Эйтаназия как биоэтическая проблема

ЭЙТАНАЗИЯ КАК БИОЭТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

• Октябрь 1987 Оригинал: Английский

ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ЭВТАНАЗИИ

Принята 39ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987

Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятство­вать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.

Сентябрь 1992 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОСОБНИЧЕСТВЕ ВРАЧЕЙ ПРИ САМОУБИЙСТВАХ

Принята 44ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Марбэлла, Испания, сентябрь 1992

Случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированных врачом, который инструктирует пациента о том, как ими воспользоваться в целях самоубийства. Налицо помощь в осуществлении акта самоубийства. Иногда врач дает пациенту лекарство и информирует о дозе, прием которой приведет к летальному исходу. В перечисленных случаях речь идет о серьезно и даже смертельно больных людях, жестоко страдающих от бели, отдающих себе отчет в своих действиях и самостоятельно принявших решение о самоубийстве. Пациенты, намеревающиеся покончить жизнь самоубийством, зачастую находятся в депрессии, которая обычно сопровождает смертельное заболевание.

Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Врач поступает неэтично, если его действия направлены на помощь пациенту в деле совершения самоубийства. Вместе с тем, право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны.

Ноябрь 1983 Оригинал: Французский

ВЕНЕЦИАНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Принята 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1), не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.

Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов

терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции

умершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным, либо, после констатации факта смерти, его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо несвязанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.

Октябрь. 1990 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРСИСТИРУЮЩЕМ ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ

Принято 41 Всемирной Медицинской Ассамблеей. Гонконг, сентябрь 1989

Преамбула

В настоящее время трудно точно оценить, сколько людей на земле находится в персистирующем вегетативном состоянии (ПВС). 10 лет назад в Японии частота ПВС была оценена, как 2 -3 случая на 100 тысяч жителей. Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число больных, находящихся в ПВС, прогрессивно нарастает. Врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения.

КОНСТАТАЦИИ ФАКТА СМЕРТИ

Принята 22ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968,

дополнена 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

1. Законодательство большинства стран справедливо возлагает ответственность за определение момента наступления смерти на врача. Как правило, врач констатирует смерть на основании общеизвестных критериев.

2. Однако, развитие таких современных направлений медицины, как:

а) искусственное поддержание кровообращения в необратимо поврежденном теле,

б) использование трупных органов для трансплантации переводят вопрос констатации момента наступления смерти в новую плоскость.

3. Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача - не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. С этой точки зрения, важен не момент гибели отдельных клеток, а момент, когда, несмотря на все возможные реанимационные мероприятия, организм необратимо теряет свою целостность.

4. В этом смысле момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга, в частности, стволовых функций. Определение этого момента основано на клинической оценке, дополняемой, при необходимости, диагностическими пробами. На современном уровне развития медицины не существует удовлетворительного универсального критерия определения этого момента и в настоящее время никакая техника не может заменить врачебного решения. Если предполагается пересадка органа, то факт смерти должны независимо констатировать минимум два врача, не заинтересованные напрямую в проведении трансплантации. Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также, изъять трупные органы, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает этого.

Возраст

Предпосылки:

1.1. Диагноз

срок начала заболевание/травмы время

констатация симптомов и ответ (да или нет)

1 исследование 2 исследование

1.2. Интоксикация исключена

Релаксанты исключены

Снотворные исключены

Экзогенная интоксикация исключена

Первичная гипотермия исключена

Гиповолемический шок исключен

Метаболическая кома исключена

Эндокринная кома исключена

АД (мм рт. ст.)

