Иммуноконфликтная беременность.

ИММУНОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ) – часть проблемы иммунологической несовместимости тканей матери и плода. Известно, что хорион защищает плод от влияния иммунной системы матери. Организм ее не отторгает плод вследствие локального угнетения реакций клеточного иммунитета беременной и отсутствия гликопротеидов главного комплекса гистосовместимости (HLA ) в клетках трофобласта. Во время беременности имеет место угнетение клеточного имунного ответа за счет того, что хорион синтезирует в-ва , угнетающие клеточный иммунный ответ. В пользу этого свидетельствует тот факт, что экстракт из синцитиотрофобласта in vitro тормозит размножение клеток иммунной системы беременной. Отсутствие Аг HLA в трофобласте человека обеспечивает защиту фетоплацентарного комплекса от распознования его иммунокомпетентными клетками беременной (HLA – главный комплекс иммуносовместимости, обеспечивающий цитотоксический иммунный ответ). Трофобласт не содержит также и Аг системы АВО и Rh. Прогестерон явл. одним из основных гормонов, который ингибирует реакцию отторжения плода (высокая его концентрация блокирует клеточный иммунный ответ). ХГ обладает иммуносупрессивными свойствами и явл одним из компонентов «блокирующих свойств сыворотки», предотвращающих отторжение чужеродного для матери плода.

С другой стороны, проникновение в материнский кровоток клеток или тканей плода стимулирует ее иммунный ответ выработкой антител. Трансплацентарный перенос эритроцитов лежит в основе изоиммунизации матери к антигенам клеток крови плода. Эти антитела, попадая в через плаценту к плоду могут внутриутробно вызвать повреждения. 1,5% всех беременностей осложнено сенсибилизацией эритроцитарными Аг плода. Приблизительно 97% случаев гемолитической болезни плода и новорожденного вызвана изоиммунизацией беременной системы резус и АВО. Значительно реже она возникает вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (например, Kell, Duffy, Kidd).

Эритроцитарные антигенные состемы человека, вызывающие гемолитическую болезнь.

1. Система АВО

- анти-А антитела (естественные, IgM, иммунные IgG, агглютинины, гемолизины)

- анти-В (те же)

2. Система Rh – Hr

- анти-D антитела (иммунные)

- анти-С (иммунные)

- анти-с (иммунные)

- анти-е (иммунные)

- анти-СD (иммунные)

- анти-f (-//-)

3. Система Келл

- анти-К (-//-)

- анти-к (-//-)

- анти-Кра

- анти-Крb

4. Система Даффи

- анти-Fyа

5. система МNSs – 29 антигенов

- анти –М (иммунные)

- анти-N (иммунные)

- анти-S (-//-)

- анти-s (-||-)

6. Система Лютеран

- анти-Lbu

Система АВО.

Антигены А и В появляются на 3 – 6 неделе внутриутробного развития.. Антигены А и В наиболее активны в возрасте 20 – 30 лет и наименее во внутриутробном периоде (в 5 раз ниже, чем у взрослых). Особую группу представляют матери с О(I) группой крови, а у отца (плода) – А(II)., т.к. аглютинабельная активность антигена А значительно больше, чем В, титр анти-А антител выше, чем анти-В и молекулярная масса Альфа – антител у лиц с 0 (I) группой меньше, чем у лиц с кровью В (III)

Антитела альфа и бета (естественные и имунные) могут появляться внутриутробно, как правило, проникают к ребенку во время родов и поражение при несовместимости по АВО наступает после рождения. Титр антител более 1:128 говорит о наличии иммунных антител, которые появляются при парантеральной сенсибилизации (введение сыворотки, вакцины, гемотрансфузии).

Появление гемолизинов в титре более 1:4 говорит о том, что произошла сенсибилизация. Конфликт по АВО не всегда приводит к ГБН, т.к. при несовместимости по АВО эритроциты плода , попадая в материнский кровоток быстро разрушаются; образованные антитела связываются антигенами А, широко представленными в различных тканях и жидкостях организма. Переход естественных (Ig M) антител альфа от матери к ребенку блокируется плацентой.

Родоразрешение

I группа – при доношенной беременности, самостоятельные роды

II группа – подготовка, желательно при доношенной беременности, не позже 38 недель, индуцированные роды

III группа – индивидуальная тактика в отношении срока и метода родоразрешения (в зависимости от состояния плода, срока беременности, титра антител, показателей допплерометрического исследования, анамнеза и сопутствующей патологии).

Если в анамнезе есть неоднократные гибели плодов от ГБН, рекомендуется госпитализация до 30 недель, если нет – в 34 недели. Родоразрешение в сроке менее34 нед неоправдано, лучше провести внутриматочную трансфузию

Показания к досрочному родоразрешению.

