Оценка степени тяжести боли у детей разного возраста
Речевое сообщение (жалоба) - единственный и самый надежный индикатор существования острой боли, и определения степени ее интенсивности. Сложность оценки боли у новорождённого и детей первого года жизни связана с неспособностью к речевому контакту. Поэтому для выявления острой боли у невербальных детей используют косвенные признаки, включая гормональные, поведенческие и физиологические индикаторы:
· Изменение физиологических параметров (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыханий, SpО2, внутричерепное давление);
· Поведение (гримаса, зажмуривание, углубление носогубных складок, дрожание подбородка, напряжение языка, движения конечностей, выгибание дугой, запрокидывание головы);
· Гормональные индикаторы (увеличение кортизола, катехоламинов, глюкагона, гормона роста, ренина, альдостерона, антидиуретического гормона и снижение инсулина);
· Реакции вегетативной нервной системы (мидриаз, гипергидроз, покраснение, бледность, кардиоинтервалография, электропроводность кожи, термоассиметрия).
На основе комбинации нескольких признаков, главным образом поведенческих и физиологических, были разработаны шкалы оценки тяжести боли у новорожденных и детей первого года жизни (CRIES, PIPP, NIPS и другие). При выборе шкалы для оценки боли, должен учитываться гестационный возраст и другие клинические факторы, например, тяжесть заболевания. У недоношенных сигналы, связанные со стрессовым ответом на боль (например, тахикардией, гипертония и возбуждение) могут быть не столь очевидными. Однако даже среди доношенных младенцев болевой синдром, который сохраняется и повторяется в течение многих часов или дней истощает реакцию симпатической нервной системы и реакция на болевой стресс также может быть не столь явной, что затрудняет объективную оценку дискомфорта.
Шкала PIPP (PrematureInfantPainProfile) – многомерная шкала, которая включает оценку лицевой активности (нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, углубление носогубных складок), ЧСС и SpО2. Так же шкала учитывает гестационный возраст и состояние активности ребенка до болевого вмешательства, обеспечивая компенсацию на более слабую способность недоношенных и новорожденных в состоянии глубокого сна показать быстрый и полноценный ответ на боль (таблица). При использовании шкалы требуется проведение расчета длительности выявленных изменений от всего времени наблюдения. Шкала тестирована у детей 28-40 недель гестации для выявления боли во время манипуляций и в послеоперационном периоде. Надежность данных более 0,93. В исследованиях отмечена практичность и легкость оценки боли по шкале PIPP у новорожденных.
Таблица.Шкала оценки боли во время манипуляций у недоношенных новорожденных PIPP(PrematureInfantPainProfile).
| этап | показатель | 0 баллов | 1 балла | 2 балла | 3 балла |
| гестационный возраст | больше 36 недель | 32-35 недель и 6 дней | 28-31недель и 6 дней | меньше 28 недель | |
| наблюдение за ребенком 15 сек | поведенческие реакции | бодр/активен глаза открыты, движения, крик | бодр/спокоен глаза открыты, но нет мимических движений | активен/спит глаза закрыты, есть мимика | спокоен/спит глаза закрыты, нет мимики |
| наблюдение за ребенком 30 сек | ЧСС | ↑ на 0-4 уд/мин | ↑ на 5-14 уд/мин | ↑ на 15-24 уд/мин | ↑ больше, чем на 25 уд/мин |
| SpО2 | ↓ на 0-2,4% | ↓ на 2.5-4% | ↓ на 5-7% | ↓ на 7.5% и больше | |
| нахмуривание | 0-9%* | 10-39%* | 40-69%* | больше70%* | |
| зажмуривание | 0-9%* | 10-39%* | 40-69%* | больше70%* | |
| углубление носогубной борозды | 0-9%* | 10-39%* | 40-69%* | больше70%* |
* длительность проявления признака относительно всего времени наблюдения
Шкала CRIES(Crying, Requires О2, Increasedvitalsigns, Expression, Sleepless) разработана для мониторинга боли в послеоперационном периоде у новорожденных имеет надежность > 0,72 (таблица). При оценке 4 и более баллов по шкалеCRIES новорожденному требуется дополнительное обезболивание.