Руководящие симптомы выпадения функции мозга:

2.1. Кома

2.2. Отсутствие спонтанного дыхания

2.3. Зрачки (диаметр)

2.4. Отсутствие реакции зрачков на яркий свет с обеих сторон

2.5. Отсутствие окулоцефалического рефлекса

2.6. Отсутствие окуловестибулярного рефлекса

2.7. Отсутствие корнеального рефлекса с обеих сторон

2.8. Отсутствие болевых тригеминальных точек

2.9. Отсутствие фаринготрахевльных рефлексов

3.0. Апноэтический тест (указать уровень раС02 и срок отключения от аппарата)

4.0. Дополнительные исследования

4.1. Изоэлектрическая (нулевая линия) ЭЭГ 30 мин

проводили часов Врач

4.2. Церебральная ангиография

Отсутствие кровообращения в мозге с обеих сторон констатировано.

Дата Час Врач

5.0. Истинное время регистрации смерти мозга с час. Материалы протокола позволяют регистрировать смерть мозга и смерть больного.

Диагностировали (день, час)

Врачи:

ХОСПИС И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ[15]

Н.Ф.Плавунов, В.В.Миллионщикова

«Что бы ни случилось, мы не оставим Вас.

Вы умираете, но мы по-прежнему с Вами»

Роберт Дж.Твайкросс

«Введение в паллиативное лечение»

Оксфорд, Великобритания

В этом эпиграфе предельно афористично изложена вся философия хосписа, а если говорить прагматичнее, — цель паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным.

ВОЗ дает такое определение паллиативной (симптоматической) медицины: "Активный целостный уход за пациентами, чьи болезни не поддаются излечению. Первостепенную важность имеют контроль за болью и другими симптомами, а также помощь при психологических, социальных и духовных проблемах. Цель паллиативной медицины — достижение наилучшего качества жизни для больных и их семей. Паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как нормальный естественный процесс; паллиативный уход не ускоряет и не отдаляет смерть, он обеспечивает систему поддержки семье по время болезни их близких и в период скорби".

Посмотрим правде в глаза: как обстоит дело у нас с теми пациентами, "чьи болезни не поддаются излечению?"

Страх перед болью, страх смерти, одиночество, заброшенность, отсутствие профессиональной медицинской помощи пациенту и такое же полное забвение проблем, тягот и нужд их близких — вот наша горькая реальность.

Целью этой статьи является раскрытие сути хосписа как медицинского учреждения нового типа, его структуры и специфических проблем. Обобщен опыт 2,5 лет работы поликлинического отделения Первого хосписа Комитета здравоохранения, единственного хосписа в Москве.

Надо отметить, что первой попыткой решения проблем этой группы больных в Москве в середине 80-х годов было создание отделения по уходу за умирающими онкологическими больными на базе городской клинической больницы № 64 главным врачом О.Рутковским.

Это опережает по времени инициативы Виктора Зорза по созданию хосписов в России вообще и в Москве в частности. 20 марта 1996 г. Виктор Зорза умер, а дело его жизни — хосписы в России и особенно в Москве — живет. Постановлением мэра Москвы Ю. Лужкова при активном содействии Комитета здравоохранения 5 сентября 1994 г. в Москве был открыт хоспис (выездная служба — хоспис на дому). К сожалению, выездная служба работает в условиях продолжающейся до сих пор реконструкции здания—комплекса "Хоспис". В настоящий момент - функционируют поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), организационно-методический отдел. В ближайшее время планируется открыть стационар на 25—30 коек.

Основные характеристики хосписа как новой формы медико-социального учреждения паллиативной медицины сформулированы в "Положении о Первом Московском хосписе Комитета здравоохранения г. Москвы".

"Хоспис является государственным учреждением, предназначенным для инкурабельных онкологических больных с целью обеспечения им паллиативного (симптоматического) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников на период болезни и утраты близкого.

Медицинская помощь и квалифицированный уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Дотации (оплата) со стороны родственников или больных запрещаются. Не запрещаются благотворительные пожертвования.

Хоспис не занимается коммерческой, хозрасчетной и иной деятельностью, хоспис является бюджетным учреждением.

На хоспис возлагается: создание службы добровольных помощников, обеспечивающих безвозмездный уход за больным в домашних условиях и в стационаре, обучение их". Мы убеждены, что хоспис создает наилучшие условия для реального воплощения в жизнь сформулированных выше принципов паллиативной медицины.

