Нарушения сексуального желания

Начиная с середины 1970-х годов секс-терапевты все чаще стали сталкиваться с новой категорией сексуальных проблем, которые, строго говоря, не являются сексуальными дисфункциями. При состояниях, получивших общее название нарушении сексуального желания, способность физической сексуальной реакции обычно сохраняется, а проблема заключается в том, что нет желания вступать в сексуальные отношения, и вызвано это либо страхом, либо отсутствием интереса. Если доминирует отсутствие интереса к сексу, проблема определяется как заторможенное сексуальное желание*. Если отказ от участия в сексе вызван непреодолимым страхом, это называется сильным сексуальным отвращением.

Решая, имеет ли место нарушение сексуального желания, необходимо помнить, что люди разные: одни проявляют интерес к сексу почти в любое время, в то время как уровень заинтересованности в сексе других низок или почти не заметен. Отсутствие интереса к сексу только тогда классифицируется как ISD, когда оно оказывается источником личных расстройств или расстройств взаимоотношений, когда исключается добровольный выбор. Шовер и др. (1982) считают, что говорить об ISD можно только тогда, когда налицо два момента: низкая степень сексуальной активности и "отсутствие у субъекта желания проявить сексуальную активность; желание здесь включает сексуальные грезы и фантазии, проявление внимания к эротическим материалам, осведомленность о желании сексуальной активности, способность замечать привлекательных потенциальных партнеров и чувство неполноценности, проявляющиеся при вынужденном отказе от секса".

Людей, страдающих ISD, характеризует низкий уровень инициативности в сексуальном поведении; обычно они не реагируют на

ISD - inhibited sexual desire. - Примеч. ред.

заигрывания партнера, хотя время от времени могут "сдаваться", идя навстречу желаниям партнера - для того, чтобы сохранить близкие отношения. Как правило, люди, страдающие ISD, способны сексуально функционировать (в физиологическом смысле), однако это может сосуществовать с одной или несколькими сексуальными дисфункциями. ISD может быть первичным или вторичным, а также генерализованным (т. е. случаться постоянно) или ситуационным. Точное число случаев таких нарушений неизвестно, однако они часто встречаются в секс-терапевтических клиниках по всей стране, и в недавнем прошлом к ним можно было отнести примерно трех из десяти пациентов таких клиник.

Причины заторможенности сексуального желания могут быть органическими либо психосоциальными. Гормональная недостаточность, алкоголизм, заболевания почек, излишнее увлечение лекарствами, тяжелые хронические заболевания, - все это может сыграть свою роль. От 10 до 20% мужчин, страдающих таким нарушением, имеют опухоли гипофиза, чрезмерно продуцирующие пролактин; пролактин подавляет выработку тестостерона, что является причиной импотенции, хорошо известной нам как ISD. Представляется, что основным источником ISD служат психосексуальные причины, такие, как депрессия, перенесенная ранее сексуальная травма, плохое мнение о своей внешности, межличностная враждебность и борьба за власть в отношениях. Иногда ISD может развиться как следствие существовавшей раньше сексуальной дисфункции. Например, мужчина, страдающий эректильной дисфункцией, у которого развился слабый интерес к сексу, обнаруживает, что это помогает ему избегать неприятных последствий сексуальных неудач - потрясений, страхов, потери самоуважения и фрустрации.

Мужчины и женщины, страдающие ISD, могут иметь нормальную сексуальную функцию, но могут и испытывать затруднения с сексуальным возбуждением и оргазмом.

Во многих случаях они не в состоянии распознать начальные признаки сексуального возбуждения у самих себя и пользуются ограниченным набором критериев, чтобы определить ситуацию как сексуальную. Например, такие люди могут игнорировать теплоту и ласку как возможные признаки сексуальных чувств, ожидая, чтобы их сбил с ног прилив сексуальной страсти. Кроме того, страдающие ISD люди полагают, что их начальное желание - лучший предсказатель способности реагировать на сексуальную ситуацию, так что если они не "заводятся" от первого прикосновения или первого поцелуя, они полностью теряют надежду получить удовольствие.

