Гемиколэктомия или илеотрансверзостомия.

Операция производится при раке любого отдела правой половины ободочной кишки. Помимо слепой и восходящей ободочной, при этом удаляется не менее 15 см подвздошной кишки, а так же 1/3 поперечно-ободочной кишки.

Колостомия – colostomia.

Каловый свищ ободочной кишки накладывается у тяжелых больных при кишечной непроходимости с целью отведения газов и кишечного содержимого. В задачу калового свища входит только частичное выведение каловых масс, т.к. другая их часть продолжает выводиться через прямую кишку естественным путем. Это является основным отличием колостомии от противоестественного заднего прохода.

Оперативный доступ:левосторонний параректальный разрез.

Оперативный приемсостоит из нескольких этапов:

- сигмовидная кишка выводится в рану на 5-6 см от поверхности кожи;

- пристеночная брюшина подшивается к коже узловыми швами для предотвращения инфицирования подкожной клетчатки;

- висцеральная брюшина по всей окружности подшивается к пристеночной;

- кишка вскрывается или сразу на операционном столе или несколько позже (через 12-24 часа, после того, как висцеральная брюшина прочно припаивается к париетальной).

Для большей герметичности многие хирурги вводят в кишку толстую дренажную резиновую трубку, которая укрепляется в складке кишки по типу свища Витцеля.

Временный противоестественный задний проход –

Anus praeternaturalis temporalis по Майдлю

Показания: рак прямой кишки, операбельные опухоли.

Доступ: левосторонний паховый разрез.

Оперативный прием:

- в рану извлекается сигмовидная кишка;

- пристеночная брюшина подшивается к коже кетгутом;

- через окно в брыжейке проводится марлевая полоска или дренажная трубка для удерживания выведенной петли кишки;

- соприкасающиеся между собой, приводящее и отводящее, колена кишки сшиваются между собой в виде «шпоры»;

- сформированная «шпора» фиксируется несколькими серо-серозными швами к пристеночной брюшине;

- через 24-48 часов электроножом или скальпелем купол выведенной кишки рассекается. При этом формируется так называемая «двухстволка».

Практическая часть.

Самостоятельная работа студентов включает отработку техники резекции кишки с выполнением межкишечного анастомоза по типу «конец в конец» и «бок в бок», аппендэктомию, ушивание раны кишки. Все оперативные вмешательства выполняются на комплексах органов или изолированных участках кишки.

Подведение итогов занятия.

Задание на следующее занятие.

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерывов 225 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
	Проверка присутствующих
	Постановка цели занятия
	Теоретическая часть. Разбор учебного материала
	Практическая часть.
	Подведение итогов занятия
	Задание на следующее занятие

Литература:

1. Горшков С.С., Волков В.С. «Закрытые повреждения живота», М. 1978;

2. Гутергриц А.Я. «Болезни тонкой кишки» М. 1975;

3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. «Острый аппендицит в детском возрасте» М. 1980;

4. Колесов Г.И. «Клиника и лечение острого аппендицита»;, М.,1972;

5. Максименков В.Н. «Хирургическая анатомия живота», М.,1972;

6. Норенберг-Черкзмани А.Е. «Острая непроходимость кишечника», М., 1969;

7. Ратнер Ю.А. «Опухоли кишечника», Казань, 1962;

8. Русанов А.А. «Аппендицит», М., 1979;

9. П. Симич «Хирургия кишечника», Бухарест, 1975;

10.Островерхов Г.Е. «Курс оперативной хирургии с топографической анатомией», М., 1964.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 20

ТЕМА: «Операции на органах брюшной полости».

Цель занятия: Научить студентов основным этапам каждой операции на соответствующем органе. Подготовить студентов к самостоятельному выполнению операций на трупах человека и комплексах.

Содержание занятия:

1. Проверка присутствующих.

2. Определение цели и темы занятия.

3. Теоретическая часть:

- тестированный контроль исходного уровня знаний;

- разбор итогов тестового контроля;

Обеспечение занятия:

1. Труп тела человека (невскрытый).

