Диагностика и лечение нарушений ритма сердца
При выявлении у ребенка ФЖ или ЖТ проводят дефибрилляцию.
Поскольку нет убедительных доказательств преимущества одних типов электродов и их расположения над другими, то чаще всего электроды размещают в классической грудинно-верхушечной позиции (грудинный электрод устанавливают справа от грудины под ключицей, верхушечный — по среднеключичной линии приблизительно на уровне ЭКГ-электрода в отведении V6) или в других допустимых позициях. Можно использовать специальные самоклеящиеся электроды для дефибрилляции.
После осуществления разряда с начальной дозой 2-4 Дж/кг необходимо продолжить сердечно-легочную реанимацию на протяжении 2 минут без определения изменений ритма сердца, затем быстро проверить сердечный ритм и при сохраняющейся фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии произвести второй разряд в той же дозе или с повышением до 9 Дж/кг. Затем продолжить сердечно-легочную реанимацию на протяжении 2 мин, и снова проверить ритм. Сохраняющаяся фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия служит показанием к введению адреналина и третьему разряду. Если фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия сохраняются после третьего разряда показано введение амиодарона в дозе 5 мг/кг и нанесение четвертого разряда.
Следующая доза амиодарона (2,5 мг/кг) вводится при рефрактерной фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии или ее рецидиве.
При отсутствии амиодарона допустимо ввести лидокаин в дозе 1 мг/кг. (Нельзя вводить лидокаин после введения амиодарона)
При регистрации наджелудочковой тахикардии с ощутимым пульсом препаратом выбора следует считать аденозин. У детей старшего возраста может использоваться верапамил, но он не рекомендован у младенцев и детей младшего возраста. При стойких наджелудочковых тахикардиях можно использовать прокаинамид или амиодарон в виде продолжительной инфузии.
Восстановление самостоятельного кровообращения и появление пульса на крупных артериях и/или восстановление самостоятельного дыхания являются показанием началу третьей стадии — длительного поддержания жизни (Послереанимационный период);
Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:
13. при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни (данная норма не принята в отношении детей в России);
14. при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.
Реанимационные мероприятия не проводятся:
а) при наличии признаков биологической смерти;
б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью (данная норма не принята в отношении детей в России).
Реанимация новорожденных
Реанимационная помощь новорожденным требуется не в каждом случае родов, однако медицинский персонал должен быть готов к проведению реанимационных мероприятий.
На основании анализа анамнеза течения беременности и родов можно спрогнозировать вероятность необходимости проведения реанимационных мероприятий новорожденному.
Табл. 1. Факторами риска рождения ребенка в асфиксии являются:
| Антенатальные | Интранатальные |
|
|
Для обеспечения своевременного оказания реанимационной помощи требуется в процессе подготовки к каждому случаю родов обеспечить:
15. оптимального температурного режима (температура воздуха в родильном зале должна быть не менее 24 градусов Цельсия, для новорожденного требуется источник лучистого тепла, комплект согретых пеленок)
16. доступность реанимационного оборудования в родильном зале или операционной по первому требованию.
17. присутствие на родах человека владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме.
18. в случае прогнозируемого рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии — реанимационная помощь должна оказываться реанимационной бригадой состоящей из двух человек обученных всем приемам реанимации новорожденных.
Сразу после рождения ребенка производится оценка состояния ребенка, на основании которой принимается решение о необходимых действиях. В первую очередь оцениваются 4 признака живорожденности:
4. самостоятельное дыхание
5. число сердечных сокращений
6. пульсация пуповины
7. произвольные мышечные движения
При отсутствии всех 4-х признаков реанимационные мероприятия не проводятся поскольку ребенок в этом случае считается мертворожденным. Наличие хотя бы одного из этих признаков является показанием для проведения реанимационным мероприятий, которые при отсутствии дыхания или сердцебиения не должны откладываться до окончания 1 минуты для завершения первой оценки по шкале Апгар.
Для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий оценку по шкале Апгар необходимо проводить на 1 и 5 минуте жизни. При продолжающихся реанимационных мероприятиях оценка по шкале Апгар проводится каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.
Начальными мероприятиями оказания помощи новорожденному являются освобождение дыхательных путей и согревание ребенка. В неосложненных случаях они не должны превышать 20 сек. Для этого необходимо при рождении ребенка фиксировать время рождения, после пересечения пуповины переместить ребенка под источник лучистого тепла и обсушить ребенка, промокая его теплой пеленкой. Обсушивание ребенка является дополнительной тактильной стимуляцией, детей рожденных до 28 недель, рекомендуется поместить во влажном состоянии в пластиковый мешок или пленку из термоустойчивого пластика, для профилактики гипотермии (для избежания избыточной тактильной стимуляции дополнительного обсушивания пеленкой у этих детей не проводится). Затем следует придать ребенку положение на спине с валиком за плечами со слегка запрокинутой головой или на правом боку.
При наличии большого количества слизи из верхних дыхательных путей необходимо аспирировать содержимое ротовой полости, а затем носовых ходов с помощью катетера диаметром 10 Fr подключенного к источнику разряжения при разряжении не более 100 мм.рт.ст. Продолжительность санации не должна превышать 5 сек. При отсутствии дыхания можно произвести тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного легкого похлопывания по стопам.