ISD - не всегда источник затруднения для супружеских пар или внебрачных партнеров. Иногда пары удачно приспосабливаются к положению: например, человек, страдающий ISD, может, не считаясь с собственными интересами, согласиться участвовать в сексе, когда этого требует его или ее партнер. И наоборот, некоторые пары

достигают компромисса, позволяя партнеру с нормальной сексуальностью искать сексуальных контактов вне их отношений или даже поощряя его. Однако чаще все же низкий уровень сексуального желания только у одного из партнеров оказывается источником сильной напряженности.

Сексуальное отвращение- это тяжелая фобия (иррациональный страх) сексуальной активности или мыслей о ней, что приводит к стремлению избегать сексуальных ситуаций. Это нарушение поражает как мужчин, так и женщин. Сильный страх, ужас, связанный с сексуальными отношениями, иногда выражается в физиологических симптомах, как, например, сильное выделение пота, тошнота, понос, сильное сердцебиение. Однако во многих случаях фобия проявляется чисто психологически: попросту говоря, человек боится сексуального контакта.

Может показаться удивительным, но люди, страдающие сексуальным отвращением, способны отлично реагировать на сексуальные контакты, если им удается переступить через начальный ужас. Некоторые из таких пациентов говорили нам, что им гораздо труднее раздеться и пройти стадию предварительных ласк, чем участвовать непосредственно в сношении.

С 1972 по 1985 г. в Институте Мастерса и Джонсон мы наблюдали 164 случая сексуального отвращения. Главными причинами его развития, очевидно, были следующие: жестоко отрицательное отношение к сексу; сексуальная травма в прошлом (например, изнасилование, инцест); постоянный сексуальный прессинг со стороны партнера при длительных отношениях; смущение от половых несоответствий у мужчин. В типичных случаях сексуального отвращения частота сексуальных действий падает до 1-2 раз в год (и еще реже). Это, естественно, может стать источником стресса, и партнер человека, страдающего сексуальным отвращением, часто становится крайне раздражительным и думает о том, чтобы порвать отношения. К счастью, успех в лечении сексуального отвращения велик - 80% излечивается, даже если это нарушение длилось долго. Шовер и Ло Пикколо также сообщали, что случаи ISD и сексуального отвращения достаточно легко поддаются излечению.

СЕКС-ТЕРАПИЯ

До 1970 г. лечением сексуальных дисфункций и проблем занималась, как правило, одна из отраслей психиатрии. Лечение обычно продолжалось долго, и успешное избавление от сексуального нарушения было весьма проблематичным. Традиционная, принятая в психиатрии, модель лечения (один терапевт работает с одним пациентом) была принята везде.

Сегодня секс-терапия представляет собой поле деятельности многих людей, специализирующихся в разных дисциплинах - психологии, клинической медицине (и психиатрии, и других отраслях), социальной помощи, работе медсестер, юриспруденции, теологии и др. В секс-терапии разработано также много подходов, некоторые из них мы опишем ниже.

Модель Мастерса и Джонсон

В 1959 г.Мастерс и Джонсон начали осуществлять свою программу, революционизировавшую подход к лечению сексуальных дисфункций. Эта программа многим отличается от предыдущих подходов. Например, для нее характерна работа с парами (а не с отдельными личностями), потому что, по мнению Мастерса и Джонсон, нет такого случая, в котором один из партнеров не участвовал бы в развитии той или иной формы сексуального расстройства. Это не означает, что партнер всегда виноват в появлении проблемы, просто это подчеркивает, что она воздействует и на него, поскольку воздействует на отношения. Такая стратегия позволяет концентрировать лечебные усилия на отношениях, а не на отдельных личностях. Кроме того, она обеспечивает более эффективные способы определения проблемы в ее полном объеме. Мастере и Джонсон пришли к выводу, что включение обоих партнеров в лечебный процесс обычно оказывается более полезным, чем односторонний взгляд при индивидуальном подходе. Наконец, такая стратегия предоставляет удобный случай для достижения взаимодействия и взаимопонимания в преодолении сексуальных расстройств.

Логическим следствием такого подхода является то, что вместе работают два терапевта - мужчина и женщина - так сказать, терапевтическая команда. Это увеличивает объективность и сбалансированность лечения, так как адекватно представлены мужская и женская точки зрения и оба пациента - он и она - имеют дело с врачом своего пола, что (теоретически) может облегчить лечение. Терапевтическая команда может также выполнять роль модели для пары пациентов в важных вопросах: например, может легко демонстрировать искусство общения.