В Первом Московском хосписе проводится следующая медицинская, консультативная, соци­альная, психологическая и организационно-методическая помощь:

1. Работа по выявлению контингента "хосписных" больных с 12 из 22 поликлиник Центрального административного округа Москвы.

2. Информационная работа в прикрепленных к хоспису поликлиниках (организация и проведение конференций, встреч врачей, социальных работников хосписа с районными онкологами и участковыми терапевтами) для объяснения целей, задач и структуры хосписа.

3. Постановка на учет выявленного контингента больных.

4. Организация первичного визита к больному персонала выездной службы для определения объема медицинской, социальной, психологической и других видов помощи больному и его близким. (Первичный визит к больному — один из самых ответственных и трудоемких процессов в работе с больными и их семьями).

5. Организация консультаций cпeциaлиcтaми (химиотерапевт, радиолог) в онкологических лечебных учреждениях Москвы для решения вопроса о возможном паллиативном лечении (лyчeвaя терапия при метастазах, повторные курсы полихимиотерапии, контрольное обследование). Хоспис решает проблемы транспортировки больных на консультации и амбулаторное лечение в указанные лечебные учреждения. Консультации врачей узких специальностей (уролог, хирург, невропатолог и др.) хосписом организуются на дому и в стационаре.

6. Составление обучающих программ, отбор, обучение персонала хосписа, добровольцев.

7. Работа с персоналом хосписа, организация команд, групп психологической поддержки, создание условий персоналу для снятия психоэмоциональных перегрузок.

8. Психологическая поддержка родственников на всех стадиях умирания и после смерти больного.

9. Оказание социальной помощи пациентам и их близким.

Структура хосписа

Хоспис включает в себя следующие службы: поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), стационар на 25—30 коек, организационно-методический кабинет.

Поликлиническое отделение.

1. Выездная служба (хоспис на дому) — это сердце хосписа. Отсюда начинается общение с пациентом и его семьей. Это очень ответственная служба, определяющая успех работы всего хосписа, и она должна работать четко и профессионально. В состав выездной службы входят врачи, медсестры, социальные работники, психолог, юрист, добровольцы. Бригады выездной службы укомплектованы с учетом психологической совместимости их членов. Взаимозаменяемость, преемственность и взаимодействие — необходимые условия работы в бригаде. При этом каждый из членов бригады имеет свои строго очерченные должностные обязанности.

Работа в бригадах осуществляется под контролем врача бригады.

2. Дневной стационар — определение для хосписа слишком формализованное; оно тяготеет к привычным для нас понятиям: койко-день, оборот койки и т. д. Дневной стационар хосписа на 8—10 коек — это дань нашему "статистическому" мышлению. На самом деле дневной стационар — это не 8—10 коек как таковых, а 8—10 пациентов (или/и родственников), которым предоставляется возможность отдыха на койке, диване, в кресле, инвалидной коляске. Дневной стационар — это промежуточная форма оказания амбулаторной, медико-социальной помощи пациенту (родственнику), место их кратковременного пребывания; по существу — дневной хоспис, где обслуживаемый контингент получает психологическую, правовую, социальную или медицинскую реабилитационную помощь (организация досуга, общение по интересам, трудотерапия, арттерапия, участие в концертах, вечерах памяти, выставках, школах и пр.). Дневной стационар предназначен для транспортабельных больных. Больные получают медицинскую помощь, если время приема лекарств или проведения каких-либо медицинских манипуляций приходится на период пребывания пациента в дневном стационаре.

Дневной стационар входит в состав поликлинического отделения хосписа, так как пациенты дневного стационара — это патронируемый контингент выездной службы.

537 больных выездной службы (хосписа на до­му) и около 700 пациентов и их близких дневного стационара — количественный показатель работы поликлинического отделения хосписа за 2,5 года его существования. В поликлиническом отделении работают 3 врача, 7 медсестер, 6 социальных работников, психолог, юрист, 12 обученных добровольцев.

