Отношение органов брюшной полости к брюшине.
Все органы полости живота в зависимости от их отношения к брюшине подразделяются на три группы:
1. Интраперитонеальные (внутрибрюшинные) органы, покрытие брюшиной со всех сторон. К ним относятся желудок, селезенка, тонкая кишка (в частности тощая и подвздошная), червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная кишка, начальный отдел прямой кишки.
2. Мезоперитонеальныеорганы, покрытые брюшиной с трех сторон и непокрытые сзади. К ним относятся печень, желчный пузырь, верхняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, средняя часть прямой кишки, матка, мочевой пузырь.
3. Ретроперитонеальные(забрюшинные)органы, покрытые брюшиной только с одной стороны, спереди. К ним относятся нисходящяя и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, почки, мочеточники, надпочечники, анальный отдел прямой кишки, крупные сосуды – аорта, нижняя полая вена.
Брыжейка тонкой и толстой кишки.Под наименованием «брыжейка» понимается дупликатура брюшины, на которой фиксируется кишечная трубка. Она состоит из двух сросшихся листков серозной оболочки с заключенными в ней многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и нервами.
Особенностью строения брыжейки тонкой кишки является то, что она образует многочисленные складки у края, прилежащего к кишечнику. Задняя половина брыжейки и её задний край прикреплены к позвоночнику, не образуя при этом складок. Благодаря такому строению брыжейка, по её извлечению из брюшной полости приобретает форму винтообразной плоскости с несколькими оборотами.
Корень брыжейки пересекает в косом направлении позвоночник слева направо и сверху вниз от уровня левой боковой поверхности второго поясничного позвонка до уровня правого края подвздошно-крестцового сочленения. Ширина брыжейки различна на различных уровнях её фиксации. Наибольшей ширины (до 15-17 см) она достигает на границе верхней и средней трети тонкой кишки, а так же на расстоянии 20-40см до места её впадения в толстую кишку. Таким образом, от начала тощей кишки ширина её брыжейки постепенно увеличивается; перед впадением подвздошной кишки в толстую ширина брыжейки постепенно уменьшается, а вблизи слепой кишки брыжейка теряется совершенно.
Различают следующие виды брыжейки:
1. Брыжейки тонкой кишки.
2. Брыжейка червеобразного отростка – представляет собой треугольной формы пластинку между стенкой большого таза и червеобразным отростком.
3. Брыжейка поперечно-ободочной кишки представляет собой широкую пластинку, тянущуюся в поперечном направлении и вместе с поперечно-ободочной кишкой подразделяющая брюшную полость на два этажа: верхний и нижний.
4. Брыжейка сигмовидной кишки – представляет собой дубликатуру брюшины, тянущуюся от середины левой подвздошной ямки до мыса. Средняя длина её корня 6-8 см, свободный её край имеет большую длину, здесь так же наблюдается большее количество складок.
5. Брыжейка надампулярной части прямой кишки. Эта брыжейка расположена только в пределах надампулярной части прямой кишки, а ниже, на уровне второго крестцового позвонка – полностью исчезает. Благодаря этому большая часть прямой кишки, то есть её ампулярная часть и анальный канал совершенно лишены брыжейки.
Практическая часть.
На трупном материале (на вскрытом формоловом трупе взрослого человека) произвести совместно со студентами ревизию брюшной полости.
Подведение итогов занятия.
Задание на следующее занятие.
Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерыва 265 минут).
| № п/п | Этап занятия | Уровень деятельности | Длительность в минутах |
| Проверка присутствующих | |||
| Постановка темы и определение цели занятия | |||
| Проверка тетрадей с разбором ошибок. Перерыв. | |||
| Теоретическая часть: разбор учебного материала Перерыв | |||
| Теоретическая часть: разбор учебного материала Перерыв | |||
| Изучение учебного материала на трупе Перерыв | |||
| Разбор учебного материала с показом диапозитивов и таблиц | |||
| Подведение итогов занятия | |||
| Задание на следующее занятие |
Литература:
1. Золотко Ю.Г. «Атлас топографической анатомии человека» т. 2, М., 1967
2. Киш Ф. «Топографическая анатомия», Будапешт, 1962.
3. Корнинг Г.К. «Топографическая анатомия» М., 1936.
4. Лубоцкий Д.Н. «Основы топографической анатомии» М., 1933
5. Огнев Б.В., Фраучи В.Х. «Топографическая и клиническая анатомия». М., 1960
6. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». М., 1995
7. Серебров В.Т. «Топографическая анатомия» Томск, 1962
8. Фраучи В.Х «Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза», Казань, 1966
9. Максименков А.Н. «Хирургическая анатомия живота» М., 1972.