Другой важный элемент подхода Мастере и Джонсон заключается в интегрировании физиологических и психосоциальных данных при оценке состояния и определении методов лечения. В прошлом многие психиатры никогда не осматривали своих пациентов, так как боялись, что это может вызвать нежелательные сексуальные ощущения, которые затруднят отношения пациента и врача в процессе лечения. Мастере и Джонсон выяснили всю важность определения органических причин, что может потребовать вместо секс-терапии обычного терапевтического или хирургического лечения. Они также обнару-

жили, что разъяснение анатомии и физиологии сексуального реагирования пациентам часто само по себе приносит значительный лечебный успех.

Наконец, для методики Мастерса и Джонсон характерны быстрота и интенсивность лечения сексуальных проблем. Пары наблюдаются ежедневно в течение двух недель (средняя продолжительность курса примерно 12 дней), пропуски исключаются. Непрерывное, день за днем, лечение приносит пользу в определенных видах секс-терапевтического лечения, таких, как снятие страха у пациента или помощь в преодолении ошибок. Пары обязаны на время лечения освободиться от каждодневной работы, семьи и общественной деятельности для того, чтобы целиком посвятить свое внимание отношениям друг с другом, не отвлекаясь ни на что.

Помимо этой общей основы в подходе Мастерса и Джонсон существуют еще некоторые важные для лечения положения.

1. Терапия должна быть индивидуализирована, чтобы отвечать специфическим потребностям каждой пары. Объективная оценка каждой пары - главное условие того, что необходимо сделать. Терапевты должны избегать навязывания собственных оценок своим пациентам.

2. Секс - это естественная функция, контролируемая главным образом рефлекторными реакциями организма. Многие факторы могут воздействовать на сексуальную функцию, нарушая естественные рефлексы, однако секс-терапия обычно не включает в себя"обучение" желаемой сексуальной реакции. Мастере и Джонсон фокусируют внимание на распознавании препятствий, блокирующих эффективную сексуальную функцию, и на том, чтобы помочь людям преодолеть эти препятствия или убрать их с пути. Когда это удается, естественная функция обычно быстро восстанавливается. (Иногда только убрать эти препятствия оказывается недостаточно, особенно когда люди в течение всей жизни страдали сексуальной дисфункцией. Они нуждаются в особом лечебном подходе, который позволит

им легче почувствовать возбуждение и усовершенствует их сексуальную технику. В этом случае можно говорить о некотором "обучении".)

3. Поскольку боязнь действий и роль "наблюдателя" часто являются центральными причинами сексуальных дисфункций, терапия должна быть разноплановой (многоэтапной). Боязнь действий снимают вначале запрещением прямого сексуального контакта. Затем парам помогают вновь открыть чувственные удовольствия от прикосновения и ощущений прикосновений без установки на особую сексуальную реакцию (упражнения на "фокусирование ощущений").Терапевты помогают также парам по-иному назвать то, что они ожидают ощутить, так, чтобы они не считали все только "успехом"или только "неудачей". Людям также "разрешается" быть испуганными, что помогает им более открыто говорить о своих страхах. Эта открытость в общении часто уменьшает силу их страха.

Поиски того, кто "виноват" в появлении сексуальной проблемы, необходимо исключить как непродуктивное занятие. Вместо этого парам помогают обнаружить, что же позволяет им ощущать радость и расслабленность вместо нервного состояния и напряжения. При таком подходе каждый человек оказывается ответственным за самого себя, перед самим собой, а не ждет, чтобы партнер обеспечил ему"нужный" настрой, "нужное" прикосновение или "нужный" стиль занятий любовью.

Помочь парам действительно понять, что секс - это лишь один из компонентов их отношений друг с другом.

Когда в жизни людей возникает сексуальная проблема, часто это вызывает у них такое беспокойство, что они непозволительно много времени посвящают мыслям и разговорам о сексе. Одна из главных целей терапии - помочь людям добиться сбалансированного подхода к сексу, при котором подчеркивается, что он не единственный важный момент в их отношениях, однако пренебрегать им тоже не следует. Главным трюизмом* секс-терапии является следующее положение: когда отношения людей улучшаются за пределами спальни, это обстоятельство приведет к положительным результатам и в ней самой.