1. нарастание титра АТ на фоне лечения

2. прогрессирующая гипоксия плода

3. отягощенный акушерский анамнез: срок родоразрешения должен опережать на 1-3 недели срок предыдущих родов, гибели плода и т.д.

4. отечная форма ГБП является показанием к прерыванию беременности в любом сроке

План ведения родов.

1. Роды вести консервативно - выжидательно.

2. Подведение фона готовности

3. Обычное рациональное применение анальгетиков и спазмолитиков

4. Ранняя амниотомия

5. КТГ и лечение гипоксии плода

6. Противопоказано родоусиление окситоцином (усугубляет гипоксию)

7. II период вести с “иглой в вене”

8. Пудендальная анестезия

9. Эпизиотомия

10. После рождения плода сразу пережать пуповину, ребенка отделить от матери, пуповинную кровь набрать в 3 пробирки для определения группы крови и резус-фактора плода, концентрации билирубина и АТ

11. Быть готовыми к реанимации новорожденного в родильном зале.

12. На роды заготовить СЗП (см. осложнения)

13. При прогрессирующей гипоксии плода, упорных аномалиях родовой деятельности, преждевременной отслойке плаценты – кесарево сечение

14. В течение 48 часов после родов в/м 200мкг иммуноглобулин-антирезус Ig D, после кесарева сечения, ручного отделения плаценты дозу удвоить.

15. Первые 3-5 дней – вскармливание донорским молоком, т.к. физическая нагрузка может усилить гемолиз. Наличие антител в молоке не является абсолютным противопоказанием к вскармливанию, т.к. АТ разрушаются в ЖКТ ребенка. Однако, прикладывать к груди целесообразно после начала снижения содержания билирубина в крови и уменьшения желтухи.

Лечение ГБ новорожденного.

Основной метод лечения – заменное переливание крови , фототерапия и введение иммуноглобулинов.

Абсолютные показания к ЗПК:

1) повышение уровня билирубина более 342 мкмоль/л

2) темп нарастания концентрации билирубина более 6мкмоль/л в час

3) уровень билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л

4) низкий уровень гемогловина 130г/л

5) уровень непрямого билирубина выше 171мкмоль/л

Относительные показания

1) появление желтухи в первые часы жизни

2)клинические симптомы , указывающие на интоксикацию

Кроме гемотрансфузии ребенку показано плазматерапия, гемодез, альбумин. гормонотерапия, витамины

Литература.

1. В.Н.Серов. Руководство по практическому акушерству. М., 1996

2. Методическое пособие “Гемолитическая болезнь плода и новорожденного”, Москва, 1988

3. Г.М.Савельева. Акушерство и гинекология. Справ.пособие, 1996

4. Практическое руководство для врачей-неонатологов и реаниматологов, роддомов и детских больниц по разделу: “Неотложные состояния в неонатологии”, Екатеринбург, 1993.

5. В.М Сидельникова, А.Г. Антонов «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного». М. «Триада - Х», 2004г. – 192с.

ИММУНОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ) – часть проблемы иммунологической несовместимости тканей матери и плода. Известно, что хорион защищает плод от влияния иммунной системы матери. Организм ее не отторгает плод вследствие локального угнетения реакций клеточного иммунитета беременной и отсутствия гликопротеидов главного комплекса гистосовместимости (HLA ) в клетках трофобласта. Во время беременности имеет место угнетение клеточного имунного ответа за счет того, что хорион синтезирует в-ва , угнетающие клеточный иммунный ответ. В пользу этого свидетельствует тот факт, что экстракт из синцитиотрофобласта in vitro тормозит размножение клеток иммунной системы беременной. Отсутствие Аг HLA в трофобласте человека обеспечивает защиту фетоплацентарного комплекса от распознования его иммунокомпетентными клетками беременной (HLA – главный комплекс иммуносовместимости, обеспечивающий цитотоксический иммунный ответ). Трофобласт не содержит также и Аг системы АВО и Rh. Прогестерон явл. одним из основных гормонов, который ингибирует реакцию отторжения плода (высокая его концентрация блокирует клеточный иммунный ответ). ХГ обладает иммуносупрессивными свойствами и явл одним из компонентов «блокирующих свойств сыворотки», предотвращающих отторжение чужеродного для матери плода.

С другой стороны, проникновение в материнский кровоток клеток или тканей плода стимулирует ее иммунный ответ выработкой антител. Трансплацентарный перенос эритроцитов лежит в основе изоиммунизации матери к антигенам клеток крови плода. Эти антитела, попадая в через плаценту к плоду могут внутриутробно вызвать повреждения. 1,5% всех беременностей осложнено сенсибилизацией эритроцитарными Аг плода. Приблизительно 97% случаев гемолитической болезни плода и новорожденного вызвана изоиммунизацией беременной системы резус и АВО. Значительно реже она возникает вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (например, Kell, Duffy, Kidd).