Спонтанные симптомы при нарушении функции вестибулярного аппарата.
Симптомы лабиринтита выражены тем резче, чем быстрее совершается переход воспалительного процесса на лабиринт при прорыве гноя через окно. Симптомы настолько резкие, что их принято называть лабиринтной атакой. Сначала наблюдаются симптомы раздражения, а затем могут развиться симптомы выключения лабиринтных функций. Первые не всегда выражены достаточно отчетливо и длятся обычно недолго. Как следствие раздражения вестибулярной части внутреннего уха наблюдаются: головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость положения тела, вплоть до полной потери равновесия, и нистагм. В стадии раздражения нистагм направлен в сторону больного уха, в стадии ослабления или выключения функции — в здоровую сторону.
Поражение кохлеарного аппарата вызывает быстрое падение и выключение слуха и сопровождается ушными шумами.
Головокружение обычно имеет типичные для вестибулярной патологии признаки: больному кажется, что предметы вращаются вокруг него или он сам вращается вокруг своей оси; ощущение вращения усиливается при малейших движениях головы. Больные более легко переносят это головокружение, если лежат на здоровом боку с закрытыми глазами. Интенсивность нистагм и головокружения варьируют в широких пределах. Обычно нистагм в первый, очень короткий, период направлен в больную сторону (симптомы раздражения), а потом меняет свое направление. Нистагм, направленный в здоровую сторону, держится несколько дней и дольше, быстро достигает максимальной силы (III степени), затем интенсивность его ослабевает, снижаясь до II и I степени.
При постепенном и вялом течении воспалительного процесса вестибулярные симптомы могут вовсе не наблюдаться или бывают выражены в очень слабой степени даже в том случае, когда под влиянием длительного воспалительного процесса в лабиринте происходят большие разрушения. Это соответствует картине так называемого диффузного латентного лабиринтита. Переход воспалительного процесса на лабиринт не сопровождается заметной болевой или температурной реакциями, и последние объясняются больше процессом в среднем ухе. При подъеме температуры до высоких цифр следует заподозрить участие в воспалении оболочек мозга.
Экспериментальные пробы для исследования вестибулярного аппарата.
ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА
Вращательная проба по Барани проводится следующим образом.
Производится вращение испытуемого на специальном кресле, предложенном Барани. Кресло вращают равномерно рукой, делая 10 оборотов в течение 20 сек. Угловая скорость при этом составляет 180° в секунду, что превышает пороговую примерно в 100 раз. При вращении в горизонтальной плоскости (с нормальным положением головы) возникает горизонтальный вращательный нистагм, который направлен в сторону вращения, т. е. при вращении вправо (по часовой стрелке) нистагм будет направлен вправо. Постнистагм будет направлен в обратную сторону, т. е. влево.
При определении направления и вида нистагма следует руководствоваться двумя закономерностями.
1. Плоскость нистагма всегда соответствует плоскости вращения.
2. Нистагм всегда направлен в сторону, противоположную току эндолимфы;
Достаточно исследовать лабиринтный нистагм после вращения в трех плоскостях — горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. При вращении испытуемого с наклоненной на 90° вперед головой (во фронтальной плоскости) наблюдается ротаторный нистагм. При наклоне головы на 90° к плечу (вращение в сагиттальной плоскости) возникает вертикальный нистагм.
· Продолжительность нистагма после вращения в горизонтальной плоскости около 30 сек. При исследовании нистагма с использованием очков Френцеля в среднем 40 сек.
· частота ритма,
· амплитуда нистагма
· скорость медленного компонента.
Какие выводы можно сделать на основании нистагменной реакции.
1. Спонтанный лабиринтный нистагм, например вправо, при отсутствии патологических изменений в центрах указывает на угнетение или выключение функции левого ампулярного рецептора или на раздражение правого лабиринта.
2. Двустороннее отсутствие нистагменной реакции после вращения указывает на полное двустороннее выключение вестибулярной функции (в отношении адекватного раздражителя).
