III. Антибиотики широкого спектра действия

Аминопенициллины

Ампициллин - не активен в отношении псевдомонад, протея, пенициллиназопродуцирующих стафилококков. СД - до 12 г.

Амоксициллин - активнее в отношении чувствительных микроорганизмов. СД - до 3 г.

Карбоксипенициллины

Тикарциллин – активен в отношении синегнойной палочки.

3) Уреидопенициллины(азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) - антисинегнойные пенициллины.

4) Ингибиторзащищенные пенициллины.

1. Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам -защищенные аминопенициллины - активны в отношении золотистого стафилококка, эффективнее в отношении энтеробактерий. Применяются преимущественно при лечении внебольничных инфекций.

2. Тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам - с учетом действия на синегнойную палочку, используются в основном для лечения нозокомиальных инфекций.

Цефалоспорины

Цефалоспорины 1 поколения - активны в отношении грам + кокков, клинически не эффективны в отношении грам «-« флоры. Цефазолин - «золотой» стандарт и наиболее известный антибиотик этой группы. У препарата, по сравнению с другими ЦС 1 поколения, минимальная нефротоксичность.

Цефалексин - для перорального применения, плохо проникает в полость среднего уха и придаточные пазухи носа. СД - 2 г.

Цефалоспорины 2 поколения – активны в отношении грам «+» и некоторых представителей семейства энтеробаткреий (грам «-«).

Цефуроксим (зинацеф, кетацеф) – «золотой стандарт» ЦС 2-го поколения; создает высокие концентрации в спиномозговой и синовиальной жидкости. СД - 4.5 г. Препарат для перорального применения цефуроксим аксетил

Цефаклор - пероральный препарат. СД - до 1 г.

Цефалоспорины 3 поколения

1. Цефотаксим, цефтриаксон действую на стрептококки (грам+) и активные в отношении грам – флоры, на синегнойную палочку не действуют.

Цефотаксим - хорошо проникает во все органы и ткани. СД - до 12 г.

Цефтриаксон - по спектру действия похож на цефотаксим, но длительного действия, дольше задерживается в мозговой ткани, способствует сгущению желчи.

Цефексим – препарат для перорального применения, обладает пролонгированным эффектом, назначается 1-2 раза в день. СД – 0,4 г.

Показания: преимущественно внебольничные инфекции.

2. Цефтазидим и цефоперазон не действуют на грам+ флору, но более активны в отношении грам-флоры, в т.ч. синегнойной палочки.

Цефтазидим - активен в отношении синегнойной палочки. СД - до 6 г.

Цефоперазон - хуже проникает через ГЭБ, слабее цефтазидима действует на синегнойную палочку. СД - до 12 г.

Показания: преимущественно нозокомиальные инфекции.

Цефалоспорины 4 поколения - цефепим – широкого спектра действия: обладает активностью в отношении синегнойной палочки, энтеробактерий, грамположительных кокков.

6) Карбапенемы - антибиотики сверхширокого действия. Имипенем-циластатин - хорошо проникает во все органы и ткани, нежелателен при инфекциях ЦНС, т.к. вызывает судорожный синдром. СД - до 4 г.

Меропенем - меньше риск судорожного синдрома. СД до 6 г.

Эртапенем – не действует на синегнойную палочку, в связи, с чем рекомендуется исполоьзовать при тяжелых внебольничных ифнекциях.

7) Тетрациклины - бактериостатики, применение ограничено - только при неэффективности других антибиотиков. Препараты выбора при урогенитальных инфекциях (хламидиазе), холере. Токсичны: диспепсия, фотодерматозы, дисбактериозы, полиурия, гепатотоксичность, вплоть до острого некроза, противопоказаны беременным и детям до 14 лет. Препарат выбора - доксициклин - длительного действия, хорошо всасывается в ЖКТ (прием пищи не влияет на всасывание), не обладает антианаболическим действием, малотоксичен. СД - 0.2 г.

8) Хлорамфеникол (левомицетин) - бактериостатик, препарат выбора при менингококковой инфекции и псевдомембранозном колите. При других инфекциях - препарат резерва. Токсичен: угнетение костномозгового кроветворения, диспепсия, атрофия зрительного нерва, периферические невриты, дисбактериозы, синдром «серого ребенка» (у недоношенных). СД - 3 г.

9) Сульфаниламиды- бактериостатики - применение их ограничено из-за большого числа устойчивых штаммов и огромного количества побочных эффектов.

10) Нитрофураны– бактериостатики, активны в гнойных очагах, реже возникает устойчивость, обладают постантибиотическим эффектом, не влияют на нормальную микрофлору кишечника, обладают легкой противогрибковой активностью.

Принципы рациональной антибиотикотерапии:

1. Этиотропность воздействия,

2. Своевременность лечения,

3. Выбор наиболее активного и наименее токсичного антибиотика,

4. Определение оптимальной дозы антибиотика, метода его введения, продолжительности курса лечения,

5. Учет и коррекция побочных эффектов,

6. Рациональная комбинация антибактериальных средств.