Таблица. Шкала CRIES.
| показатель | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Крик | нет | напряжен | не успокаивается |
| потребность в О2 для Sp О2>95% | нет | до 30% | больше 30% |
| гемодинамика | ЧСС и АД норма | ЧСС и АД ↑ на 20% | ЧСС и АД ↑более 20% |
| выражение лица | спокоен | гримаса | гримаса/стон |
| Сонливость | спит | часто просыпается | не спит |
Новорожденные не могут рассказать о своей боли и, следовательно, целиком зависят от окружающего медицинского персонала, который должен уметь выявить и оценить болевой синдром, используя различные многомерные шкалы. Выбранная шкала боли должна помочь обеспечить эффективное обезболивание. Оценка тяжести боли у новорожденного должна проводиться до, вовремя и после любой болезненной процедуры. Документированный мониторинг (шкальная оценка боли) также должен быть обеспечен в послеоперационном периоде.
Для диагностики боли у более старших детей используют вербальные, визуальные, цифровые или комплексные шкалы. Шкалы позволяют оценить субъективные болевые ощущения пациента в момент исследования. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ, HuskissonE.C. 1974) основана на оценке с помощью неградуированной линии длиной 10 см: левый конец соответствует определению «боли нет», правый – «самая тяжелая боль». Пациент отмечает на линии точку, соответствующую его ощущениям. С обратной стороны линии нанесены сантиметровые деления, по которым медицинский персонал отмечает полученное значение и фиксирует в карте наблюдения. При мониторировании боли существенным является изменение более чем на 13 мм.
Для оценки уровня боли и стресса у детей в отделениях интенсивной терапии используется шкала COMFORT (AmbuelB .1992). Шкалу применяют у пациентов разных возрастных групп для оценки послеоперационной боли. Применение седации или угнетение сознания влияет на результаты оценки по шкале COMFORT.
Таблица. Шкала COMFORT.
| Показатель | характеристика | баллы |
| Беспокойство, настороженность | Глубокий сон | |
| Поверхностный сон | ||
| Дремота | ||
| Бодрствование, настороженность | ||
| Возбуждение | ||
| Спокойствие | Спокойный | |
| Несколько встревожен | ||
| Тревожный | ||
| Выраженная тревожность | ||
| Паника | ||
| Дыхание | Нет кашля и нет самостоятельного дыхания | |
| Спонтанное дыхание/ незначительное сопротивление вентилятору | ||
| Периодический кашель или сопротивление вентилятору | ||
| Постоянный кашель или активное сопротивление вентилятору | ||
| Постоянное сопротивление вентилятору, кашель, «давится» | ||
| плач | Нет | |
| Всхлипывает | ||
| Стонет | ||
| Плачет | ||
| кричит | ||
| Двигательная реакция | Нет движений | |
| Редкие, незначительные движения | ||
| Частые незначительные движения | ||
| Энергичные движения | ||
| Энергичные движения, включая туловище и голову | ||
| Мышечный тонус | Мышцы расслаблены | |
| Мышечный тонус снижен | ||
| Нормальный мышечный тонус | ||
| Мышечный тонус повышен, пальцы рук и ног согнуты | ||
| Мышечная ригидность | ||
| мимика | Лицевые мышцы расслаблены | |
| Тонус мимических мышц нормальный | ||
| Напряжение нескольких мимических мышц | ||
| Напряжение всех мимических мышц | ||
| Мышцы лица искажены, гримаса | ||
| Среднее артериальное давление | Ниже исходного на 15% и более | |
| Совпадает с исходным | ||
| Редкое увеличение на 15% и более от исходного (1-3 в течение 2 минут наблюдения) | ||
| Частые подъемы на 15% и более от исходного (более 3 в течение 2 минут наблюдения) | ||
| Длительные подъемы | ||
| ЧСС | Ниже исходной | |
| Совпадает с исходной | ||
| Редкие подъемы на 15% и более от исходной (1-3 в течение 2 минут наблюдения) | ||
| Частые подъемы на 15% и более от исходной(более 3 в течение 2 минут наблюдения) | ||
| Длительные подъемы на 15% и более |
Ребенка следует предупредить о необходимости сообщать медицинскому персоналу о болевых ощущениях, особенно после хирургических операций. При наличии болевого синдрома оценку боли проводить регулярно, каждые 1-4 часа. А эффективность обезболивания контролировать через 30-60 минут после введения аналгетика. Оценка боли должна быть документирована в специальной карте. Боль нужно оценивать не только в покое, но и при кашле и/или движениях пациента.