Оснащение и демонстрационный материал.
1. Таблицы по теме занятия.
2. Слайда по теме занятия.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 19
ТЕМА: «Топографическая анатомия органов брюшной полости».
Цель занятия: Изучить топографическую анатомию органов нижнего и верхнего этажей брюшной полости, особенности их положения, кровоснабжение и иннервация.
Содержание занятия.
1. Проверка присутствующих
2. Определение темы и постановка цели занятия
3. Теоретическая часть
4. Практическая часть
Теоретическая часть.
Корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки брюшная полость делится на два этажа – верхний и нижний.
К органам верхнего этажа относятся желудок с кардиальным отделом двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, селезенка, печень с желчным пузырем; к органам нижнего этажа относятся все отделы тонкой и толстой кишок.
Желудок (ventriculus, gaster, stomachus)является объектом повседневных оперативных вмешательств. Расположен он выше брыжейки поперечно-ободочной кишки. В нем различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны, и делится на следующие отделы:
1. кардиальный отдел – pars cardiaca ventriculi;
2. дно желудка – fundus ventriculi;
3. тело желудка – corpus ventriculi;
4. предпривратник – pars praepylorica;
5. привратник – pars pylorica.
Три первых отдела объединяются в понятие пищеварительного мешка, два последних составляют пищеварительный выводной канал – canalis egestorius.
Форма желудка в соответствии с описанием в многочисленных отечественных и зарубежных источниках крайне разнообразны. Различают следующие морфологические вариации желудка – грушевидную, мешковидную, серповидную, формы песочных часов, чулка и т.д. (Генле, Н.К. Лысенков, В.Н. Шевкуненко).
Основные физиологические функции желудкаможно определить так:
1. желудок является резервуаром для приема пищи;
2. желудок - секреторный орган (вырабатывает фермент пепсин и соляную кислоту);
3. желудок - экскреторный орган (выделяет в просвет вредные вещества, в том числе введенные парентерально);
4. желудок - инкреторный орган (вырабатывает гормоны – антианемический фактор Кастля);
5. желудок - орган всасывания (алкоголь, воду, другие жидкости);
6. желудок - орган моторный;
7. желудок - барьерный орган (бактерицидное и бактериостатическое значение его велико);
8. желудок - викарный орган, он обладает заместительной функцией (при заболеваниях почек слизистая желудка выделяет мочевину, нуклеопротеиды и т.д.).
Положение желудка:большей своей частью залегает слева от средней линии и лишь ¼ его часть лежит слева от средней линии. В большинстве случаев ось желудка направлена сверху вниз, слева направо, сзади наперед.
В укреплении желудка в верхнем этаже основную роль играют следующие механизмы:
1. фиксация пищевода в пищеводном отверстии желудка;
2. привратник зафиксирован забрюшинно расположенной и неподвижной двенадцатиперстной кишкой;
3.фиксация натянутыми между задней стенкой желудка и задней стенкой полости живота желудочно-поджелудочной и диафрагмальной связками.
Проекция желудка.Кардиальный отдел проецируется на переднюю стенку живота в пределах VII левого реберного хряща. Дно желудка проецируется между V и VII реберными хрящами.
Малая кривизна проецируется на уровне мечевидного отростка. Большая кривизна – на середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Скелетотопия.Желудок проецируется на уровне X грудного позвонка, дно – слева от позвоночника на уровне X-XI грудного позвонка, препилорический отдел – на уровне межпозвоночного диска 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков.
Синтопия.Желудок соприкасается сверху с диафрагмой и печенью, снизу – с поперечно-ободочной кишкой, спереди – с задней поверхностью передней брюшной стенки, с нижней поверхностью левой доли печени, сзади – с органами забрюшинного пространства (поджелудочная железа, почка, надпочечник, крупные сосуды).
Связочный аппарат желудка:выделятся группа поверхностных и глубоких связок.
К группе поверхностных связок относятся связки, переходящие одна в другую и связки, образующие ореол желудка:
1. желудочно-ободочная – lig. gastrocolicum;
2. желудочно-селезеночная – lig. gastrolienalis;
3. желудочно-диафрагмальная – lig. gastrophrenicum;
4. диафрагмально-пищеводная – lig. phrenicooesophageum;
5. печеночно-желудочная – lig.hepatogastricum;
6. печеночно – привратникова – lig. hepatopyloricum.
К глубоким связкам желудка относятся:
1. желудочно-поджелудочная – lig. gastropancreaticum;
2. привратниково-поджелудочная – lig. pyloropancreaticum.
