 ми­нут.

• Приём пациентов - са­мо­стоя­тель­ная ра­бо­та сту­ден­тов (кон­троль и по­мощь пре­по­да­ва­те­ля), про­дол­жи­тель­ность это­го эта­па – 2 часа 35 минут.
• Кон­троль вы­пол­не­ния прак­ти­че­ской час­ти, заполнение истории болезни – 15 минут
• Подведение итогов занятия, за­да­ние на дом – 5 ми­нут.

9. Самостоятельная работа студентов:

1. Выписать последовательность обследования и планирования лечения пародонтологических пациентов.

2.Перечислить общие противопоказания к проведению хирургического лечения заболеваний пародонта.

3. заполнить таблицу (№3)

4. ответитьь на вопросы (№4,5,6,7)

5. решить ситуационную задачу (№8)

6. Указать диспансерные группы пародонтологических больных и кратность их контрольных посещений в течение года.

7. Решить тесты для самоконтроля (№10)

8. Какова суть метода направленной регенерации тканей?

9. Заполнить таблицу (№3)

10. Перечень учебной литературы к занятию:

1. Спра­воч­ник по сто­ма­то­ло­гии. – М.: Ме­ди­ци­на,2008.

2.. За­бо­ле­ва­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки по­лос­ти рта: Учеб­ное по­со­бие. / Н.Ф.Да­ни­лев­ский, В.К.Ле­он­ть­ев, А.Ф.Не­син, Ж.И.Рах­ний. – М.: ОАО «Сто­ма­то­ло­гия», 2008. – 2711 с.

3.. За­бо­ле­ва­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки по­лос­ти рта. Кли­ни­ка, ди­аг­но­сти­ка и ле­че­ние: Учеб­ное по­со­бие / Под ред. проф. Г.М.Ба­ре­ра. – М., 2009. –110 с.

4. Максимовский Ю.М. и соавт. Терапевтическая стоматология. – М., 2008.

5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2010

6. За­бо­ле­ва­ния па­ро­дон­та. За­да­ния в тес­то­вой фор­ме / Под ред. проф. Г.М. Ба­ре­ра. – М., 2008 – 43 с.

7. Те­ра­пев­ти­че­ская сто­ма­то­ло­гия: Учеб­ник / Э.Хель­виг, И. Кли­мек, Т. Ат­тин. – Urb. &Schwarzenberg; Munchen, 2009. – 409 с.

8. . Про­фи­лак­ти­ка сто­ма­то­ло­ги­че­скихх за­бо­ле­ва­ний: Учеб­ное по­со­бие / Под ред. проф. Э.М. Кузь­ми­ной. – М.: Мо­с­ков­ский ме­ди­цин­ский сто­ма­толо­ги­че­ский ин­сти­тут,2009.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №21

1.Тема занятия:

Инфекционные поражения слизистой оболочки полости рта(СОПР) и красной каймы губ (ККГ).

2. Цель занятия:

Студент должен знать:

1. Этиологию вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

2. Патогенез вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

3. Клиническую картину вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

4. Диагностику и дифференциальную диагностику вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

5. Лечение вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

6. Профилактику вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

Студент должен уметь:

1) Собрать жалобы больного вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

2) Провести внешний осмотр

3) Провести осмотр полости рта

4) .Описать элементы поражения на СОПР при вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

5) Проводить дифференциальную диагностику вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

6) Взять мазок на бактериоскопическое исследование и выписать направление в лабораторию.

7) Правильно читать результаты анализов бакт. лаборатории.

8) Провести местное лечение вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

9) Назначить препараты для общего лечения вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

10) Выписать рецепты средств для лечения вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ.

11) Дать рекомендации пациентам по лечению и профилактике вирусных, бактериальных и микотических поражений СОПР и ККГ в домашних условиях .

Студент должен ознакомиться:

С этиологией, патогенезом, клиникой, диагностикой, а также лечением инфекционных поражений СОПР и ККГ.

3. Содержание обучения:

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВОСТОМАТИТ ВЕНСАНА – инфекционное заболевание, вызываемое фузоспирохетозом (симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты), протекающее с выраженными альтеративными воспалительными процессами.

Этиология. Возбудители заболевания –веретенообразные палочки и спирохеты являются условно-патогенными анаэробами, обнаруживаются в небольших количествах в обычных физиологических условиях в полости рта у всех людей, имеющих зубы.