Проходя курс Мастерса и Джонсон, в первый день пара встречается со своей терапевтической бригадой: врачи представляются пациентам и объясняют, чем они будут заниматься в ближайшие несколько дней. После этого пациенты расстаются друг с другом, и каждого из них врач одного с ним пола подробно расспрашивает о его прошлом. После перерыва на ленч, во время которого терапевты обсуждают между собой услышанное, снова идет опрос - однако на сей раз "кросс-секс опрос", т.е. мужчина-терапевт разговаривает с женщиной-пациенткой, а женщина-врач с мужчиной-пациентом. В заключение каждый пациент проходит полное физикальное обследование. На следующее утро берутся анализы крови для лабораторной оценки общего состояния здоровья.

Второй день терапии посвящен заседанию за "круглым столом", на котором встречаются оба врача и оба пациента. При этом терапевты излагают свой взгляд на сексуальные и несексуальные проблемы, стоящие перед этой парой, и откровенно высказывают свое мнение о возможности успешного лечения. Пациентов просят оценить впечатление, сложившееся у врачей, и поправить ошибки в фактах, если они были допущены. Терапевты пытаются объяснить причины, вызвавшие сексуальную(ые) дисфункцию(и) или пробле-му(ы), и начинают обрисовывать подход к методу лечения. Обычно идет обсуждение секса как естественной функции, того, как возникает страх действий; влияния роли "наблюдателя" и важности искусства общения. "Круглый стол" обычно заканчивается предло-

Трюизм [англ, truism] - общеизвестная, избитая истина. - Примеч. ред.

жением попробовать сделать упражнения на фокусирование ощущений, когда они останутся наедине - в собственном доме или в номере отеля.

Каждый первичный сбор анамнеза длится от одного до двух часов, а "кросс-секс опрос" - в среднем около 45 минут каждый. "Круглый стол" длится примерно полтора часа. Длительность собеседований, указанная здесь, может сильно варьироваться, частично это зависит от того, насколько разговорчива пара. Ежедневные собеседования за "круглым столом" продолжаются в среднем около часа.

Только с третьего дня терапевты могут заниматься и с каждым пациентом отдельно, чтобы выяснить, нет ли у него каких-либо личных соображений, которые он хотел бы обсуждать в присутствии другого. Обоих пациентов просят описать события, которые произошли за истекшие двадцать четыре часа, уделяя особое внимание характеру общения и совместным действиям во время упражнений по фокусированию ощущений.

Интересно, что основная часть времени при собеседованиях с терапевтами тратится обычно на сексуальные вопросы (как, например, побеждать в себе гнев, как научиться самоуважению, что такое борьба за власть), хотя в беседы, конечно, включаются пояснения по анатомии и физиологии пола; это зависит от того, что требуется пациентам. Парам, имеющим негативное отношение к сексу, пытаются привить другую точку зрения.

В начале курса терапии каждую пару просят воздержаться от прямого сексуального взаимодействия, включающего генитальный контакт. Такой подход позволяет снять боязнь действий и дает основу для того, чтобы прервать цикл страх-наблюдение-неудача-страх, который часто оказывается укоренившимся очень глубоко. Для того чтобы научиться более эффективным методам сексуального взаимодействия, была предложена идея фокусирования ощущений.

На первой стадии упражнений по фокусированию ощущений паре предлагается провести два сеанса, во время которых каждый из них по очереди будет прикасаться к телу партнера, исключая грудные железы и половые органы - туда "вход воспрещен".

Цель прикосновений - не проявить сексуальность, а научиться воспринимать тактильные ощущения, отмечая текстуру, контуры, температуру, осязательные контрасты или, попросту говоря, научиться чувствовать прикосновения партнера. Тому, кто прикасается, предлагают действовать по принципу "что ему интересно", совершенно не думая о том, понравится ли это партнеру. Подчеркивается, что эти прикосновения не должны переходить в массаж и не должны вызывать у партнера сексуальное возбуждение.

Начало фокусирования ощущений должно по возможности проходить молча, потому что слова могут помешать восприятию телесных ощущений. Однако тот, к кому прикасаются, должен дать понять

своему партнеру - либо без слов (на языке тела), либо словами, если какое-то прикосновение ему неприятно.