3. При разной продолжительности можно с известной долей вероятности думать о преимущественно одностороннем выключении вестибулярной функции; например, если постнистагм после левовращения длится 5 сек, а после правовращения — 15 сек, то это указывает на выпадение функции правого лабиринта.
4. При одинаковых, но сильно уменьшенных цифрах постнистагма (например, 10 сек вправо и столько же влево) можно думать о центральной компенсации, которая наблюдается после длительного одностороннего выключения вестибулярного анализатора.
5. Различные извращения послевращательного нистагма говорят о поражении центральных отделов вестибулярного анализатора. Эти извращения сводятся к возникновению следующих видов нистагма: диагонального, конвергирующего (оба глазных яблока нистагмируют к средней линии), ретракторного или пульсирующего (движение глазных яблок в передне-заднем направлении), диссоциированного (неодинаковый ритм и амплитуда), двустороннего (одинаковая интенсивность нистагмических движений глазных яблок при отведении их в одну и другую сторону). Кроме того, может наблюдаться исчезновение быстрого компонента нистагма и уплывание глазных яблок в сторону медленного компонента (феномен уплывания глаз), нистагм одного глазного яблока (мононистагм).
6. Отсутствие нистагма при вращении в одной плоскости (например, в горизонтальной) и сохранение в другой (например, в сагиттальной и фронтальной) наблюдается главным образом при поражении центрального отдела вестибулярного анализатора (нистагменная дисрефлексия).
Поражения лабиринта или корешка вестибулярного нерва приводят к укорочению, исчезновению или удлинению всех 3-х видов нистагма.
Меньшее клиническое значение, чем нистагм, имеют рефлексы на поперечнополосатую мускулатуру шеи, конечностей и туловища, так как они легче подвергаются произвольному торможению и наблюдать их не столь легко.
Так, после левовращения наблюдается поворот туловища и отклонение вытянутых рук влево, причем левая рука отклоняется больше и несколько опускается (симптом Фишера — «поза метателя диска»). Испытуемый садится на вращающееся кресло, держа свою руку на колене, а затем при остановке поднимает ее в сагиттальной плоскости. При этом возникает промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Как известно, указательная проба применяется и при диагностике заболеваний мозжечка, при которых наблюдается спонтанное промахивание. Важно помнить, что и лабиринтные заболевания могут повести к нарушению указательной пробы.
У больных с повреждением центральных отделов вестибулярного анализатора иногда нарушается эта закономерность. Защитно-двигательные реакции у них подчас бывают направлены в сторону быстрого компонента нистагма (дисгармоничное отклонение и промахивание).
Резко выраженные послевращательные защитно-двигательные реакции наблюдаются главным образом в периоды обострения спонтанных вестибулярных расстройств. После выздоровления эти реакции заметно ослабляются. На этом основании по их интенсивности можно до некоторой степени судить о динамике заболевания, эффективности лечения и трудоспособности больного. Однако необходимо учитывать, что бурные защитно-двигательные реакции иногда могут быть обусловлены не заболеванием лабиринта и экстралабиринтных отделов VIII нерва, а врожденным ослаблением физиологической устойчивости или выносливости вестибулярного анализатора. Такие лица, как правило, плохо переносят различные виды транспорта и подвержены укачиванию. Это обстоятельство обязывает исследователя перед каждой вращательной пробой расспросить больного о том, как он переносил различные виды транспорта до начала данного заболевания, по поводу которого подвергается обследованию.
Вегетативные реакции. Очень заметно вестибулярное раздражение сказывается на сердечно-сосудистой системе: наблюдается изменение частоты пульса и уровня артериального давления, спазм сосудов кожи (побледнение); изменения нормальной картины электрокардиограммы; в результате вращения меняется кровенаполнение сосудов слизистой оболочки носа, конечностей; отмечаются также изменения в ритме и глубине дыхания, а также повышение потоотделения. Со стороны пищеварительных органов: нередко бывает тошнота, усиление перистальтики, рвота; увеличивается выделение слюны, изменяются ее свойства; наблюдаются изменения в обменных процессах, что отражается на сахарной кривой. Наконец, при раздражении вестибулярного анализатора отмечается изменение в составе крови (увеличивается число эритроцитов).