Стационар. Стационар рассчитан на 25—30 коек, чтобы обеспечить хосписной помощью 300—400 тыс. населения. Это рекомендации ВОЗ, они признаны оптимальными во всех странах, где развита хосписная служба. По Положению о Первом Московском хосписе госпитализации в стационар подлежат больные при наличии некупируемого в домашних условиях болевого (или иного) синдрома, или социально-психологических показаний.

Отбор больных осуществляется врачами хосписа из прикрепленного контингента. В стационаре условия пребывания максимально приближены к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных и социальных нужд.

Организационно-методический отдел хосписа. В России пока очень мало специальной литературы по паллиативной медицине. Те книги, которые переведены на русский язык, малодоступны из-за небольшого их тиража.

В Первом Московском хосписе группой переводчиков осуществляются переводы специальной литературы по паллиативному лечению, готовятся памятки пациентам и их родственникам, тиражируются брошюры о симптоматическом лечении. На базе хосписа проведено три семинара для врачей, медсестер, инструкторов по паллиативному лечению с привлечением английских специалистов по линии Британо-Российского благотворительного общества Хоспис. Все сотрудники хосписа прошли это обучение. Хоспис сотрудничает с медицинскими колледжами и медицинскими училищами Москвы для факультативного обучения паллиативному лечению (медицинское училище № 21, 1-й и 2-й медицинские колледжи). В хосписе организован 72-часовой цикл обучения медсестер паллиативной помощи онкологическим больным. Хоспис сотрудничает с фармацевтическим факультетом Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и Московским государственным социальным университетом.

На базе первого Московского хосписа создается светский добровольческий институт, формируется движение добровольцев. В настоящее время 12 добровольцев работают в поликлиническом отделении хосписа, а 32 — в отдельных структурных подразделениях хосписа. Создаются и разрабатываются программы по отбору добровольцев, их обучению; организуются группы психологической поддержки. К этой трудной, кропотливой работе привлечены психолог, юрист и другие специалисты. Достаточно сказать, что работающие в хосписе около 50 добровольцев отобраны нами более чем из 400 человек. Добровольческие четверги в хосписе — это уже традиция.

Помощи в хосписе

Боль — один из наиболее частых и устрашающих симптомов рака. 50—60% наших больных страдают от боли в терминальной стадии. Боль у инкурабельных больных эффективно контролируется в большинстве случаев при использовании 3-ступенчатой методики обезболивания, рекомендованной ВОЗ, применяемой в зависимости от интенсивности боли и с учетом фармакодинамики обезболивающих препаратов, адъювантов и коанальгетиков. Боль у наших больных носит многокомпонентный характер, и мы не должны ограничивать понятие боли чисто физиологическим ее аспектом, поэтому при составлении схемы обезболивания необходимо:

— оценить боль по интенсивности, характеру, продолжительности и пр.

— определить удельный вес психосоциальных и духовных факторов в палитре восприятия боли.

Лекарства назначаются не "по требованию", т.е. не на "пике" боли, а "по часам", т.е. строго через регулярные временные промежутки.

Наш опыт лечения болевого синдрома показал, что при правильно подобранной медикаментозной схеме с одновременным решением психологических, социальных проблем пациентов и их близких наркотики (промедол, морфин) использовались лишь у 44,5% больных, причем 15% из них уже получали их до нашего прихода. Мы сократили потребление этих препаратов в среднем на 10%, вплоть до полного их исключения или отсрочки применения. И это при том, что в нашем арсенале отсутствует рекомендованный ВОЗ в паллиативной медицине как анальгетик выбора пероральный морфина сульфат пролонгированно­го действия (МСПД), применяемый во всех странах с развитой сетью хосписов. Этот препарат пришел на рынок России и даже Комитетом по контролю наркотиков уже определены нормы отпуска и суточная доза МСПД для хосписов — 300 мг. С появлением этого препарата мы сможем почти полностью отказаться от привычных инъекций промедола, омнопона и морфина. МСПД принимают 2 раза в сутки; медленное высвобождение морфина при этом вообще не дает ощущения "одурманивания". Этот препарат качественно улучшает жизнь пациента: больные становятся более самостоятельными, у них сохраняются интерес к жизни, чувство самодостаточности. Все перечисленное является целью паллиативного ухода за нашими пациентами.