Несмотря на то что многие говорят: "О, мы касались друг друга много раз и раньше, нельзя ли перескочить через это и пойти дальше - к более высокому уровню?", эта первая стадия фокусирования ощущений очень важна по ряду причин. Например, она дает терапевту дополнительную информацию о том, как пара взаимодействует, что служит важным добавлением к истории их отношений. Эта стадия и сама по себе является определенным способом лечения, что неоднократно подтверждалось фактами: мужчины, многие годы не имевшие эрекции, неожиданно обнаруживали эрекцию необычных размеров (a king-size erection), может быть, потому, что было снято требование действия. Помимо всего прочего, им было сказано, что сексуального возбуждения от них не ждут, но если уж так случилось, оно не должно переходить в действие. Наконец, эта стадия - прекрасный способ редуцировать страх и обучить невербальному искусству общения.

На следующей стадии фокусирования ощущений, которой, как правило, отводится несколько следующих дней, прикосновения распространяются на грудные железы и половые органы. Положения, показанные на рисунках, являются рекомендуемыми, но не обязательными. Того, кто прикасается, инструктируют, что он должен начинать с общих прикосновений к телу, а не "нырять" за гениталиями. Снова подчеркивается, что главное - осознать физические ощущения, а не ожидать конкретной сексуальной реакции.

На этой стадии паре обычно рекомендуют научиться технике движений "рука на руке" ("hand-riding") как более прямому способу невербального общения. Пара по очереди проделывает эти упражнения. Положив кисть своей руки на кисть руки партнера во время его прикосновений, женщина может показать, когда ей хотелось бы ощутить более сильное надавливание, а когда - более легкое прикосновение, более быстрое или более медленное поглаживание или когда ей хочется, чтобы партнер прикоснулся к другому месту ее тела. При обратном варианте указывает мужчина. Хитрость заключается в том, чтобы объединить все эти невербальные сигналы таким образом, что тот, к кому прикасаются, не превратился бы в "регулировщика Дорожного движения", а просто привносил бы добавочный импульс в прикосновения главным образом в интересах прикасающегося.

На следующей фазе фокусирования ощущений паре предлагают вместо поочередных прикосновений освоить одновременные взаимные прикосновения. Этим преследуется двоякая цель: во-первых, это приближает к естественной форме физического взаимодействия (в "реальной жизни" люди обычно не прикасаются друг к другу по очереди); а во-вторых, это удваивает потенциал источника чувственности. Это очень важный шаг в преодолении роли "наблюдателя", поскольку "наблюдатель" может сконцентрировать внимание на той

Эти позиции предлагаются парам для упражнений по фокусированию ощущений на стадии генитальных исследований. Верхний рисунок - когда прикосновение осуществляет мужчина, нижний -женщина. Пары могут модифицировать эти позиции так, как они считают удобным для себя, или экспериментировать в поиске других позиций.

Технический прием "рука на руке" удобен для невербального общения

или иной части тела партнера ("полностью погрузиться" в прикосновение) и отвлечься от контроля за своей собственной реакцией. Пары предупреждаются, что какое бы сексуальное возбуждение они ни чувствовали, сношение все еще "воспрещается".

Следующая стадия фокусирования ощущений заключается в продолжении тех же действий, но в какой-то момент пара переходит в позицию "женщина сверху" - без попытки введения. В этом положении женщина может играть пенисом, поглаживая им клитор, наружные половые органы и вход во влагалище, независимо от того, есть эрекция или нет. Если эрекция имеется и женщине хочется этого, она может ввести кончик пениса во влагалище, все время концентрируя внимание на физических ощущениях, и, прекратив это действие, возвратиться к простым негенитальным прикосновениям или объятиям, если она или ее партнер начинают чувствовать страстное желание и конкретную нацеленность. Когда на этом уровне достигается ощущение комфорта, обычно сношение происходит без затруднений.

Как бы просто ни выглядели эти методы, важно отдавать себе отчет, что они являются частью тщательно разработанной психотерапевтической программы, а не случайным набором способов. Следует указать на отработанность и эффективность этих методов даже

Технический прием "рука на руке" удобен для невербального общения

в случаях, когда сексуальные нарушения существовали в течение десяти, двадцати или тридцати лет.

Описанные выше основные характерные черты лечения по модели Мастерса и Джонсон дополняются некоторыми другими методами лечения различных дисфункций.

