Фармакологические методы обезболивания
Опиоидные аналгетики. Использую для профилактики и лечения боли интраоперационно и в послеоперационном периоде, во время особо травматичных манипуляций и для купирования болевого синдрома при травме или заболевании. Опиоиды оказывают обезболивающее действие, седативный эффект, депрессию дыхания, миоз, противокашлевое действие, вызывают тошноту и рвоту, возможна ригидность скелетной мускулатуры, особенно грудной клетки и живота. Выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему отсутствует. При регулярном применении опиоидов развивается толерантность и абстинентный синдром. Возможные пути введения: внутрь, в/м, в/в болюсное, в/в инфузия, трансдермально, ректальное, эпидуральное. Предпочтение отдается внутривенной инфузии или внутривенному болюсному введению опиоида, а не внутримышечным и подкожным инъекциям. У неинтубированных детей или, если планируется экстубация в ближайшее время, лечение начинают с минимальных доз опиоидного аналгетика, титруя его до получения обезболивающего эффекта (таблица). У детей старше 4-6 лет после операции внутривенную инфузию опиоидных аналгетиков можно проводить с использованием метода АКП (аналгезия, контролируемая пациентом), которая требует применения специальных дозирующих систем и участия самого пациента в контроле боли. Послеоперационная аналгезия используется столь длительно, сколько существует ее необходимость (по шкальным оценкам). Налоксон применяют при дыхательной депрессии вызванной опиоидными аналгетиками, в дозе 0,1 мг/кг или больше.
При применении опиоидных аналгетиков следует придерживаться профилактического подхода, что обеспечивает использование более низких общих доз (разовых и суточных) и лучшему контролю боли. Предупреждающая аналгезия особенно полезна у недоношенных детей и в послеоперационном периоде, когда ребенок неспособен полноценно сигнализировать о своем дискомфорте. В послеоперационном периоде после обширных операций рекомендуется сочетание нескольких аналгетиков с разными точками приложения, например сочетание опиоидных аналгетиков и ацетаминофена.
Таблица. Дозирование опиоидных аналгетиков у детей.
| Аналгетик | Метод введения | разовая доза (интервал) | инфузия | примечание |
| морфин | в/м, в/в, п/к | 0,025-0,2 мг/кг (2-4 часа) | 0,01-0,02 мг/кг/час | Применяется во всех возрастных категориях |
| фентанил | в/в, в/м, п/к, peros | 0,25-5 мкг/кг (30-60 минут) | 0,2-5 мкг/кг/час (иногда до 10 и выше) | Применяется во всех возрастных категориях |
| промедол | в/в, в/м, п/к | 0,05-0,3 мг/кг (4-6 часов) | 0,01-0,03 мг/кг/час | Применяется во всех возрастных категориях |
| трамадол | в/в, в/м, п/к, per os, per rectum | 1-2 мг/кг (4-6 часов), мах 12 мг/кг/сутки | 0,1-0,25 мг/кг/час | Применяется с 1 года |
Местные анестетики. Применяются для регионарной анестезии во время хирургических операций и манипуляций, для продленной послеоперационной анестезии. Регионарная анестезия позволяет обеспечить хорошую аналгезию и отсутствие седативного эффекта, что позволяет рано активизировать пациентов и снизить число осложнений, уменьшить потребность в наркотических аналгетиках. Выделяют поверхностную, инфильтрационную, проводниковую, спинномозговую и эпидуральную местную анестезию. При некоторых особенно болезненных манипуляциях (например, установка плеврального дренажа) для инфильтрационной анестезии чаще всего используют 0,5% лидокаин или 0,25-0,5% новокаин. Максимально возможная доза лидокаина 5 мг/кг и новокаина 20 мг/кг. Для терминальной анестезии слизистых используют спрей лидокаина 10% в дозе 3-4 мг/кг. Бупивакаин 0,25%-0,5% – препарат выбора для инфильтрационной и регионарной анестезии у детей старше 5 лет, максимальная доза 2 мг/кг. Ропивакаин - разрешен для применения с периода новорожденности, максимальная доза – 2-2,5 мг/кг.
Использование ЭМЛА крема может уменьшить боль при пункции вены, люмбальной пункции и установке внутривенного катетера, но неэффективна при уколе пальца/пятки для набора крови. Аппликация 5% ЭМЛА крема (смесь лидокаина и прилокаина) проводится у новорожденных старше 34 недель гестационного возраста за 30-40 минут до процедуры, после истечения 1-2 часов необходимо полностью его удалить. Экспозиция крема у детей более старшего возраста должна быть более длительной 40-60 минут. Рекомендуется только однократное в течение суток использование препарата, из-за риска метгемоглобинобразования. У детей старше 37 недель используют 1 грамм препарата, у недоношенных 34-37 недель (масса более 1,8 кг) доза 0,5 грамм.