Факторы, способствующие возникновению ЯНГС: переохлаждение; нервно-психическое истощение; несанированная полость рта; низкий уровень гигиены полости рта; механическая травма СОПР (острые края зубов, некачественные протезы, затрудненное прорезывание зубов); снижение иммунитета.

Распространенность. Чаще болеют молодые практически здоровые мужчины в возрасте от 17 до 30лет.

Локализация. Десневой край (всегда), щека, ретромолярная область, миндалины – ангина Венсана (редко).

Симптомы.

Повышение температуры тела до 37,5 – 38

Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, подвижны.

Гнилостный запах изо рта.

Кровоточивость и резкая боль десны.

Клиническая картина. Десна гиперемирована, отечна, по десневым сосочкам и маргинальному краю очаги некроза, покрытые трудно снимающимся серым, серо-зеленым налетом; под некротическими массами – язвенная поверхность, которая может распространяться на прилежащую слизистую оболочку щеки и ретромолярную область, что приводит к тризму, болезненности при глотании и припухлости щеки за счет отека окружающих тканей.

Диагностика основана на: клинических данных, данных бактериоскопического исследования налета (в мазке, окрашенном азур-эозином, на фоне эпителиальных клеток и элементов неспецифическоговоспаления обнаруживается большое количество веретенообразных палочек и спирохет); данных клинического анализа крови, характерной для неспецифического воспалительного процесса (небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное увеличение СОЭ).

Гистологическая картина. Изъязвление слизистой оболочки с некрозом поверхностного слоя, подлежащая ткань отечна, инфильтрирована нейтрофилами и лимфоцитами.

Особенности ведения больных. Домашний режим; ежедневная профессиональная обработка зубов и слизистой оболочки полости рта.

Лечение.Местное.

Аппликационная анестезия (2% раствор тримекаина, лидокаина).

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Антисептики,содержащие кислород, хлор (растворы перманганата калия – 1:5000, перекиси водорода – 1-2%, хлорамина – 0,25%, хлоргексидина – 0,06%).

Метранидазол, Цифран СТ (в виде аппликаций размягченных таблеток на десневой край на 15-20мин или геля метрагил дента).

Общее.

Антибиотики (при тяжелой форме болезни) Цифран СТ.

Метронидазол внутрь по 0,25г 3 раза в день, в течение 5-7 дней.

Витамин С (до 1г в день).

Антигистаминные препараты (супрастин, фенкарол по 1 табл.2-3 раза в день).

Прогноз. Благоприятный (выздоровление наступает от 3 до 7 дней; рецидивы возможны при плохом гигиеническом состоянии полости рта).

Следует знать, что аналогичные процессы в полости развиваются при понижении иммунитета на фоне агранулоцитоза, лейкоза или ВИЧ-инфекции, поэтому всем больным с клиникой язвенно-некротического гингивостоматита обязательно делают общий клинический анализ крови и исследование на ВИЧ-инфекцию.

СИФИЛИС— общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, склонное к хроническому рецидивирующему течению, способное поражать все органы и системы человеческого организма и передающееся преимущественно половым путем.

Возбудителя сифилиса — бледную трепонему, открыли в 1905 г. Бледная трепонема проникает в различные органы и ткани организма человека не только через мельчайшие повреждения кожного покрова, но даже через неповрежденную слизистую оболочку полости рта, красную кайму губ. Вне человеческого организма бледная трепонема быстро погибает при высыхании, под воздействием прямых солнечных лучей и любых дезинфицирующих средств. Во влажной среде (слюна, слеза, сперма, влагалищные выделения) бледная трепонема долго сохраняется.

В зависимости от путей заражения различают врожденный и приобретенный сифилис. При врожденном сифилисе передача возбудителя происходит от инфицированной беременной женщины через плаценту к плоду. Приобретенный сифилис передается несколькими путями. Основным из них является половой путь. Существует также бытовой путь передачи.

Исключительно редко передача бледной трепонемы происходит при прямом пе­реливании крови от необследованного донора, страдающего сифилисом. В консерви­рованной крови бледная трепонема быстро гибнет.