Все эти реакции вполне доступны объективным методам исследования и, как правило, даже количественному учету.
Анализируя указанные выше вегетативные реакции, можно видеть, что они вызываются раздражением как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. При этом у одних превалируют симпатические, у других — парасимпатические реакции. Нередко они имеют более или менее стационарный характер, у некоторых же лиц наблюдается непостоянство реакций (лабильный тип).
Вегетативные реакции обладают особой выраженностью при длительных и сверхсильных вестибулярных раздражителях и играют важную роль при профотборе.
Большое значение при исследовании ампулярного анализатора имеют методы исследования с применением неадекватных раздражителей: калорического, электрического и механического раздражителя.
Наибольшее значение имеет калорическая проба.
КАЛОРИЧЕСКАЯ ПРОБА
Калорическая реакция вызывается обычно вливанием в слуховой проход воды, температура которой ниже или выше температуры тела. При сухих перфорациях следует применять холодный воздух при помощи аппарата Н. М. Асписова. При операциях на ухе охлаждение вызывается прикладыванием шарика с эфиром к обнаженному каналу.
Наиболее часто применяются следующие способы.
1. Способ массового вливания. Из шприца для промывания уха или эсмарховой кружки в слуховой проход вливается вода комнатной температуры до тех пор, пока не появится типичный горизонтально-ротаторный нистагм, направленный в сторону противоположного уха.
2. Отокалориметрия. Для более точной количественной оценки раздражителя следует пользоваться отокалориметром. Этот прибор обеспечивает равномерность истечения воды, он градуирован и снабжен термометром. Отмечается либо латентный период нистагма, либо количество воды, которое нужно влить до появления нистагма. Изменение положения головы меняет характер и направление нистагма.
3. Калоризация по Гольпайку. В настоящее время пользуется известным распространением способ, при котором в слуховой проход всегда вливается 1 л воды в течение 40 сек, причем голова при этом откинута назад на 60°, чтобы горизонтальный полукружный канал находился в оптимальном положении (т. е. вертикально).
Делается два опыта: с прохладной водой в 30° и горячей — в 44°; так как разница между температурой воды и температурой тела составляет ±7°, то реакции могут быть сравниваемы между собой. Всего делается 4 калоризации (по 2 с каждой стороны), и данные записываются в специальный график. Это дает возможность обнаружить особый симптом, который состоит в том, что нистагм в одну сторону (например, вправо) вызывается легче, чем в другую. При этом безразлично, вызывается ли нистагм при помощи прохладной калоризации левого уха или горячей водой — правого уха. При неодинаковой возбудимости рецепторов правого и левого лабиринтов, этот феномен указывает на центральные нарушения (перевес центров одной стороны).
4. Способы минимальных раздражителей. Казалось, что при уменьшении силы температурного раздражителя можно легко определить пороговую силу его и таким образом определить возбудимость вестибулярного анализатора. К тому же небольшие количества воды лучше переносятся испытуемыми.
Однако следует сказать, что способы минимальных раздражений все же не решили проблемы количественной оценки чувствительности анализатора. Дело в том, что полученные цифры у разных лиц сильно варьируют в зависимости от экстралабиринтных факторов (анатомическое строение и физиологические условия в тканях уха); особенно велико влияние этих факторов при ушной патологии (например, при отсутствии барабанной перепонки или наличии полипов уха).
Кобрак рекомендует вливать в слуховой проход от 2 до 5 мл воды комнатной температуры. У некоторых испытуемых он видел следы нистагменной реакции даже от воды с температурой 36°.