Ацетаминофен (парацетамол) – неселективный ингибитор циклооксигеназы, действующий преимущественно в ЦНС. Используется в послеоперационном периоде, как дополнение к регионарной аналгезии или опиоидным аналгетикам. Ацетаминофен назначают внутривенно, через рот или ректально в свечах по 10-15 мг/кг каждые 4-6 часов максимальная доза 40 мг/кг/сутки. Режим дозирования у недоношенных: до 32 недели по 10-15 мг/кг каждые 12 часов и старше 32 недель, в этой же дозе, каждые 8 часов. Фармакокинетика ацетаминофена у детей менее 28 недель непредсказуема.
Метамизол натрия (анальгин). В отечественной практике иногда совместно с опиоидными аналгетиками в послеоперационном периоде назначают метамизол натрия (анальгин) в разовой дозе 8-10 мг/кг 2-3 раза в сутки или анальгинсодержащие препараты (баралгин, триган и т.д.). Терапия метамизолом должна быть коротким курсом под контролем формулы крови.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Мощным аналгетическим эффектом обладают диклофенак, индометацин, кетопрофен, кеторолак; слабые аналгетики- ацетилсалициловая кислота и ибупрофен. Так же НВПС обладают противовоспалительным и жаропонижающим эффектами, снижают агрегационную способность тромбоцитов, нарушают функцию почек и повреждают слизистую ЖКТ. Используют при боли слабой интенсивности или при сильном болевом синдроме в комбинации с опиоидными аналгетиками. Нестероидные противовоспалительные средства для обезболивания у новорожденных не применяют из-за функциональной незрелости почек новорожденных и недостаточности сведений об эффективности этих препаратов. Дозирование НВПС:
диклофенак peros, perrectum 1-3 мг/кг/сутки на 3 приема (старше 1 года).
индометацин 1-3 мг/кг/сутки на 3 приема,
кетопрофен 0,5-2 мкг/кг каждые 8-12 часов,
кеторолак в/м нагрузочная доза 0,6-0,8 мг/кг, затем, 0,2-0,4 мг/кг каждые 4-6 часов;peros 0,2 мг/кг каждые 4-6 часов.
ибупрофен peros 5-10 мг/кг каждые 4-8 часов (масса больше 7 кг, с 3 месяцев).
Нефопам (акупан®).Препаратклассифицируется как неопиоидный анальгетик центрального действия, не принадлежащий ни к одной группе известных анальгетиков.Нефопам обладает как спинальными, так и супраспинальными механизмами действия. Он усиливает нисходящие тормозные серотонинергические и норадренергические влияния, модулирует глутаминергическую передачу через модуляцию кальциевых и натриевых ионных каналов, подавляя активность NMDA-рецепторов. Имеются данные свидетельствующие о значительном ограничении нефопамом передачи ноцицептивных сигналов на спинальном уровне. Стандартная разовая доза для в/в введения составляет 20 мг (0,3 мг/кг). Суточная доза (согласно инструкции) может достигать 120 мг, но в реальной клинической практике обычно не возникает необходимости назначения более 60-80 мг/сут.Идеальным сочетанием является комбинация нефопама с НПВС (при отсутствии противопоказаний к последним), позволяющая снизить эффективные дозы каждого из препаратов в 2,5 раза. Препарат обладает опиоидсберегающим и противоознобным эффектами. Разрешен к применению с 12 лет.
Адьювантная терапия – использование совместно с аналгетиками лекарственных препаратов различных групп, направленных на усиление эффективности аналгезии или коррекцию побочных эффектов: нейролептики, бензодиазепины, антигистаминные препараты, антидепрессанты, гормоны. Так же различные сочетания лекарственных форм используют для седации во время манипуляций. Наркотические аналгетики в сочетании с седативными средствами (например, мидазолам 0,05-0,25 мг/кг внутривенно) используются у тяжело больных детей, подвергающихся инвазивным и очень болезненным манипуляциям. Применение только седативных препаратов для лечения боли должно быть исключено. В дополнение к опиоидным аналгетикам могут использоваться мышечные релаксанты короткого действия (сукцинилхолин) или, как лучшая альтернатива, недеполяризующмй миорелаксант средней продолжительности действия – рокуроний, имеющий антидот - сугаммадекс, например, для снижения длительности и количества попыток при проведении интубации трахеи и снижения эпизодов десатурации. Наркотические аналгетики, седативные препараты и мышечные релаксанты вызывают депрессию дыхания, поэтому при их назначении необходим мониторинг дыхания и оборудование для поддержания дыхания (маска, дыхательный мешок, ларингоскоп, интубационные трубки).
Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) обладают седативным, анксиолитическим, гипнотическим, миорелаксирующим эффектами, вызывают ретроградную амнезию.Бензодиазепины оказывают умеренное влияние на сердечно-сосудистую систему, обладают незначильными аналгетическими свойствами, не предотвращают реакцию на травматичные манипуляции, вызывают депрессию дыхания, зависимость и синдром отмены. Диазепам для седации и миорелаксации вводят 0,04-0,3 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 2-4 часа. 0,12-0,8 мг/кг/сутки peros, разделенный на 3-4 приема. Мидазолам рекомендуется только у доношенных детей и детей более старшего возраста, так как у недоношенных описаны неблагоприятные неврологические последствия и более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных при его использовании. Возможно в/м, в/в, п/к, интраназальное, perrectum, peros введение. У новорожденных вводят в разовой дозе внутривенно/внутримышечно 0,05-0,15 мг/кг каждые 2-4 часа, инфузионно 0,01-0,06 мг/кг/час, peros 0,25 мг/кг в сиропе или интраназально 0,2-0,3 мг/кг. У детей вводят 0,05-0,25 мг/кг парентерально (инфузия 2 мкг/кг/мин), 0,5 мг/кг peros или 0,3 мг/кг perrectum. При длительном применении мидазолама возможны симптомы абстиненции, поэтому его отмену следует проводить постепенно. Для устранения остаточной седации может потребоваться введение специфического рецепторного антагониста флумазенила 1-2 мкг/кг внутривенно.
Тиопентал натрия – барбитурат, оказывает дозозависимое седативное, снотворное и противосудорожное действие. Обладает нейропротективными свойствами, снижает сократимость миокарда, вызывает венодилатацию, депрессию дыхания, иммуносупрессию. Тиопентал натрия разрешен к использованию с периода новорожденности. Используют 1% раствор в дозе 1,5-5 мг/кг (1-5 мг/кг/час).
Пропофол – гипнотик, не обладает аналгетической активностью, вызывает снижение внутричерепного давления, имеет церебропротективный и антиоксидантный эффекты, вызывает вазодилатацию и депрессию миокарда, депрессию дыхания. Разрешен для применения у детей старше 1 месяца. Используют в дозе 1-5 мг/кг (инфузия 4-12 мг/кг/час).
Ингаляционные анестетики (ИА) – позволяютрасширить возможности седации и защиты от болевого стресса при болезненных вмешательствах в условиях ОРИТ. Препараты 2-го и 3-го поколения ИА (изофлуран, севофлуран и десфлуран), обладающие минимальными негативными эффектами, приближенны по своим физико-химическим и фармакологическим характеристикам к идеальным анестетикам.
Препаратом выбора среди ИА для седации и анестезии в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии является севофлуран, который позволяет использовать его в моно-варианте, без применения каких-либо еще гипнотиков. Хорошие органолептические свойства препарата, низкая растворимость в крови и жирах, органопротекторные свойства, низкая токсичность, отсутствие тератогенного и мутагенного действия, несомненно, делают приоритетным применение данного препарата в детской практике. Однако не следует забывать, что как и все галогенсодержащие ингаляционные анестетики он способен вызывать синдром злокачественной гипертермии (см.гл.22.3.«Синдром злокачественной гипертермии»)
Появление в практике специальных устройств, предназначенных для использования ингаляционных анестетиков с целью седации в условиях ОРИТ, еще больше расширяет возможности в решении вопросов седации и обезболивания, особенно у детей. Одним из таких аппаратов является анестетик сберегающее устройство (Anesthetic conserving device – AnaConDa), представляющее собой миниатюрный испаритель - одноразовую систему, предназначенную для проведения седации с помощью изофлурана и севофлурана. В конструкции устройства имеется испаритель, обеспечивающий переход жидкого анестетика в газообразное состояние и оригинальный отражатель (молекулярный фильтр из активированного углерода), задерживающий в контуре при выдохе пациента до 90% молекул анестетика. Такая конструкция позволяет существенно снизить расход препарата.