52 (9,8%) наших пациента в специализированных учреждениях Москвы прошли амбулаторно лучевую терапию по поводу метастазов в кости. 49 нашим пациентам амбулаторно проведены курсы паллиативной химиотерапии в тех же учреждениях. Тошнота, рвота, икота, запоры, поносы, лимфодемы, задержка (недержание) мочи, кровотечения и другие симптомы также контролируются на дому профессионально обученным персоналом.

Паллиативный уход за онкологическим больным IV клинической группы включает в себя гигиену тела, уход за кожей, полостью рта, кормление стомированных больных, профилактику пролежней, их лечение, обработку разнообразных ран, опорожнение кишечника, катетеризацию мочевого пузыря, обработку стом и многое другое. Все это выполняется персоналом выездной службы хосписа.

Исходя из определения паллиативной медицины как активной заботы о пациентах и их семьях, нельзя игнорировать вопросы взаимодействия в команде, цель работы которой — благополучие пациента и его семьи. Команда — это врачи, медсестры, социальные работники, добровольцы, близкие, друзья и др.

При проведении паллиативного лечения сотрудникам хосписа приходится переосмысливать ряд классических положений обычной медицинской практики.

Так, при оказании паллиативной помощи первостепенная задача не продлить жизнь, а сделать оставшуюся жизнь по возможности комфортной и значимой. Вот почему та помощь, которая подходит "обычному" пациенту, может оказаться неприемлемой для умирающего.

Конечно, за цифрами и сухим изложением фактов стоит огромная кропотливая работа персонала, требующая помимо профессиональных навыков бесконечного душевного тепла, предельной искренности и сопереживания, "лечения собой", по образному выражению А. Гнездилова. Профессионализм, достигаемый постоянным обучением и приобретаемый опытом, милосердие — банальный девиз для всех, посвятивших себя медицине, для хосписа приобретает не декларативный характер, а является повседневной необходимостью.

Социальная помощь

Социальная помощь является в хосписе промежуточным звеном между медицинской и правовой работой с пациентом и его близкими по социально-психологическим аспектам. В хосписе работают 8 социальных работников (трое из них пришли из городской службы социальной защиты, двое обучаются в Московском государственном социальном университете).

Основные задачи социального работника:

— установление и поддержка связи с трудовыми коллективами, где раньше работал больной;

— содействие в оформлении необходимых документов (оформление инвалидности и т. д.);

— помощь в социально-психологической адаптации;

— реабилитационная помощь;

— различного вида услуги больным и их родственникам (организация питания, закупка продуктов, стирка, кормление, чтение книг, переписка с родственниками, друзьями и т. д.).

Социальный работник освобождает медицинский персонал, беря на себя часть его функций и обеспечивая преемственность ухода за пациентом, что резко повышает эффективность работы медицинского персонала. Для решения этих задач столь широкого диапазона социальный работник должен обладать организаторскими способностями, базовыми правовыми знаниями, широким кругозором и жизненным опытом, определенными чертами характера.

ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

Октябрь 1987 Оригинал: Английский

ДЕКЛАРАЦИЯ О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ОРГАНОВ

Принята 39ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987

Всемирная Медицинская Ассоциация рекомендует всем врачам, занимающимся пересадкой человеческих органов, придерживаться следующих принципов:

1. Состояние здоровья пациента - главная забота врача в любой ситуации. Этот принцип должен соблюдаться и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одного человека другому. Как донор, так и реципиент являются пациентами, и их права необходимо соблюдать. Ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента.