В настоящее время чаще применяется 10 мл воды при температуре 20°; при отсутствии нистагма берут 15° воду; наоборот, если получается положительный эффект, повышают температуру воды до 25, 30, 35° (т. е. доходят до пороговых величин). Определяют латентный период и продолжительность нистагма.
Ввиду того, что способ повторных калоризации требует длительного времени для своего выполнения, большее распространение получили менее сложные, быстро выполнимые и все же достаточно точные пробы. К ним относится модификация, при которой всегда применяется одинаковое небольшое количество воды определенной температуры, например 10 мл воды — 25°; нистагм наблюдают через очки в 20 диоптрий. При этих условиях у здоровых людей нистагм в большинстве случаев возникает через 15—20 сек и длится около 60 сек. При отсутствии видимой патологии ушей у испытуемых, как правило, наблюдаются одинаковые цифры с обеих сторон. При достаточно выраженной асимметрии цифр можно с известной долей вероятности сделать заключение об измененной возбудимости анализатора на пораженной стороне. Сильные отклонения от упомянутых цифр, особенно с обеих сторон, нередко объясняются поражением центрально расположенных отделов анализатора.
Некоторые авторы, руководствуясь желанием изолированно раздражать тот или другой канал, производят калоризацию в положении, наиболее выгодном для исследуемого канала; оптимальным положением считается то, при котором исследуемый канал занимает вертикальное положение.
Для горизонтального полукружного канала положение оптимум достигается запрокидыванием головы назад на 60°, с небольшим наклоном ее к плечу на стороне исследуемого уха. В этом случае при калоризации удается наблюдать чисто горизонтальный нистагм. Чтобы получить оптимальное положение для переднего вертикального канала, голова также запрокидывается кзади на 60° с одновременным наклоном ее на 45° к плечу противоположной стороны.
Заслуживает внимания модификация Фейца, при которой испытуемый наклоняет голову вперед на 30°, что переводит горизонтальный канал в положение пессимума, т. е. в горизонтальное положение; калоризация в этом положении не вызывает заметного тона эндолимфы. В течение 10 сек в ухо вливают 10 мл воды температурой 20°; ровно через минуту после начала калоризации голова резко запрокидывается назад на 90°, что составляет 60° по отношению к горизонту, — горизонтальный канал принимает оптимальное положение и сразу же исследуется нистагм — его продолжительность, число ударов (лучше всего под очками). При этом способе холод в течение первой минуты успевает дойти до канала, но не вызовет его раздражения, и только подъем головы вызывает ток эндолимфы и тем самым дает начало рефлекторной реакции.
Известно, что нистагм и защитно-двигательные реакции, возникающие после калоризации уха, более продолжительны, чем после вращения по Барани. Это позволяет во время калорического нистагма проверить направление отклонения тела в позе Ромберга и даже промахивание рук при указательной пробе Барани.
Такая комплексная регистрация нескольких реакций крайне необходима для топической диагностики вестибулярных нарушений, так как при поражении лабиринта реакции отклонения и промахивания почти всегда гармоничны, а при центральных нарушениях — часто дисгармоничны.
ПРЕССОРНЫЙ НИСТАГМ
Сгущение воздуха в слуховом проходе можно вызвать либо давлением пальца на козелок, либо при помощи баллона. Положительный эффект говорит за наличие фистулы в полукружном канале (фистульный симптом). Обыкновенно нистагм направлен в сторону раздражаемого уха.
М. Ф. Цытович описал «полный фистульный симптом». Для вызывания его требуется длительно поддерживать повышенное давление в слуховом проходе. Симптом заключается в том, что нистагм направлен вначале в одну сторону, а через некоторое время меняет свое направление в противоположную сторону.
При наличии фистулы давление является весьма сильным раздражителем, и прессорный нистагм наблюдается иногда даже при отсутствии эффекта от калоризации или вращения.
В тех редких случаях, когда прессорный нистагм вызывается у лиц, не страдающих гнойным отитом, имеется так называемый ложнофистульный симптом.