Перспективно применение инертного газа ксенон(пока не разрешен к применению у детей), обладающего гипнотическими и анальгетическими свойствами в качестве анестетика у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Говоря о ксеноне, надо отметить, что в настоящее время появляются работы, свидетельствующие о его помимо анестетических еще и разносторонних лечебных свойствах, включая анксиолитический, адаптогенный, ноотропный, антидепрессивный эффекты.
Литература
1. American Academy of Pediatrics Committee оn Fetus and Newborn and Section on Surgery and Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain in the neonate: Аn update. //Pediatrics.- 2006.- Vol.118.-р. 2231-2241.
2. Davis P.J., Cladis F.P., Motoyama E.K. Smith´s anesthesia for infants and children. Eighth edition. Elsilver MOSBY. 2011.1356 p.
3. Eifinger F., Hünseler C., Roth B. et al. Observations on the effects of inhaled isoflurane in long-term sedation of critically Ill children using a modified AnaConDa©-system.Klin Padiatr. 2013 Jul;225(4):206-11.
4. Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management. A Guideline from the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland 2nd Edition, Pediatric Anesthesia. 2012, v.l22, supp. 1, 79р.
5. Gullo, M. Astuto, I. Salvo. Anesthesia, Intensive Care and Pain in Neonates and Children. Springer-Verlag. Italia. 2009. 260р.
6. Hünseler Ch., Merkt V., Gerloff M. et al.. Assessing pain in ventilated newborns and infants: validationof the Hartwig score. Eur J Pediatr (2011) 170:837–843.
7. Jung C, Granados M, Marsol P. et al. Use of sevoflurane sedation by the AnaConDa device as an adjunct to extubation in a pediatric burn patient.Burns. 2008 Feb;34(1):136-8.
8. Merritt C.Fear and Loathing in the ER: Managing Procedural Pain and Anxiety in the Pediatric Emergency Department.R I Med J (2013). 2014 Jan 3;97(1):31-4.
9. Messerer B., Gutmann A., Weinberg A. et al. Implementation of a standardized pain management in a pediatric surgery unit.Pediatr Surg Int (2010) 26:879–889.
10. Neonatal Pain Suffering, Pain and Risk of Brain Damage in the Fetus and Newborn. Editors Giuseppe Buonocore, Carlo V. Bellieni. Springer-Verlag Italia 2008.170р.
11. Pain in neonates and infants. Pain Research and Clinical Management. Ed. Anand K.J., Stevens B.J., McGrath P.J.- 3rd ed.- Elsevier.- 2007.-р.329.
12. Polomano R., Dunwoody C., Krenzischer D. Perspective on pain management in the 21st century. Pain Management Nurs. 2008; 9: 3-10.
1.
13. Sury MR, Harker H, Thomas ML. Sevoflurane sedation in infants undergoing MRI: a preliminary report.Paediatr Anaesth. 2005 Jan;15(1):16-22.
14. Van Dijk M., Ceelie I., Tibboel D. Endpoints in pediatric pain studies. Eur J Clin Pharmacol (2011) 67 (Suppl 1):S61–S66.
15. Оксфордский справочник по анестезии/ К. Олман, А. Уилсон; пер. Е.А. Евдокимова и А.А.Митрохина.-М.Бином. Лаборатория знаний, 2009.-764с.
16. Глава 8. Методы детоксикации в интенсивной терапии(Рубанский С.А.)
Методы экстракорпоральной детоксикации в последние годы занимают значительное место в работе отделений интенсивной терапии и реанимации. Благодаря новой медицинской аппаратуре стало возможным проведение заместительной почечной терапии, открылись новые возможности в лечении печеночной недостаточности, сепсиса, экзогенных и эндогенных интоксикациях, обменных нарушений. Современное реанимационное отделение, наряду с дыхательной, следящей, инфузионной и прочей аппаратурой, должно быть укомплектовано техническими средствами для проведения продленной вено-венозной гемодиафильтрации, острого перитонеального диализа. Поэтому врачу-реаниматологу необходимо: иметь представление о показаниях и противопоказаниях для проведения этих методов, вовремя выбрать момент для начала процедуры, знать о возможных рисках и осложнениях, и вовремя их предупреждать.
Безусловно, что в рамках данного руководства не представляется возможным дать подробное описание всех методик и рекомендаций по их выполнению. Поэтому нашей целью является лишь кратко ознакомить читателя с основными методами экстракорпоральной терапии, активно используемыми в отделениях интенсивной терапии. Несомненно, что для профессионального овладения данными методиками необходимо более глубокое знакомство со специальной литературой и опыт практической работы.