При эректильной дисфункции важно помочь мужчине понять, что он не может "захотеть", чтобы произошла эрекция, так же, как он не может по желанию снизить кровяное давление или улучшить работу сердца. Он может дать волю своим естественным рефлексам, однако не пытаясь при этом добиться эрекции, и он сможет избавиться от боязни действий. Неудивительно, что мужчина, страдающий эректильной дисфункцией, часто обнаруживает, что на первых стадиях фокусирования ощущений у него появляется эрекция. Это может ободрить его, однако очень важно, чтобы он сам и его партнерша понимали, что потеря эрекции - не признак неудачи; просто это показатель того, что эрекция возникает и исчезает естественным путем. Поэтому женщинам можно посоветовать перестать поглаживать пенис, когда появляется эрекция, чтобы у мужчины была возможность убедиться, что она вернется с возобновлением прикосновений. Определенной проблемой является то, что многие мужчины, страдающие эректильной дисфункцией, стараются ускорить свои сексуальные действия, как только у них произошла эрекция, из страха потерять ее. "Торопливость" добавочно отрицательно влияет на действия, и обычный результат - быстрая потеря эрекции.

При попытке сношения (только после того, как мужчина убедился в своей эректильной способности и смог ослабить свою роль "наблюдателя") женщине советуют самой ввести пенис. Это уменьшит у мужчины страх перед необходимостью решить, пришло ли время для введения, и снимет возможную растерянность от неумелых попыток "найти" влагалище.

При лечении преждевременной эякуляции особенно важно "работать" с парой, потому что условия лечения могут оказаться более тягостными для женщины, чем для мужчины. Помимо объяснения физиологии эякуляции терапевты предлагают особый метод, называемый "прием сдавления" ("техника сжимания"), который восстанавливает эякуляторный рефлекс. Когда генитальные прикосновения разрешены, женщина периодически пользуется "сжиманием". Как показано на рис.18, она кладет большой палец на уздечку пениса, а указательный и средний пальцы - над коронарной бороздкой и под ней на противоположной стороне пениса. Твердый, решительный нажим осуществляется в течение примерно четырех секунд, а затем снимается. Давление производится всегда спереди назад и никогда с боковых сторон. Важно, чтобы женщина пользовалась подушечками пальцев, чтобы не травмировать половой член ногтями. По непонятной причине "техника сжимания" снижает потребность эякулировать (она также может вызвать временную,

Рис.18 "Техника сжимания", применяемая в лечении преждевременной эякуляции

(сдавление головки полового члена): / - тело полового члена; 2 - коронарная бороздка; 3 - головка полового члена; 4 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 5 - уздечка

частичную потерю эрекции). Этот способ, однако, не следует применять в момент, когда эякуляция неизбежна - напротив, применять его надо на ранних стадиях генитальной игры и периодически повторять через каждые несколько минут. "Сжимание" можно делать и при эрегированном, и при вялом пенисе, однако сила нажима должна быть пропорциональна степени эрекции.

Когда пара начинает сношение, женщине предлагают проделать "сжимание" от 3 до 6 раз перед попыткой введения. Когда же пенис полностью внутри нее, она не должна двигаться (при этом и партнер не должен двигаться), а затем вынуть пенис, повторить сжимание и снова ввести пенис (и так от 15 до 32 раз). При этом партнер может начать медленные толчки. Когда у мужчины улучшится контроль над эякуляцией, обоих партнеров обучают "сжиманию корня", другому варианту "техники сжимания" (рис.19), так что сношение может не прерываться в спешке для повторных сжиманий головки.

Эякуляторную недостаточность лечат, уделяя особое внимание лежащим в ее основе психологическим компонентам, применяя метод фокусирования ощущений; при этом стараются, чтобы мужчина последовательно прошел такие этапы, как эякуляция при мастурбации в одиночку; эякуляция при мастурбации в присутствии партнерши; эякуляция от мануальной стимуляции, проведенной партнершей; энергичная стимуляция пениса партнершей до ощущения неизбежности эякуляции, а затем быстрое введение его

Рис.19. Варианты "техники сжимания" -

сдавление основания полового члена.