Первые признаки болезни появляются спустя 4-5 недель после зараже­ния на том месте, где произошло внедрение бледной трепонемы. Появляется твердый шанкр, спустя 7-10 дней увеличиваются близлежащие лимфатические узлы, возникает регионарный склераденит (сифилитический бубон). Эти два признака болезни явля­ются основными симптомами первичного периода сифилиса, общая продолжитель­ность которого составляет 6-7 недель. Причем первые 2-3 недели с момента появления твердого шанкра реакция Вассермана отрицательная (первичный серо-негативный сифилис). В дальнейшем реакция Вассермана становится положительной — это пер­вичный серопозитивный сифилис.

Первичная сифилома (твердый шанкр) наблюдается в полости рта в 5-10% слу­чаев заболевания сифилисом. На красной кайме губ (чаще нижней) твердый шанкр может быть в виде эро­зивной, папулезной или гипертрофической формы, размером с одно-пятикопеечную монету с плотным безболезненным инфильтратом в основании, покрытым коркой (корковый твердый шанкр). Твердый шанкр миндалины может наблюдаться в трех клинических вариантах: эрозивный, язвенный, ангинозный.

При отсутствии специфического лечения первичного процесса наступает вторичный сифилис — стадия заболевания, обусловленная гематогенным распростране­нием бледной трепонемы из первичного очага — твердого шанкра. Общая продолжительность вторичного сифилиса без лечения составляет от 2 до 4 лет. Различают три фазы вторичного сифилиса: вторич­ный свежий, вторичный скрытый, вторичный рецидивный сифилис. В полости рта сифилитическая розеола проявляется на слизистой оболочке в виде резко отграниченных пятен ярко-красного цвета, часто сливающихся в эрите­му. Сифилитическая розеола часто располагается на мягком небе, небных дужках и миндалинах. В результате слияния розеол между собой образуются сплошные эритематозные участки, получившие название — «эритематозная сифилитическая ангина».

Сифилитические папулы могут располагаться на слизистой оболочке щек и губ, языке. На языке папулы чаще локализуются на боковых поверхностях или на его кончике. Они ярко-красного цвета, овальной или округлой формы с блестящей по­верхностью вследствие отсутствия сосочков языка (по Фурнье — это бляшки «скошен­ного луга».

В третичном периоде сифилиса на слизистой оболочке рта и на коже образуются гуммы и бугорковые высыпания. Бугорки часто расположены группами в виде гирлянд, дуг на твердом небе и языке. Они очень плотные при пальпации и имеют красно-коричневый цвет. На сли­зистой оболочке рта бугорки быстро распадаются, образуя маленькие глубокие язвы с крутыми, неподрытыми краями. При тесном расположении они сливаются в фестон­чатые эрозивно-язвенные фигуры. После заживления язвы на месте бугорка остается пигментированный рубец, на котором никогда не возникают новые бугорки. Рубцы после бугоркового сифилида более грубые (в отличие от туберкулезной волчанки).

Си­филитическая гумма представляет собой узел диаметром 1-1,5 см., плотный, безболез­ненный, не спаянный с окружающими тканями. Гумма на твердом небе располагается четко по средней линии, и резко отграничена от окружающей нормальной слизистой оболочки. При пальпации плотная, безболезненная. Процесс быстро распространя­ется на подлежащую надкостницу и кость. Инфильтрат гуммы быстро распадается, обнаженная кость некротизируется и секвестрируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезными, опухолевыми, травма­тическими язвами, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (рубцующа­яся и деформирующая формы). Реакция Вассермана может быть положительной в 50% случаев, поэтому более информативной является РИБТ.

КАНДИДОЗ (молочница) – грибковое заболевание слизистой оболочки полости рта, вызываемое дрожжеподобными грибами рода кандида, которые в качестве «резидентной флоры» присутствуют в полости рта у 50%здоровых людей. При понижении иммунитета грибы приобретают вирулентность, размножаются и рассеиваются по слизистой оболочке.

Распространенность. Болеют:

- грудные дети на фоне несовершенной иммунной защиты;

- ослабленные старики (старческий иммунодефицит);

- лица, истощенные тяжелыми общими заболеваниями ( рак, туберкулез);

- лица, принимающие иммуносупрессоры, цитостатики, кортикостероиды;

- ВИЧ-инфицированные;

- Лица, длительно принимающие антибиотики;

- Лица, страдающие сахарным диабетом.

Клиническая классификация микоз<