Составление программы полного парентерального питания.

Составление суточной программы полного парентерального питания основано на принципах, близких тем, которые используются для составления суточной программы инфузионной терапии. Начальным моментом составления суточной программы ПП является расчет общего суточного количества жидкости. Этот объем зависит от общего состояния ребенка, деятельности сердечно-сосудистой системы, выделительной функции, гидро-ионного обмена и многого другого. Основой составления суточной программы является общий расчет необходимых питательных веществ и объемов растворов и препаратов для ПП. Зная концентрации растворов и эмульсий, а также потребности в углеводах, белках и жирах, рассчитывают необходимые объемы вводимых препаратов.

Эффективность ПП оценивается на основании клинических симптомов, динамики массы тела, характера изменений диуреза, данных биохимического анализа крови. Так как избыточное введение количеств глюкозы может приводить к жировому перерождению печени и задержке двуокиси углерода в ряде случаев используют метод непрямой калориметрии с вычислением дыхательного коэффициента, который не должен превышать 0,95.

Так как организм нуждается не только в энергетических и пластических материалах, в состав ПП необходимо включать смеси необходимых витаминов, растворы электролитов и микроэлементов. Существуют официнальные смеси микроэлементов содержащих цинк, медь, марганец и хром, предупреждающих развитие их дефицита при длительном ПП.

ПП представляет собой один из важных разделов искусственного питания. При благоприятном течении заболевания наступает момент перехода на энтеральное питание. Необходимо иметь в виду, что до восстановления секреторной, всасывательной и моторной функции кишечника энтеральное введение питательных веществ не только не дает положительного эффекта, но и ухудшает функцию желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, перевод больного на энтеральное питание (энтерально-зондово-кишечное или пероральное) должен осуществляться с учетом степени восстановления функции желудочно-кишечного тракта.

Глава 21. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Болевой синдром, наблюдающийся после продолжительных и травматичных оперативных вмешательств, является одним из негативных факторов, в значительной степени определяющих течение ближайшего послеоперационного периода. Помимо чисто психического, эмоционального восприятия боль влияет на процесс функциональной перестройки систем восстанавливающих постоянство внутренней среды организма.

Под действием повреждающего фактора возникают два типа болевых ощущений: «первичная» и «вторичная» боль, различающиеся по времени возникновения и по характеру ощущения. «Первичная» боль находится на грани с тактильным ощущением, имеет очень короткий латентный период, острый характер, хорошо локализована и детерминирована по качеству и исчезает сразу после окончания воздействия. «Вторичная» боль возникает со значительным интервалом после стимула, имеет яркую эмоциональную окраску, диффузный, плохо локализованный и недетерминированный по качеству характер, не затихает, сохраняется некоторый период после окончания воздействия. Такую детерминацию болевых ощущений связывают с различной организацией рецепторных аппаратов и скоростью проведения по нервным стволам разного диаметра.

Всю комплексную реакцию, в ответ на болевые ощущения, можно подразделить на несколько основных проявлений:

- процесс восприятия боли, связанный с наиболее сложными церебральными механизмами, происходящими в нео- и палеокортикальных системах;

- эмоционально окрашенная реакция на боль - защитная реакция на повреждающее воздействие - с интеграциейналимбико-диэнцефалическом уровне;

- разнообразные вегетативные проявления, возникающие при вовлечении интегративных механизмов стволовой части головного мозга;

- моторные, либо простейшего типа (защитные рефлекторные реакции сегментарного уровня), либо более сложные, являющиеся проявлением общей защитной реакции с интеграцией на межцефалическом уровне.

Характер функциональных изменений в организме под воздействием боли зависит от характера» самого болевого ощущения и его локализации.

С рецепторов с кожи, мышц, внутренних органов, разномодальная афферентная информация воспринимается сегментами спинного мозга и формируются восходящие сигналы. Следующим важным звеном в реакции ЦНС на болевой стимул является гипоталамус учавствующий в восприятии (ноцицепции) и отражении (антиноцицепции) болевых ощущений, включая механизмы как специфической (собственно ощущения боли), так и неспецифических реакций - целой цепи изменений функций организма, обусловленных активацией вегетативной нервной системы, изменением гормональных реакций, формированием состояния отрицательной эмоции с соответствующей активацией лимбической системы и т. д.

Таким образом, под воздействием боли происходит существенное изменение функционального состояния эндокринной системы. Особая роль при этом принадлежит адренокортикотропной и соматотропной функции гипофиза, которая определяет адекватный ответ надпочечниковой системы. Повышается концентрация катехоламинов, глюкозы в крови и снижается концентрация инсулина, увеличивается секреция соматотропного и адренокортикотропного гормонов

В ближайшем послеоперационном периоде, когда прекращается защитное действие общей анестезии, во всей полноте начинают проявляться эмоциональный, токсический, болевой факторы, которые наряду с дискомфортом, обусловленным тошнотой, рвотой, затруднением мочеиспускания, парезом кишечника в значительной степени усиливают болевые ощущения и утяжеляют состояние больного. У детей все перечисленное еще в большей степени усугубляется отсутствием контакта с матерью, незнакомой обстановкой, страхом перед проводимыми манипуляциями и т. д.

Область травмированных во время операции тканей является источником постоянного потока ноцицептивных импульсов, раздражающих спинной мозг, в результате чего развивается повышенная активность передних и передне-боковых моторных клеток, возникает спазм гладких мышц сосудов, желудочно-кишечного тракта, поперечно-полосатой мускулатуры и, соответственно, дальнейшее усиление болевой импульсации. При этом повторяющиеся болевые импульсы увеличивают спазм мышц и сосудов, образуя таким образом порочный круг. В дальнейшем нарастающий спазм поперечно-полосатой мускулатуры ограничивает движение мышц грудной клетки, живота, диафрагмы, что приводит к гиповентиляции. В свою очередь, гиповентиляция на фоне изменения глубины дыхания, угнетения кашлевого рефлекса, ограничения подвижности и активности больного создает условия для задержки бронхиального секрета и развития гиповентилируемых участков легких и обтурационных ателектазов. Начинает проявляться нехватка кислорода.

Образование энергии прекращается на рубеже, с которого начинается аэробный цикл Кребса. Появляется гипоксический избыток лактата, усиливается метаболический ацидоз, а главное - на этом уровне выработки энергии образуется лишь 2, а не 38 молекул АТФ из одной молекулы глюкозы.

Болевой синдром является составной частью послеоперациоонной болезни и нередко первопричиной самых различных нарушений и отклонений в состоянии больных. Поэтому эффективная борьба с болью должна рассматриваться не только как стремление облегчить физические страдания больного, улучшить его психоэмоциональное состояние, но и как профилактика нарушений гемодинамики, газообмена, метаболизма, приводящих к самым различным осложнениям послеоперационного периода.