2. Снижение стандартов в оказании медицинской помощи потенциальному донору не имеет никаких оправданий. Уровень оказываемой медицинской помощи не может зависеть от того, будет ли пациент донором или нет.

3. В случаях, когда для трансплантации берется орган умершего, смерть должна быть независимо констатирована минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки. При констатации смерти, каждый из врачей должен использовать современные критерии, принятые национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями его страны.

4. В случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов животных или искусственных органов, необходимо следовать Хельсинкской Декларации ВМА, содержащей рекомендации для врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях на людях.

5. Совершенно необходимо полное всестороннее обсуждение предполагаемых процедур с донором и реципиентом, либо с их родственниками или законными представителями. При этом врач должен соблюсти объективность, сообщить об ожидаемом риске и о возможных альтернативных методах лечения. Подаваемые больному надежды, не должны противоречить реалиям. Желание врача послужить интересам науки должно быть вторичным, а интересы пациента - первичными. Необходимо получить информированное, добровольное и осознанное согласие донора и реципиента, а в случаях, когда это невозможно, то членов их семей или законных представителей.

6. Операции по пересадке органов могут проводиться только в специально оборудованных учреждениях компетентными, специально подготовленными специалистами, обладающими необходимыми знаниями, опытом и навыками.

7. Трансплантация может быть осуществлена только после тщательной оценки возможности и эффективности других способов лечения.

8. Купля-продажа человеческих органов строго осуждается.

Сентябрь 1994 Оригинал: Английский

ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ОРГАНОВ

принята 46м Всемирной Медицинской Ассамблеей, Стокгольм, Швеция, сентябрь 1994

ПОСКОЛЬКУ существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации человеческих органов или тканей, изъятых из тел:

— заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;

— лиц, страдающих физическими или психическими недостатками (handicapped), чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;

— бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;

— детей, украденных с этой целью; и

ПОСКОЛЬКУ в этих случаях участие врачей является прямым нарушением положений "Декларации ВМА о трансплантации человеческих органов", принятой в октябре 1987 г.;ВМА еще раз торжественно подтверждает положения названной "Декларации" и призывает все национальные медицинские ассоциации соблюдать их, а в случаях их нарушений сурово наказывать врачей, замешанных в подобных нарушениях.

Сентябрь 1989 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ

Принято 41ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Гонконг, сентябрь 1989

Преамбула

Перспективы трансплантации эмбриональной ткани (ТЭТ) для лечения таких заболеваний, как диабет и болезнь Паркинсона, вновь подняли этические вопросы этики эмбриологических исследований. В семидесятые годы дискутировалась этичность вторжения в живую ткань эмбриона и разработки новых способов пренатальной диагностики, например, фетоскопии. ТЭТ после непроизвольного или преднамеренного аборта напоминает использование трупных тканей и органов; этическое отличие в возможности влияния трансплантологических соображений на принятие решения об искусственном прерывании беременности.

Технология ТЭТ обоснована в экспериментах на животных. Число ТЭТ людям пока невелико, но уже можно говорить о широких перспективах клинических исследований по ряду заболеваний. Если клинические исследования докажут, что ТЭТ обеспечивает длительное снижение эндокринного дефицита, можно ожидать увеличения спроса на зародышевую ткань. Высказывается озабоченность, что последний может повлиять на принятие женщиной решения о прерывании беременности: некоторые женщины могут пожелать забеременеть с единственной целью - сделать аборт и передать зародышевую ткань родственнику или продать ее. Противники такой возможности требуют: (а) запрещения ТЭТ конкретному лицу, (b) запрещения продажи зародышевой ткани, (с) получения согласия на использование ткани зародыша для целей ТЭТ после принятия женщиной решения об аборте.