В случае наличия факторов риска асфиксии или патологических примесей в околоплодных водах необходимо также фиксировать время рождения ребенка, затем ребенок после пересечения пуповины помещается под источник лучистого тепла на столик с опущенным до 30 градусов головным концом в положении на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой. Затем производится аспирация содержимого ротовой полости и носовых ходов. В случае хорошего мышечного тонуса, активного самостоятельного дыхания или громкого крика — санация трахеи не проводится. Если присутствие мекония в околоплодных водах сочетается со сниженным мышечным тонусом, неэффективным или ослабленным самостоятельным дыханием, то после аспирации содержимого ротовой полости и носовых ходов необходимо под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой подключенной через тройник к источнику разряжения не более 100 мм.рт.ст. Затем ребенка необходимо обсушить теплой пеленкой. Эти манипуляции не должны занимать более 40 секунд.
Введение желудочного зонда с целью аспирации желудочного содержимого производится через 5 мин после рождения ребенка, чтобы уменьшить вероятность развития брадикардии и апноэ.
Во время выполнения начальных мероприятий и сразу после них производится оценка состояния ребенка, которая включает в себя оценку дыхания, оценку частоты сердечных сокращений и оценку кожных покровов (или оксиметрии). Дальнейшие действия зависят от вариантов результатов оценки.
Отсутствующее или неадекватное дыхание требует начала проведения ИВЛ, в случае самостоятельного регулярного дыхания — оценивается частота сердечных сокращений.
Частота сердечных сокращений определяется за 6 секунд одним из следующих методов: аускультация сердечных тонов, пальпация верхушечного толчка, пальпация пульса на сонных или бедренных артериях или пульсация пуповины. Для определения числа сердечных сокращений за минуту достаточно значение, полученное за 6 секунд умножить на 10.
Если число сердечных сокращений более 100 ударов в минуту — оценивается оксигенация крови (поскольку оценка цвета кожных покровов признана недостаточно достоверной).
Если число сердечных сокращений от 80 до 100 ударов в минуту — необходимо начать проводить масочную ИВЛ до восстановления нормальной частоты сердечных сокращений.
В случае числа сердечных сокращений менее 80 в минуту — необходимо продолжая ИВЛ начать непрямой массаж сердца.
У доношенных новорожденных рекомендуется начинать ИВЛ воздухом. Если оксигенация крови остается низкой необходимо к дыхательной смеси добавлять кислород (желательно через дозирующее устройство) под контролем оксигенации крови.
Соотношение компрессий грудной клетки к частоте вдохов должно составлять 3:1.
Проведение непрямого массажа сердца необходимо осуществлять на твердой поверхности, надавливая на грудину на границе ее средней и нижней трети с амплитудой 1,5-2 см и частотой 120 в мин (2 сжатия в секунду).
Искусственную вентиляцию легких можно начинать проводить через лицевую маску. В некоторых случаях может потребоваться ротовой воздуховод. Если вентиляция через лицевую маску неэффективна в течение 1 минуты требуется выполнить интубацию трахеи. Глубину введения трубки можно рассчитать по формуле: «масса тела (кг)+6».
Альтернативой интубации трахеи может быть использование ларингеальной маски у детей массой от 2000 гр или сроком гестации 34 недели, при этом следует помнить, что через ларингеальную маску эндотрахеальное введение лекарственных средств затруднено.
При наличии возможности контролировать давление в дыхательных путях следует придерживаться начального пикового давления у недоношенных новорожденных 20 см. вод. ст., (у доношенных новорожденных может потребоваться пиковое давление вдоха от 30 до 40 см. вод. ст.). Если на фоне вентиляции не наблюдается быстрого повышения частоты сердечных сокращений или сохраняется незначительной экскурсия грудной клетки может потребоваться повышение пикового давления для достижения эффективной вентиляции.
В случае интубации трахеи рекомендуется применять капнометрию (капнографию) для уточнения положения эндотрахеальной трубки.
Через 30 секунд после начала непрямого массажа сердца необходимо сделать паузу на 6 секунд для подсчета частоты сердечных сокращений.
При частоте сердечных сокращений выше 80 ударов в минуту необходимо прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. В случае сохранения брадикардии ниже 80 ударов в минуту необходимо продолжить непрямой массаж сердца, интубировать трахею (если ИВЛ проводилась через лицевую маску), продолжить ИВЛ и начать лекарственную терапию.
Лекарственная терапия
Адреналин вводится внутривенно в дозе от 0,01 мг/кг до 0,03 мг/кг, при отсутствии внутривенного доступа можно ввести адреналин эндотрахеально, однако при этом необходимо увеличить дозу до 0,05- 0,1 мг/кг. Эндотрахеально можно вводить только адреналин.
При затруднении в обеспечении венозного доступа можно воспользоваться внутрикостным доступом.
В случае кровопотери и гиповолемии внутривенно вводится 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг.
Прекращение реанимационных мероприятий в родильном зале осуществляют, если в течение 10 минут после проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность. В случае положительного результата от реанимационных мероприятий прекращается непрямой массаж сердца, ребенок переводится в отделение интенсивной терапии, при необходимости на продолжающейся искусственной вентиляции легких.
Литература
1. «2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations, Part 11: Neonatal Resuscitation», Jeffrey M. Perlman, Jonathan Wyllie, John Kattwinkel, Dianne L. Atkins, Leon Chameides, Jay P. Goldsmith, Ruth Guinsburg, Mary Fran Hazinski, Colin Morley, Sam Richmond, Wendy M. Simon, Nalini Singhal, Edgardo Szyld, Masanori Tamura and Sithembiso Velaphi, Circulation. 2010;122:S516-S538.
2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 81 (2010) 1364–1388.
3.Письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 «О направлении методического письма Минздравсоцразвития РФ "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям"
Глава 15. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ(В.А.Гребенников, Голубева В.С., Яковлева Е.С.