В толще некоторых перечисленных связок располагаются важные анатомические образования. Так, в толще желудочно-селезеночной связки располагаются 5-7 коротких желудочных артерий, начинающихся от селезеночных артерий. Между листками печеночно-желудочной связка по малой кривизне, а между листками желудочно-ободочной по большой кривизне располагаются артериальные магистрали, обеспечивающие кровоснабжение желудка.
Желудок относится к органам интраперитонеальным, т.е. он покрыт брюшиной со всех сторон. При этом по малой и большой кривизнам имеются участки лишенные серозного покрытия - от 1,3 до 3,6 см у кардии, а у привратника от 0,2 до 0,5 см.(В.А. Астрахан, 1935). Анатомическая десерозированная дорожка имеется и на большой кривизне.
Кровоснабжение.Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (tr. coeliacus), который начинается от брюшной аорта, на уровне X грудного позвонка коротким (1 – 1.5 см) стволом. Последний сейчас же распадается на три классических ветви, именуемые Гассеровским триножником
1. a. gastrica sinistra – левая желудочная
2. a. hepatica communis – общая печеночная
3. a. lienalis – селезёночная артерия
Наиболее мощной является левая желудочная артерия, которая подразделяется на две ветви – восходящую и нисходящую части. Восходящая часть начинается непосредственно от чревной артерии и в толще желудочно-поджелудочной складки направляется к малой кривизне желудка, где и располагается между листками малого сальника. По малой кривизне желудка левая желудочная артерия – a. gastrica sinistra - идет слева направо, по пути отдавая ветви к передней и задней стенкам желудка. У привратника она анастомозирует с правой желудочной артерией – a. gastrica dextra, являющейся ветвью собственно печеночной артерии. Этим анастомозом замыкается малое артериальное венечное кольцо малой кривизны желудка – circulus arteriosus coronarium minor.
Селезеночная артерия – a. lienalis -является второй ветвью truncus coeliacus. Она направляется сначала позади tuber omentalis, а далее – к верхнему краю тела поджелудочной железы. Достигнув хвоста поджелудочной железы, она вступает в толщу желудочно-селезеночной связки. На своем пути она отдает:
1. Rami pancreatici – ветви к поджелудочной железе;
2. Rami gastrici brevis – короткие желудочные ветви;
3. Rami lienalis – селезеночные ветви;
4. A gastroepiploica sinistra – залегает в толще желудочно-селезеночной связки, а затем между листками желудочно-ободочной связки. Она идет по большой кривизне желудка слева направо и анастомозирует с a. gastroepiploica dextra, образуя большой венечный артериальный круг желудка.
Венозный отток.Венозный отток осуществляется в воротную вену. По малой и большой кривизне расположено по две вены, по малой кривизне залегает венечная вена желудка – v. coronaria ventriculi, которая идет слева направо по направлению к кардиальному отделу, а затем располагается в толще желудочно-поджелудочной складки. Второй венозный сосуд малой кривизны – привратниковая вена –v. pylorica, направляется слева направо к области привратника. Здесь она окружает привратник и называется круговой веной привратника – v. circularis pylorica (Мэйо). Она отграничивает желудок от начальной части двенадцатиперстной кишки. Обе эти вены впадают в воротную вену (реже в селезеночную).
По большой кривизне проходят две вены – v. gastroepiploica sinistra et dextra. Первая впадает в v. lienalis (селезеночную), а вторая в – v. mesenterica superior (верхнюю брыжеечную вену).
Лимфатическая система.В стенке желудка выделяют три сети лимфатических сосудов: в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях (Д.А. Жданов, 1954; Рувьер, 1932 и др).
Главная масса лимфатических сосудов идет вдоль малой кривизны желудка от привратника к кардии. Этим фактом объясняется рост и распространение злокачественных новообразований по малой кривизне справа налево.
Лимфатические узлы подразделяются на три группы:
1. висцеральные внутрисвязочные лимфатические лимфоузлы (верхние желудочные, селезеночные, левые нижние желудочные, желудочно-поджелудочные лимфоузлы).
2. Висцеральные позадисвязочные лимфоузлы (кардиальные, предкардиальные, позадикардиальные, поджелудочно-селезеночные, привратниковые, позадипривратниковые, предпривратниковые, надпривратниковые лимфоузлы).
3. Пристеночные лимфоузлы (поджелудочные, верхние и нижние поджелудочные, предаортальные, поджелудочно-двенадцатиперстные, чревные лимфоузлы).
Иннервация желудка.Желудок имеет двойную иннервацию – экстра и интрамуральную. К первой группе относится вегетативное снабжение по блуждающим нервам от бульбарных центров (парасимпатическая), а так же от симпатических стволов – симпатическая иннервация. Ко второй системе относится внутристеночная система ганглиозных клеток ауэрбаховского и мейснеровского сплетений.