Для оценки уровня седации у детей, так же предложены шкальные методы или можно использовать инструментальную оценку, например с помощью монитора биспектрального индекса (BIS-индекс). Шкала седации Hughes основана на модифицированной шкале ком Глазго и предназначена для использования в отделениях реанимации и интенсивной терапии у детей и новорожденных (таблица).
Таблица. Шкала седации Hughes.
| Параметры | Наблюдения | Баллы |
| Открывание глаз | Нет | |
| На боль | ||
| На речь | ||
| Спонтанная | ||
| Вербальная реакция | ||
| ребенок | Нет | |
| Бессознательное бормотание | ||
| Нет четкого ответа | ||
| Спутанная | ||
| Ориентирован | ||
| новорожденный | нет | |
| плач | ||
| В сознании, адекватная | ||
| Двигательная реакция на раздражение | ||
| ребенок | Нет | |
| Патологическое разгибание | ||
| Патологическое сгибание | ||
| При недостаточной аналгезии | ||
| Локализованная боль | ||
| Реагирует на команды | ||
| новорожденный | Нет | |
| Патологическое разгибание | ||
| Патологическое сгибание | ||
| При недостаточной аналгезии | ||
| Уровень сознания | Без сознания | |
| Сопор, реакция только на боль | ||
| Сон, легко пробуждается | ||
| В сознании | ||
| Паттерн дыхания | Равномерное[V.V.1] | |
| Неравномерное | ||
| Дыхание | Нормальное | |
| Поверхностное | ||
| ЧДД | В минуту | |
| Кашель при санации | Наличие | |
| Отсутствие |
Чем выше оценка по шкале седации, тем выше уровень сознания (от мин. 4 балла, до мах 19 (дети) и 15 (новорожденные). Критерии ясного сознания: оценка 17 и более (дети), 13 и более (новорожденные), равномерный паттерн дыхания, нормальное дыхание, ЧДД выше 20 в минуту, кашель при санации.
Мониторинг уровня седации на основе BIS-индекса используют у пациентов на продленной ИВЛ при необходимости глубокой седации или с применением миорелаксантов и в клинической ситуации, когда сложно оценить уровень седации (таблица).
Таблица.Показатели биспектрального индекса и их интерпретация у детей в ОРИТ.
| Биспектральный индекс | Уровень седации |
| Не менее 80 | легкий |
| 61-80 | средний |
| 41-60 | глубокий |
| 40 и менее | очень глубокий |
Принципы обезболивания
1. Превентивная (предупреждающая) аналгезия- профилактический подход, обеспечивает использование более низких доз (разовых и суточных) и лучшему контролю боли.
2. Мультимодальный принцип- предусматривает одновременное назначение двух и более аналгетиков и/или методов обезболивания, обладающих разными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии с минимальными побочными эффектами.
3. Обеспечение максимального облегчения боли.
4. Принцип непрерывности.
5. Назначение обезболивания «по схеме» предпочтительнее, чем «по показаниям»
6. Минимальные побочные эффекты
7. Учет индивидуальных особенностей ребенка.
8. Учет тяжести боли
9. Простота в применении.
10. Контроль (оценка) болевого синдрома.