Berend K., van Hulsteijn L.H, Gans R.O. Chloride: the queen of electrolytes? Eur J Intern Med. 2012 Apr;23(3):203-11.

Brown D., Wagner C.A. Molecular mechanisms of acid-base sensing by the kidney. J Am Soc Nephrol. 2012 May;23(5):774-80.

5. Matousek S, Handy J, Rees SE.Acid-base chemistry of plasma: consolidation of the traditional and modern approaches from a mathematical and clinical perspective. J Clin Monit Comput. 2011 Feb;25(1):57-70.
Глава 4. Инфузионная терапия (Лазарев В.В., Ермолаева К.Р., Глухова Н.Ю.)

Инфузионная терапия (ИТ) − метод лечения, основанный на парентеральном введении в организм больного необходимых для его жизнедеятельности компонентов, растворенных в жидкой среде.

Показанием для проведения инфузионной терапии является восстановление или поддержание гомеостаза организма, когда энтеральное введение субстратов жизнедеятельности становится недостаточным, неэффективным или невозможным.

Наиболее важными задачами инфузионной терапии являются:

• устранение гиповолемии;

• коррекция водно-электролитных нарушений;

• дезинтоксикация;

• коррекция нарушений метаболизма;

• обеспечение организма макро- и микронутриентами;

• коррекция гемостазиологических и реологических свойств крови;

• длительное и равномерное введение медикаментов.

Для решения этих задач перед врачом встают вопросы практического характера: а) доза препарата для парентерального введения, б) пути введения, в) состав инфузионных растворов, г) программа терапии ‒ последовательность и скорость введения, д) мониторинг инфузионной терапии.

Любая ИТ проводится по принципу последовательного решения наиболее актуальной задачи текущего момента. Исходно решается вопрос экстренной коррекции нарушений кровообращения, например, устранение дефицита ОЦК и объема жидкости, содержания важнейших электролитов, белка плазмы крови и т.д. Затем коррекция сохраняющихся нарушений гомеостаза. Конкретные программы ИТ зависят от вариантов ведущего патологического синдрома. Каждый этап должен сопровождаться необходимым мониторингом показателей, позволяющих проводить полную и адекватную оценку эффективности ИТ.

Этапы выполнения программы инфузионной терапии:

1. Сбор анамнеза, осмотр больного, принятие решения о необходимости проведения ИТ.

2. Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу.

3. Забор крови для экспресс - анализов.

4. Начальный этап ИТ (в этот период производят инфузию так называемого стартового раствора. Например, сбалансированный полиионный кристаллоидный раствор при острой гиповолемии или дегидратации).

5. Основной этап ИТ (продолжение коррекции имеющихся нарушений гомеостаза с подбором специальных инфузионных растворов на основании клинико-инструментальных и лабораторных данных мониторинга).

Расчет количества жидкости для ИТ производится на основании совокупности данных возрастной физиологической потребности, имеющегося дефицита жидкости в организме, дополнительных патологических потерь.

Необходимо учитывать, что:

при подъеме температуры тела выше 37°С следует увеличивать общий объем жидкости в среднем на 10 мл/кг в сутки на каждый 1°С,

при наличии постоянного тахипноэ увеличивать общий объем жидкости в среднем на 10 мл/кг в сутки на каждые 10 дыхательных циклов в минуту сверх физиологической нормы.

Потери из желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), при невозможности их измерить, компенсируются из расчета 20 мл/кг в сутки.

Основой ИТ являются инфузионные растворы, понимание фармакологии которых, их дозирования, технологии применения является ведущим фактором в успехе проводимой терапии.

Все препараты инфузионной терапии делятся на коллоидные и кристаллоидные. Помимо этого в клинической практике широкое распространение получила классификация инфузионных растворов, в основу которой положена особенность их функционального действия.

1. Растворы волемического (гемодинамического) действия.

2. Дезинтоксикационные растворы.

3. Растворы для парентерального питания.

4. Растворы, применяемые для коррекции водно-электролитного обмена и КЩР.

5. Переносчики кислорода.

6. Инфузионные антигипоксанты.

7. Растворы комплексного действия.

По совокупности применения в инфузионной терапии преобладают кристаллоидные растворы. У детей, находящихся в критическом состоянии, использование данных растворов является наиболее распространенным.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные растворы были разработаны для увеличения именно объёма интерстициального пространства, куда они способны достаточно быстро перемещаться. Например, в сосудистом русле останется всего 20% изотонического раствора натрия хлорида через час после его внутривенной инфузии. Эти растворы успешно используются для возмещения жидкости при различных формах ее потери и дефицита в организме пациента.

Некоторые кристаллоидные растворы представлены в таблице 1.

Табл.1. Сравнительная характеристика кристаллоидных растворов в отношении плазмы крови.

Раствор	Натрий, ммоль/л	Хлор, ммоль/л	Калий, ммоль/л	Кальций/ Магний, ммоль/л	Буфер, ммоль/л	pH	Осмоляльность мОсм/кг Н2О
Плазма			4-5	5/2	Бикарбонат (26)	7,4
0,9% NaCl			-	-	-	5,7
Р-р Рингера с Лактатом				3/0	Лактат (28)	6,7
Р-р Рингера			1,3	0,7/0	Бикарбонат (1,2)	7,0
Р-р Рингера (Фрезениус)				2,25/0	-	-
Лактасол				1,5/1,0	Лактат (30), Бикарбонат (3,5)
Р-р «Нормосоль»				0/3	Ацетат (27), Глюконат (23)	7,4
Р-р «Трисоль»				-	Бикарбонат (48)	-
Р-р «Хлосоль»				-	Ацетат (42)	6,5- 7,5
Р-р «Ацесоль»				-	Ацетат (24)	-
5% Глюкоза	-	-	-	-	-	3,0-5,5
Стерофундин				2,5/1	Малат (10)	3,0-5,0
Йоностерил				1,65/1,25	Ацетат (36,8)	5,0-7,0
Плазма- Лит 148 (Baxter)				0/1,5	Ацетат (27), Глюконат (23)	5,0- 7,0
1,5% Реамберин				0/1,2	-	7,46

Детальное последовательное исследование возможностей данных препаратов, несмотря на длительную историю их применения в клинической практике, указывает на неоднозначность их влияния в зависимости от патологии, объемов и режимов использования.

Введение большого объема 0,9% водного раствора NaCI (в пределах ОЦК) может спровоцировать развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза.

Раствор Рингера с лактатом (Рингер-лактат) имеет более физиологичный состав, чем изотонический раствор натрия хлорида. В качестве буфера в раствор добавлен лактат (молочная кислота), который связывает водородные ионы и при этом рН среды возрастает. Однако надо учитывать, что при ряде состояний имеющийся в растворе лактат не обеспечивает достаточную ёмкость буферной системы (при шоке), ионы К⁺ могут негативно влиять на больных с недостаточностью надпочечников и почек, а ионы Са²⁺ ‒ после реанимационных мероприятий у больных с геморрагическим шоком.

Раствор “Нормосоль” имеет примерно в 2 раза более выраженные буферные свойства, чем раствор Рингер-лактат. В состав раствора вместо ионов Са²⁺ входят ионы Mg²⁺. Основная ценность раствора “Нормосоль” заключается в его способности нормализовать рН среды. Кроме того, ионы магния, являясь антагонистами ионов кальция, предупреждают развитие Са²⁺-индуцированной вазоконстрикции.

Растворы глюкозы для инфузионного применения в большинстве случаев до настоящего времени ориентированы на 5% концентрацию. В практике применяются также 10%, 20% и 25% растворы глюкозы. По-возможности рекомендуется отказываться от применения растворов глюкозы в концентрации более 25% ввиду их высокой осмолярности.

Гипонатриемия является наиболее частым электролитным нарушением (до 25% госпитализированных детей). Большинство гипонатриемий у детей имеет приобретенный характер после внутривенного введения гипотонических инфузионных растворов, в связи с чем не рекомендуется их рутинное применение.

Для поддержания водного баланса целесообразно использовать 5 % раствор декстрозы с 0,3% солевым раствором натрия хлорида, и сбалансированные солевые растворы (главным образом Рингер-лактат) для объемного замещения.

К препаратам, способным оказывать еще и коррекцию на уровне метаболизма клетки, обладающим антиоксидантным и антигипоксантным действием, относятся растворы фумарата (мафусол) и сукцината (реамберин) – янтарной кислоты.

Присутствующие в составе кристаллоидных инфузионных растворов антиоксиданты и антигипоксанты, в частности янтарная кислота, позволяют получать более широкий спектр терапевтического эффекта от проводимой инфузионной терапии. Это в полной мере относится и к профилактике гипоксии, интоксикации и иммуносупрессии, которые сами по себе могут привести к развитию критических и терминальных состояний, сопровождающихся нарушением метаболизма и энергообмена в клетках организма.

Реамберин имеет в своем составе ионы хлорида натрия, калия, магния, гидроксида натрия и меглюмина натрия сукцинат, успешно используется в терапии перинатальной гипоксии, при острых кишечных инфекциях с выраженными симптомами интоксикации, при остром вирусном гепатите, гнойно- септических заболеваниях, в терапии термических ожогов и после утопления. Применяется в дозе 6-10 мл/кг в сутки со скоростью 3-4 мл/мин.

Мафусолсодержит ионы натрия, магния, хлора и фумарата, используется в лечении и профилактике абсолютной и относительной гиповолемии (кровопотеря, шок, интоксикации), гипоксических состояний различной этиологии, интоксикаций, острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Специальных указаний для применения в детской практике нет. Используется в дозе до40 мл/кг в сутки в зависимости от показаний к назначению.

Коллоидные препараты(Глухова Н.Ю., Лазарев В.В.)

В эту группу отнесены растворы, которые восполняют дефицит крови или плазмы за счет онкотического действия и способны длительно циркулировать в сосудистом русле. Гемодинамический эффект также может достигаться за счет привлечения жидкости из интерстиция и за счет снижения депонирования крови путем улучшения ее реологических свойств. Эта группа препаратов используется, главным образом, для лечения и профилактики шока, коррекции артериального давления и улучшения гемодинамических показателей в целом.

Коллоидные инфузионные среды достаточно быстро и эффективно восполняют внутрисосудистый объем и в меньшей степени способствуют развитию отечного синдрома. Тем не менее остаются разногласия в выборе коллоидного препарата. Коллоиды весьма разнообразны по своей молекулярной массе, скорости гидролизации и соответственно по продолжительности эффекта, что и определяет их безопасность и эффективность. Выбор коллоидных растворов для лечения больных определяется свойствами препарата, клинической эффективностью, безопасностью и стоимостью.

В настоящее время к коллоидным препаратам предъявляют следующие требования:

1. Оптимальная плазмозамещающая способность, т.е. коррекция и поддержание КОД (коллоидно-осмотического давление плазмы) и внутрисосудистая персистенция макромолекул.
2. Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и ССВР (синдрома системной воспалительной реакции).
3. Влияние на лейкоцитарно-эндотелиоцитарные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию.
4. Максимальная безопасность, т.е. потенциальный риск развития неблагоприятных анафилактоидных реакций.

К данной группе относятся:

1. Препараты фракционирования крови (альбумин).
2. Синтетические коллоидные кровезаменители (препараты на основе декстрана).
3. Коллоидные кровезаменители животного происхождения (препараты на основе желатина).
4. Коллоидные кровезаменители растительного происхождения (растворы на основе гидроксиэтилкрахмала — ГЭК).
5. Кровезаменители на основе полиэтиленгликоля.

Альбумин

Самую большую роль среди всех белковых фракций в создании коллоидно-осмотического давления (онкотическая его часть) играет альбумин. Дети, особенно раннего возраста, чрезвычайно чувствительны к потере белков. Остро возникший их дефицит (потеря более 30% белков) может привести к агональному состоянию.

Альбумин − белок с молекулярным весом 68-70 тысяч дальтон (Да), синтезируемый исключительно в клетках печени в объеме 0,2 г/кг массы тела в сутки. В процессе синтеза альбумина могут участвовать от 1/3 до 1/2 всех печеночных клеток. Количество задействованных альбумин продуцирующих клеток печени зависит от различных факторов. Так гормоны роста, кортизон, тиреоидный гормон, АКТГ, тестостерон могут повышать интенсивность синтеза альбумина, а сепсис, гипертермия, стрессовые состояния, голодание замедляют данный процесс.

Синтезированный в печеночных клетках и поступивший после этого в циркуляцию альбумин имеет время полужизни в среднем 21 день. Однако время полужизни экзогенного альбумина в организме составляет значительно меньше (от 6 до 24 часов) в среднем 12 часов.

Альбумин выполняет важнейшую функцию ‒ поддержание коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы крови. Один грамм альбумина способен привлекать во внутрисосудистое русло до 19 мл воды из интерстициального пространства. Притом, что только 40% от всего альбумина, содержащегося в организме человека, находится во внутрисосудистом пространстве, именно это количество обуславливает на 80% КОД.

Помимо волемического эффекта альбумин также обладает дезинтоксикационной, транспортной, антиоксидантной функцией, способен уменьшать агрегацию тромбоцитов и оказывать прямое реологическое воздействие, улучшать местный кровоток и окислительно-восстановительный статус клеток, способствует агглютинации антител на поверхности мембраны эритроцитов и тем самым ускоряет реакцию антиген-антитело, способен связывать кальций (до 45% в крови).

Абсолютным показанием к переливанию растворов альбумина является гипоальбуминемия (менее 25 г/л) и гипопротеинемия (менее 50 г/л), либо снижение КОД менее 15 мм. рт. ст. Важно отметить, что эти значения показателей соответствуют взрослым, в то время как у детей они могут быть приняты лишь в возрасте с 1 года. У детей до 1 года эти показатели ниже (см. приложение). Для коррекции гипоальбуминемии используют гиперонкотические растворы альбумина (более 5%). У детей старшего возраста, как и у взрослых, разовая доза вводимого 20% раствора альбумина составляет 2-3 мл/кг из расчета 0,5-1,0 г/кг в сутки. Следует учитывать также, что концентрация альбумина в крови пациента после переливания будет ниже ожидаемой, поскольку в результате его перераспределения в интерстициальное пространство в сосудистом русле остается лишь 30-40% от перелитого количества. Потребность в экзогенном альбумине рассчитывается по формуле: Потребность в альбумине (г) = (ОБж — ОБф) × ОЦП × 2, где ОБж – желательный уровень общего белка в г/л, ОБф – фактический уровень общего белка в г/л, ОЦП – объем циркулирующей плазмы из расчета 0,04 л/кг массы тела пациента.

Относительными показаниями к назначению растворов альбумина являются гипоксические-ишемические, травматические повреждения и отек головного мозга, парентеральное питание, жировая эмболия, реконструктивные операции на сосудах, ангиография с использованием высокоосмолярных рентгеноконтрастных средств, у новорожденных гемолитическая болезнь, респираторный дистресс- синдром (РДС).

Вводить растворы альбумина следует капельно, т.к. в данном случае период полужизни белка продолжительнее, чем при болюсном введении, и эффект от его применения также продолжительнее и выраженнее.

Осложненияприменения альбумина могут проявляться ввиде декомпенсации сердечной деятельности (при быстром введении 20% раствора альбумина за счет резкого увеличения внутрисосудистого объема), отека легких на фоне повышенной проницаемости капилляров, увеличения кровопотери на фоне его антигемостатического и антитромбоцитарного эффекта, нарушения экскреции натрия и воды с нарастанием почечной недостаточности, гипотензии под воздействием содержащихся в нем фрагментов фактора Хагемана, анафилактоидных и пирогенных реакций.

Препараты альбумина противопоказано использовать у больных с отеком легких, выраженной артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью, кровоизлиянием в головной мозг, продолжающимся внутренним кровотечением.