Противовирусные препараты

Амантадин - для профилактики вирусного гриппа. СД - 0.2 г. ПЭ - бессоница, тремор, депрессия, галлюцинации, тошнота, сыпь. Ремантадин - аналог, активнее. Интерферон - для терапии хронического гепатита В и С, остроконечных кондилом. СД - 5 млн МЕ. ПЭ - лихорадка, утомляемость, миалгия, головная боль, диарея, лейкопения, анемия, при длительном применении: психические расстройства, аллопеция, аутоимунный тиреоидит. Ацикловир - активен в отношении вируса герпеса (ускоряет излечение, не предотвращает рецидивы), цитомегаловируса, возбудителя ветряной оспы (уменьшает высыпания, ускоряет заживление), опоясывающего лишая (уменьшает новые высыпания, длительность выделения вируса. ПЭ: диарея, артралгии, нарушение менструального цикла, угри, судороги, лимфоаденопатия. Зидовудин - блокирует некоторые этапы репликации вируса СПИДа. Эффективное средство для лечения и профилактика ВИЧ- инфекций. ПЭ: анемия, нейтропения, тошнота, головные боли, сонливость, миалгии.

7. Задания на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня

1.Для лечения каких заболеваний бензилпенициллин является препаратом выбора?

1) Ревматизм, гломерулонефрит, рожистое воспаление.

2) Менингит, перитонит, сифилис.

3) Острая пневмония, дифтерия, сибирская язва.

2. Рекомендуемой схемой для лечения тяжелой внебольничной пневмонии является

1) Гентамицин + ампициллин

2) Цефазолин + амикацин

3) Цефотаксим + кларитромицин

3.Высокие концентрации в клетке, превышающие плазменные, создают

1) Макролиды

2) Карбапенемы

3) Цефалоспорины

4) Аминогликозиды

4.Показаниями к назначению ванкомицина являются:

1) Тяжелая инфекция, вызванная устойчивыми стафилококками и энтерококками.

2) Псевдомембранозный колит,

3) Инфекционный эндокардит при высоком риске MRSA (ORSA)

4) Верно все.

5.Широкий спектр и мощность карбапенемов обусловлена:

1) Высокой способностью проникать в клетку,

2) Устойчивостью к В-лактамазам,

3) Специфичностью мишени,

4) Все вышеуказанное верно,

5) Только 1 и 2.

6. Антисинегнойной активностью обладают

1) Цефотаксим, пефлоксацин, канамицин

2) Амикацин, цефтазидим, меропенем

3) Тикарциллин, эритромицин, цефтриаксон

7. Через гематоэнцефалический барьер хорошо проникает

1) Амикацин

2) Клиндамицин

3) Цефтриаксон

4) Цефазолин

8. Предпочтительным антибиотиком для монотерапии сепсиса представляется:

1) Амикацин,

2) Цефтриаксон,

3) Имипенем-циластатин,

4) Клиндамицин,

5) Все они - равной значимости.

9.Выбрать препарат из группы фторхинолонов с наибольшей антисинегнойной активностью

1) Пефлоксацин,

2) Ципрофлоксацин,

3) Офлоксацин.

Задача 1.

Пациент 14 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, резкую боль в горле, особенно при глотании, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, отсутствие аппетита и т.д.). При осмотре зева отмечается гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, гиперемия и инфильтрация миндалин, в лакунах миндалин гной, белые, легко снимающиеся шпателем налеты, не выходящие за пределы миндалин, поверхность под ними не кровоточит, увеличены и болезненны подчелюстные лимфоузлы. Подобное состояние у пациента отмечено впервые в жизни. Пациенту назначен амоксициллин/клавуланат внутрь по 625мг через 8 часов. После 5 дней терапии клиническая симптоматика полностью исчезла, антибактериальная терапия прекращена.

1. Как Вы сформулируете клинический диагноз?
2. Какие наиболее вероятные возбудители?
3. Назовите антибиотики выбора, альтернативные средства.
4. Рациональна ли выбранная антибиотикотерапия?

Задача 2.

Пациент, 35 лет, масса тела 72кг, был госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом острый пиелонефрит. Симптомы интоксикации, выраженность лихорадки и лабораторные изменения соответствуют заболеванию средней степени тяжести. При проведении экскреторной урографии и УЗИ почек данных за нарушение пассажа мочи, наличие анатомических нарушений и камней в почках не выявлено. Пациенту был назначен гентамицин в дозе 0,08г каждые 12 часов. Состояние улучшилось. Через 7 дней антибиотик был отменен.

1. Правильно ли выбран антибиотик, доза и длительность терапии?
2. Какие антибиотики можно назначить пациенту?

Задача 3.

Пациентке, 73 года, масса тела 84кг, по поводу острого цистита был назначен ципрофлоксацин в дозе 0,5 г каждые 12 часов. В анамнезе бронхиальная астма средней степени тяжести в течение 5 лет, принимает флутиказон в дозе 400мкг каждые 12 часов, формотерол 12 мкг каждые 12 часов, сальбутамол по потребности. На 7 сутки от начала терапии ципрофлоксацином пациентка стала жаловаться на боль при ходьбе в области левого ахиллова сухожилия.