Решение о прерывании беременности может приниматься женщиной и под влиянием врача. Следовательно, необходимы меры к тому, чтобы соображения, связанные с ТЭТ, не влияли на технику проведения аборта и сроки процедуры. Во избежание конфликта интересов, врачи и другой медперсонал, участвующие в прерывании беременности, не должны получать прямой или косвенной выгоды от использования тканей, получаемых в результате аборта. Изъятие и консервирование ткани, предназначенной для дальнейшего использования, не должно ставиться во главу угла при проведении аборта. Поэтому врачи, проводящие трансплантацию, не должны оказывать влияния на тех, кто делает аборт, и не могут самостоятельно принимать участие в прерывании беременности.

Существует потенциальная возможность обогащения лиц, занятых в получении, хранении, исследовании, подготовке и доставке зародышевой ткани. Создание механизмов, исключающих такие возможности, позволит снизить прямое и косвенное влияние на женщину при получении согласия на использование абортивного материала.

Рекомендации

Всемирная Медицинская Ассоциация заявляет, что использование зародышевой ткани в целях ТЭТ еще находится на стадии экспериментирования и с этической точки зрения допустимо, если:

(1) Соблюдаются принципы принятых ВМА Хельсинкской декларации и Декларации о трансплантации человеческих органов в части, относящейся к ТЭТ.

(2) Зародышевая ткань заготавливается в соответствии с требованиями "Заявления о торговле живыми органами" и ее предоставление не продиктовано получением денежного вознаграждения, за исключением сумм на покрытие технических расходов.

(3) Получатель зародышевой ткани определен не донором.

(4) Окончательное решение об аборте принято до того, как поднят вопрос о ТЭТ. Гарантирована абсолютная независимость друг от друга бригад, проводящих операции аборта и трансплантации.

(5) Принятие решения о сроках проведения аборта диктуется состоянием здоровья женщины. Вопрос о методе и сроке аборта решается исходя из соображений ее безопасности.

(6) Медицинский персонал, проводящий операцию по прерыванию беременности не принимает участия в трансплантации и не получает никакого вознаграждения за ТЭТ.

(7) ТЭТ разрешена, законодательством страны и получено согласие донора и реципиента.

Октябрь 1985 Оригинал: Английский

Глава II. Общие положения

Статья 3. Система трансплантации

Стороны гарантируют, что система существует для обеспечения справедливого доступа пациентов к трансплантационным услугам.

При соблюдении положений Главы III органы и, если применимо, ткани распределяются только среди пациентов из официального листа ожидания согласно прозрачным, объективным и должным образом подтвержденным правилам и медицинским показаниям. Лица или органы, ответственные за решение о распределении, назначаются в этих рамках.

При наличии международных договоров об обмене органами процедуры должны также гарантировать оправданное, эффективное распределение среди участвующих стран с учетом принципа солидарности в пределах каждой страны.

Система трансплантации предусматривает сбор и запись информации, требующейся для обеспечения отслеживания органов и тканей.

Статья 4. Профессиональные стандарты

Любое вмешательство в область трансплантации органов и тканей должно осуществляться согласно соответствующим профессиональным обязательствам и стандартам.

Статья 5. Информация для получателя

Получателю и, если применимо, лицу или органу, обеспечивающему разрешение на имплантацию, заблаговременно предоставляется соответствующая информация о цели и характере имплантации, ее последствиях и рисках, а также альтернативе вмешательству.

Статья 6. Здоровье и безопасность

Специалисты, участвующие в процессе трансплантации органов и тканей, принимают все разумные меры для минимизации риска передачи любых заболеваний получателю органа или ткани и избежания любых действий, которые могут повлиять на пригодность органа или ткани для имплантации.

Статья 7. Последующее медицинское обслуживание

После трансплантации живым донорам и получателям предлагается соответствующее медицинское обслуживание.

Статья 8. Информация для медицинских специалистов и общественности

Стороны предоставляют информацию медицинским специалистам и общественности в целом о потребности в органах и тканях. Они также предоставляют информацию об условиях, касающихся удаления и имплантации органов и тканей, включая вопросы, касающиеся согласия и разрешения, в частности на удаление органов и тканей из умерших лиц.

БИОЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Раздел I

Общие положения

Статья 1. Условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека

Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.

Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирур