Классификация парентерального питания

Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества по энтеральному и парентеральному питанию (ЕSPEN)разделяют:

- полноепарентеральное питание (ПП) - одновременное использование всех макронутриентов;

- дополнительноепарентеральное питание (смешанное, неполное) ПП– дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП).

По способу введения нутриентов в организм ПП делится на:

Центральноеосуществляется через магистральные вены большого диаметра, чаще подключичную или верхнюю полую, реже – через бедренную.

Периферическоеосуществляетсячерез периферические вены: локтевую, подкожную вену ноги, реже - через головную или пупочную вены.

В зависимости от места нахождения пациента при получении ПП его подразделяют на парентеральное питание проводимое в клинике или в домашних условиях – «домашнее».

Показанием к проведению парентерального питанияявляются состояния, при которых не возможно обеспечить адекватную нутритивную поддержку через желудочно-кишечный тракт. Однако всегда следует помнить, что ЭП – предпочтительнее, чем − ПП.

Противопоказания к проведению парентерального питания

К абсолютным противопоказаниям относятся состояния, при которых не показано начало и проведение парентерального питания, т.е. характеризующиеся нестабильностью гемодинамики.

Котносительнымпротивопоказаниям можно отнести: непереносимость отдельных ингредиентов ПП (включая аллергию); нежелательность применения каких-либо составляющих ПП при определенных видах патологии.

Режимы парентерального питания

Успех парентерального питания во многом зависит от режимаего выполнении, который зависит от места проведения, длительности, состояния пациента, технической оснащенности и ряда других факторов.

Выделяют: непрерывную инфузию нутриентов в течение 24 ч(наиболее оптимально), продленную инфузию в течение 18-20 ч (позволяет обеспечить время для «отдыха» от проводимых лечебных мероприятий), циклическую инфузию в течение 8-12 ч (используется в период после адаптации к ПП).

· скорость инфузии нутриентов не должна превышать скорость их утилизации;

· гиперосмолярные растворы вводятся через центральные вены;

· системы для инфузий растворов ПП меняются каждые 24 ч;

· при проведении полного ПП обязательно используются концентрированные растворы глюкозы (желательно не более 25%).

Протокол парентерального питания

1. Оценка состояния больного, его питательного статуса, определение суточных потребностей больного в водно-электролитных, энергетических, пластических компонентах, витаминах и микроэлементах;

2. Определение противопоказаний для проведения ПП в целом или для его отдельных компонентов;

3. Выбор вида ПП с учетом реальной необходимости – полное или частичное;

4. Выбор способа введения – центральное или периферическое;

5. Расчет схемы ПП на сутки и определение приблизительной длительности его проведения;

6. В случае выбора полного ПП или длительного курса введения питательных компонентов постановка катетера в центральные вены;

7. Назначение мониторинга за ПП (антропометрические и лабораторные показатели);

8. Коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния;

9. Устранение волемических нарушений по глобулярному и плазменному компонентам, ликвидация гипоксии;

10. Выполнение непосредственно парентерального питания.

Таблица 4. Коэффициенты коррекции истинного расхода энергии с учетом патологического фактора

Фактор активности Температурный фактор (центральная температура тела) Фактор повреждения
Постельный режим (1.1) 38 °С (1.1) пациент без осложнений (1.0) политравма, реабилитация (1.5)
Полупостельный (1.2) 39 °С (1.2) после операции (1.1) политравма + сепсис (1.6)
Ходячий (1.3) 40 °С (1.3) перелом (1.2) ожоги 30-50% (1.7)
- 41 °С (1.4) сепсис (1.3) ожоги 50-70% (1.8)
- - перитонит (1.4) ожоги 70-90% (2.0)

Компоненты парентерального питания

Глюкоза

Рекомендуется обеспечение за счет глюкозы 60-75% небелковых калорий. Избыток введенной глюкозы может приводить к гипергликемии и увеличению липогенеза, откладыванию жировой ткани с одновременным развитием стеатоза печени. Значительное повышение глюкозы увеличивает СО2 продукцию и минутную вентиляцию, а также замедляет метаболизм белков. Дозу глюкозы не желательно превышать 18 г/кг в сутки: Скорость ее введения от 2 мг/кг в минуту у подростков до 8 мг/кг в минуту у детей раннего возраста (таб.2). У новорожденных инфузию глюкозы начинают с 4-8 мг/кг в минуту, повышая до значения не более 13 мг/кг в минуту. Максимальная скорость утилизации глюкозы у новорожденных составляет 8,3 мг/кг в минуту (12 г/кг в сутки), начиная с рождения.

Таблица 2. Рекомендуемые дозировки аминокислот, жиров и углеводов

Дозы и режимы введения Новорожденные Взрослые и дети
Аминокислоты
Дозы до 3,5 г/кг/сут до 2 г/кг/сут
Скорость введения до 0,15 г/кг/ч до 0,15 г/кг/ч
Жиры
Дозы до 3 г/кг/сут до 2 г/кг/сут
Скорость введения до 0,15 г/кг/ч до 0,15 г/кг/ч
Углеводы (глюкоза)
Дозы до 18 г/кг/сут до 5-6 г/кг/сут
Скорость введения до 0,7 г/кг/ч до 0,7 г/кг/ч

Липиды

Жировые эмульсии в программе ПП – важная часть терапии. Современные рекомендации определяют обеспечение жировыми эмульсиями - 25-40% небелковых калорий. У младенцев и детей до 3 лет максимальный объем утилизации липидов составляет около 3,3–3,5 г/кг в сутки. Назначаемая доза липидов рекомендуется − 2-3 г/кг в сутки (таб.2).

Медленная скорость введения, не более 0,1 г/кг в час, позволяет обеспечить наилучшую метаболическую утилизацию липидной эмульсии.

Аминокислоты

В настоящее время доказано, что недостаток белка в рационе, отрицательно влияет на функцию коры головного мозга, ведет к ухудшению образования антител, нарушается синтез гемоглобина, замедляется нормальный рост и замедляет развитие органов и систем, особенно у детей раннего возраста.

Источником азота при ПП являются растворы кристаллических L-аминокислот. Они обеспечивают достаточную утилизацию и задержку азота (минимальное назначение аминокислот в дозировке 1,5 г/кг в сутки предотвращает отрицательный азотистый баланс).

Рекомендации по введению аминокислот в сутки различны по возрасту: у новорожденных 1,1-3,5 г/кг, у детей до 3-х лет до 2,5 г/кг, 3-5 лет – от 1 до 2,1 г/кг, старше 5 лет 1-2 г/кг массы тела (таб.2). Новорожденным и детям до 2-х лет рекомендовано использование аминокислот с повышенным содержанием цистеина и таурина.

При проведении ПП следует применять витамины, а в случае полного ПП более 14 дней обязательно применение и микроэлементов. При возможности следует добавлять жирорастворимые витамины в жировую эмульсию, чтобы увеличить их стабильность. Оптимальные дозировки витаминов и микроэлементов представлены в табл.3,4.

Таблица 3. Ежедневные потребности в витаминах при парентеральном питании.

Витамин Недоношенные дети Дети до 1-го года Дети старше 1-го года
А (мкг) 75-300 300-750 450-1000
D (МЕ) 200-500 100-1000 200-2500
Е (мг) 3-15 3-10 10-15
К (мкг) 5-80 50-75 50-70
В1 (мг) 0,1-0,5 0,4-0,5 1,5-3,0
В2 (мг) 0,15-0,30 0,4-0,6 1,1-3,6
В6 (мг) 0,08-0,35 0,1-1,0 1,5-2,0
В12 (мкг) 0,3-0,6 0,3-3,0 3-100
С (мг) 20-40 25-35 20-100
Фолиевая к-та (мкг) 50-200 20-80 100-500
Биотин (мкг) 5-30 35-50 150-300
Ниацин (мг) 0,5-2 6-8 5-40

Таблица 4. Потребности в микроэлементах при парентеральном питании

Микроэлементы Недоношенные дети Дети до 1-го года Дети старше 1-го года
Железо (мкг) 100-200 100-2500
Цинк (мкг) 300-500 100-250 1000-5000
Медь (мкг) 20-50 20-30 200-300
Селен (мкг) 1-2 2-3 30-60
Марганец (мкг) 1-10 1-10 50-250
Молибден (мкг) 0,25-2 0,25-10 50-70
Хром (мкг) 0,25-3 0,25-2 10-20
Иод (мкг) 1-1,5 1-5 50-100
Фтор (мкг) -

Таблица 5. Энергетическая потребность в зависимости от возраста

Возраст Общая энергия (ккал/кг/сут.)
Недоношенные 150-120
Новорожденные, до 1 года 120-90
1 – 7 лет 90-75
8 – 12 лет 75-60
13 – 18 лет 60-30

В назначении парентерального питания и особенно при полном парентеральном питании неоходимо соблюдать период адаптации пациента к вводимым нутриентам табл. 6.

Таблица 6. Адаптация детей к полному парентеральному питанию.

Период адаптации Жидкость Аминокислоты Глюкоза Жиры
Недоношенные и новорожденные (% от общих расчетных потребностей)
1-й день
2-й день
3-й день
4-й день
5-й день
Старшие дети
1-й день
2-й день
3-й день

Наши рекомендации