2. Слабофиксированный комплекс;

3. Хирургический инструментарий;

4. Шовный материал;

5. Таблицы, схемы по теме занятия.

Теоретическая часть.

1. Косой переменный доступ Волковича - Дъяконова к червеобразному отростку:

- линия, соединяющая переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком делится на три равных части. Через точку Мак-Бурнея (находится между наружной и средней третью этой линии) и строго перпендикулярно проводится рассечение так, чтобы одна треть этого разреза была выше, а две трети его ниже этой точки;

2. Этапы аппендэктомии: фиксация за брыжейку придатка у его верхушки, наложение зажима на брыжейку отростка, рассечение брыжейки между зажимом и отростком (ближе к последнему), лигатура на основание придатка, прошивание и перевязка (с обеих концов) брыжейки отростка, наложение кисетного шва на стенку слепой кишки на расстоянии 1,5 см от основания червеобразного отростка, наложение зажима на отросток выше лигатуры и пересечение отростка с последующим его удалением из полости живота, обработка его культи 3%-5% раствором йода и погружение его в просвет слепой кишки с последующим затягиванием и завязыванием кисетного шва, наложение Z-образного шва, послойное (брюшина, мышцы, апоневроз, фасции с клетчаткой, кожа) ушивание раны передней брюшной стенки.

3. Показанием для наложения 2-х рядного кишечного шва на полый орган является операция на тонкой кишке, желудке. На толстой кишке, учитывая её анатомическую особенность (в тонкой кишке наличие мышечного слоя по всей окружности, а в толстой мышечные волокна сконцентрированы в виде трех мышечных лент), и во избежание инфицирования через швы, большинством хирургов рекомендуется трехрядный шов.

К основным этапам межкишечных анастомозов следует отнести (на примере тонкокишечного анастомоза «бок в бок»):

- мобилизация удаляемого сегмента кишки;

- обработка концов центрального и периферического отрезков кишки;

- наложение швов-держалок;

- наложение серозно-мышечных швов (шов Альберта, шелк);

- вскрытие просвета обоих отрезков кишки;

- наложение сквозного обвивного шва на заднюю губу анастомоза (шов Альберта, кетгут);

- наложение шва Шмидена (той же нитью) на переднюю, а затем и заднюю губу анастомоза;

- наложение этажа перитонезирующих швов (шов Ламбера, шелк);

- ушивание окна брыжейки.

Противоестественный задний проход –anus praeternaturalis отличается от свища толстой кишки оперативной техникой и функцией (при последнем содержимое толстой кишки эвакуируется частично через свищ, частично естественным путем).

Основные принципы гастростомии:

по Топроверу (1934) –в том, что конус, образованный из передней стенки желудка (путем наложения трёх кисетных швов) выводится в рану передней стенки живота и формируется губовидный свищ;

по Штамм-Кадеру –конус из передней стенки обращен в просвет желудка;

по Витцелю –резиновая трубка погружена в желоб, образованный двумя складками передней стенки желудка вдоль его оси, куда вводится трубка и фиксируется предварительно наложенным кисетным швом.

Гастростомии по Кадеру и Витцелюформируют трубчатый свищ. Его особенность: он «закрывается» самостоятельно.

Гастроэнтеростомия - gastroenterostomia

- передняя впередиободочная – петля тощей кишки проводится впереди поперечной ободочной кишки и по принципу «бок в бок» анастомозируется с передней стенкой желудка изоперистальтически косо, т.е. слева сверху (от малой кривизны), направо вниз (к большой кривизне);

- задняя позадиободочная – петля тощей кишки проводится через окно в брыжейке ободочной кишки и анастомозируется по принципу «бок в бок», но с задней стенкой желудка. Для профилактики «порочного круга» рекомендуется формировать межпетельный анастомоз по Брауну.

Перфоративная язва желудка(антрального отдела) ушивается так, чтобы шов располагался (перпендикулярно) в поперечном направлении к оси желудка. Аналогично выполняется и пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу – рассекается и слизистая оболочка желудка, по Финнею – слизистая оболочка не рассекается).