Двенадцатиперстная кишка - duodenum.Начальная часть тонкой кишки называется двенадцатиперстной кишкой, т.к. средняя её длинны составляет 12 поперечных пальцев человека (25-30 см). Этот отдел тонкой кишки, в отличие от всех остальных отделов, располагается ретроперитонеально. Duodenum подразделяется на следующие отделы:
1. верхняя горизонтальная часть;
2. нисходящая часть;
3. нижняя горизонтальная часть;
4. восходящая часть.
По форме она представляет вид подковы (подковообразная форма), реже выделяется кольцевидная, С-образная, складчатая, углообразная форма.
Duodenum залегает в забрюшинном пространстве, охватывая головку поджелудочной железы. Покрывающая её брюшина является задней стенкой сальниковой сумки. Вся нисходящая часть её лежит справа от позвоночника, верхняя и нижняя горизонтальные части пересекают позвоночник, при этом первая находится на уровне th12–L1, а нижняя горизонтальная часть лежит на уровне L3. Восходящая часть поднимается до левой поверхности L2, где она переходит в тощую кишку, образуя flexura duodenojejunalis.
Синтопия.Верхняя горизонтальная часть duodenum соприкасается со следующими органами: сверху с желчным пузырем и печеночно-двенадцатиперстной связкой; снизу с головкой поджелудочной железы; спереди с антральной частью желудка; сзади с позвоночником. Нисходящая часть duodenum окружена спереди петлями тонкой кишки; сзади – задняя стенка полости живота; снаружи – правая почка и часть мочеточника; изнутри – головка поджелудочной железы.
На задней поверхности нисходящей части duodenum проходят общий желчный проток и проток поджелудочной железы (Wirsungi), которые сливаясь вместе на середине или на границе средней и нижней трети нисходящей части, открываются на специальном сосочке – papilla duodeni major (Vateri).
К нижней горизонтальной части прилежат: сверху – головка поджелудочной железы; снизу и спереди – петли тонкой кишки.
Через щель между нижней горизонтальной частью duodenum и головкой pancreas в левом её отделе проходят верхние брыжеечные сосуды.
Связочный аппарат duodenum представлен, в основном, тремя связками:
1. Печеночно-двенадцатиперстная связка – ligamentum hepatoduodenalis. В толще этой связки располагается триада жизни – желчный проток (ductus holedochus), воротная вена (vena portae) и собственная печеночная артерия (a. hepatica propria). Синтопия этих элементов слева направо – артерия, вена, проток;
2. Подвешивающая связка duodenum – lig. suspensorium duodenum - идет от левой ножки поясничной части диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу. В толще этой связки залегает гладкая мышца – m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку.
3. Двенадцатиперстно-почечная связка –lig. duodenorenalis.
В фиксации кишки, кроме вышеперечисленных связок, основное значение играет сращение забрюшинно расположенной части кишки с фасциями, а так же – брюшина.
Артериальное кровоснабжениеduodenum осуществляется из двух источников:
1. Из системы чревного ствола по общей печеночной, а затем желудочно-двенадцатиперстной артерии кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию;
2. Из системы верхней брыжеечной артерии по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Обе эти артерии анастомозируют между собой в области головки pancreas, образуя одноименную артериальную дугу.
Иннервация duodenum осуществляетсяза счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении – plexus mesentericus superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят ветви (поджелудочно-двенадцатиперстные), которые сопровождают артериальные сосуды и проникают в ткань поджелудочной железы и стенку duodenum.
Лимфатическая система.Лимфатические сосуды duodenum и pancreas связаны между собой и отводят лимфу от обоих органов. Лимфоузлы представлены следующими группами:
1. Поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (Оттовани, 1932):
а) верхние передние (три-пять узлов),
б) верхние задние (6-10 узлов),
в) нижние передние (4-8 узлов),
г) нижние задние (4-6 узлов). Лимфоузлы заключены между головкой поджелудочной железы и петлей двенадцатиперстной кишки;
2. Предаортальные позадиподжелудочные (1-2 узла). Залегают у верхнего и нижнего краев головки поджелудочной железы (Жданов Д.А., 1945);
3. Поджелудочно-селезеночные лимфоузлы – 3-6 узлов (Иосифов Т.М., 1930). Лежат у переднего края поджелудочной железы, сопровождая селезеночные сосуды.
4. Верхние поджелудочные, 1-2 узла. Лежат там же, где и вторая группа лимфоузлов.
5. Нижние поджелудочные, 2-3 узла. Располагаются у передненижнего края тела поджелудочной железы.