В отличие от сдавления в области коронарной бороздки бази-лярное сдавление могут проводить и женщина, и мужчина, сильный нажим продолжается примерно 4 секунды, затем уменьшается; давление должно быть направлено всегда спереди назад ( как показано стрелками) и никогда с боковых сторон

во влагалище. В большинстве случаев, когда мужчина эякулировал во влагалище один или два раза, страхи или торможение этого акта исчезают полностью. В некоторых случаях, когда подобная последовательность лечения оказалась безуспешной, может оказаться полезным предложить мужчине (посредством мануальной стимуляции) эякулировать на наружные половые органы женщины. После того как он привыкнет видеть свою сперму при генитальном контакте со своей партнершей, внутривагинальная эякуляция может пройти без затруднений.

Вагинизм лечат, объясняя природу непроизвольных рефлекторных спазмов и демонстрируя рефлекс во время гинекологического обследования в присутствии мужчины-партнера; женщине дают возможность наблюдать это в зеркале. После того врач учит женщину некоторым техническим приемам расслабления мышц, окружающих влагалище. Наиболее эффективным представляется метод, при котором ей сначала советуют напрячь эти мышцы, а затем просто отпустить. Гораздо труднее расслабить их по команде. Затем женщине дают набор пластмассовых расширителей (дилятаторов) различных размеров. Самый маленький из них, чуть тоньше пальца, врач осторожно вводит во влагалище - часто к удивлению женщины, которая ничего и никогда не могла ввести во влагалище. Затем ей

показывают, как вводить расширитель самой, пользуясь абсолютно стерильным гелем-любрикантом, и предлагают попрактиковаться дома несколько раз в день, удерживая расширитель во влагалище в течение десяти-пятнадцати минут. Большинство женщин, страдающих вагинизмом, через пять-шесть дней уже могут пользоваться самым большим в наборе расширителем, который по толщине соответствует эрегированному пенису. При условии, что спорные вопросы отношений решены адекватно (часто это ключевая часть курса терапии), переход к успешному сношению происходит в этот момент обычно легко. Очень важно, чтобы женщина сама вводила пенис, так она будет ощущать контроль.над действием.

Стратегия лечения аноргазмии зависит главным образом от природы нарушения. Различные подходы требуются женщине, которая никогда не испытывала оргазм, и к женщине, которая легко испытывает оргазм при мастурбации, мануальной стимуляции или орогенитальном сексе. Точно так же в зависимости от причин аноргазмии стратегия лечения будет широко варьироваться. Например, женщине с имиджем некрасивого тела можно помочь различными способами позитивной оценки ее тела. Женщину, которой тревожащие ее фантазии мешают достичь нужного уровня возбуждения, можно научить технике блокирования мыслей, в то время как женщине, которая не может достичь возбуждения выше фазы плато, можно рекомендовать соответствующие фантазии как помощь в достижении оргазма.

Общепринятые технические приемы, используемые при лечении аноргазмии, следующие.

Поощрение женщины к изучению собственного тела, и особенно к освоению генитальной стимуляции в мягком и нетребовательном стиле.

Борьба со страхом действий и ролью "наблюдателя". Особое внимание обращается на уменьшение давления со стороны партнера.

Налаживание сексуальных коммуникаций таким образом, чтобы женщина могла свободно указать партнеру, какой вид прикосновений или стимуляции она предпочитает в данный момент.

Редуцирование препятствий, которые ограничивают способность женщины испытывать возбуждение или блокируют оргазм.

Женщинам, которых лечат последним способом, дают "разрешение" на сексуальные эмоции и учат преодолевать боязнь того, что следствием оргазма может быть потеря сознания или потеря контроля над мочевым пузырем. В большинстве случаев эти способы позволяют женщине легко достичь оргазма во время мастурбации или стимуляции партнером. Чтобы перейти к оргазму во время сношения, применяют технику "бриджинга" ("наведение моста"), когда кто-то из партнеров стимулирует клитор мануально во время коитуса с энергичными толчками.

Этими методами пользуемся вот уже более двадцати лет при и сексуальных дисфункций, при этом примерно четверо из

пяти пациентов успешно излечиваются. С 1959 по 1973 г. пациентов после прохождения ими курса терапии наблюдали в течение пяти лет, чтобы оценить устойчивость результатов лечения. Позже период наблюдения был ограничен двумя годами. Примерно одна пара из двадцати прошедших двухнедельный курс лечения возвращается в Институт Мастерса и Джонсон для дополнительного терапевтического лечения.