Шов Кузнецова – Пенскогоприменяется в случаях краевых ран печени или ран под углом, когда рана идет через толщу печени.

Холецистотомия –рассечение стенки желчного пузыря с целью удаления желчных камней.

Холецистостомия –наложение соустья между полостью пузыря и полостью кишки (или внешней средой) для временной эвакуации желчи из пузыря.

Холецистэктомия –удаление желчного пузыря. Может быть выполнено «от шейки» или «от дна».

Доступы к селезенкемогут быть в виде верхне - срединной лапаротомии с дополнительным левосторонним разрезом, Рио-Бранко и косой (параллельно левой реберной дуге от средней подмышечной линии до наружного края левой прямой мышцы живота; зажимы накладываются ближе к воротам селезенки (чтобы не перевязать основной ствол селезеночной артерии до места отхождения коротких желудочных артерий); сначала перевязывается дважды с прошиванием артерия, а затем вена.

Резекция желудка по Бильрот-I:анастомоз между культёй желудка и duodenum по типу «конец в конец»; Бильрот –II – анастомоз по типу «бок в бок» между передней стенкой культи желудка и петлей тощей кишки; по Гофмейстеру-Финстереру – «конец культи желудка в бок тощей кишки на её короткой петле».

Следует отметить, что ваготомия показана только при дуоденальной язве и применяется одновременно с дренирующими желудок операциями. Ваготомия – пересечение блуждающих нервов. Различают: стволовую – (пересечение ствола блуждающего нерва непосредственно у диафрагмы) и селективную (избирательную) – пересечение только желудочных ветвей блуждающего нерва.

Говоря о доступах к поджелудочной железе имеются в виду случаи её воспаления – через желудочно-ободочную связку, через брыжейку поперечно-ободочной кишки путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки, через малый сальник. Самым рациональным является доступ через желудочно-ободочную связку.

Раны тонкойкишки ушивается в поперечном направлении. Однако необходимо помнить, что в случаях, если длина раны более двух диаметров кишки, то такой сегмент кишки резицируется с последующим восстановлением проходимости путем наложения анастомоза по типу «бок в бок» или «конец в конец».

Практическая часть.

1. На трупе отрабатывается разрез Волковича-Дъяконова.

2. На комплексе отрабатывается техника выполнения:

- аппендэктомии

- межкишечного анастомоза по типу «бок в бок»

- шва Кузнецова - Пенского на рану печени

- передней гастроентеростомии

- гастростомии по Витцелю, Топроверу, Штамм-Кадеру

- ушивания перфоративной язвы желудка

- удаления селезенки.

Итоговый опрос с целью выявления уровня знаний студентов по теме занятия.

Подведение итогов занятия

Определение задания на следующее занятие

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерывов 225 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
	Проверка присутствующих
	Постановка цели занятия
	Теоретическая часть. Разбор учебного материала
	Практическая часть.
	Подведение итогов занятия
	Задание на следующее занятие

Литература:

1. Островерхов Г.Е. с соавторами «Курс оперативной хирургии с топографической анатомией», М., 1976;

2. Кованов В.В. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», М., 1978;

3. Войленко В.Н., Маделян А.Н. «Атлас операций на передней брюшной стенке и органах брюшной полости», М., 1965;

4. Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста», М., 1977;

5. Пономаренко В.Н. «Топографо-клиническая анатомия слепой кишки с червеобразным отростком», Благовещенск, 1982;

6.Еланский Н.Н. «Хирургические болезни», М., 1954.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 21

ТЕМА: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и органов забрюшинного пространства».

Цель занятия: Изучить строение поясничной области. Разобрать характерные особенности клетчаточных пространств забрюшинной области; синтопию, скелетотопию почек, надпочечников, мочеточников, аорты, нижней полой вены, нервных образований. Отработать на трупе и разобрать внебрюшинные доступы к почкам и мочеточникам по С.П. Федорову и Бергману-Израэлю. Отработать технику паранефральной блокады.

Содержание занятия.

1. Проверка присутствующих

2. Определение темы и цели занятия.

3. Теоретическая часть.