Локализация флегмон кисти и техника операций при них.

Флегмона тыла кисти - гнойное воспаление подкожной клетчатки тыльной поверхности кисти. Развивается вследствие повреждения кожных покровов этой зоны и попадания инфекции в глубжележащие слои. В клинической картине на первое место выходят выраженная гиперемия кожных покровов, отек тыла кисти, резкое ограничение разгибания пальцев, болезненность при пальпации, нередко определяется флюктуация. Лечение только хирургическое.
Производятся разрезы по периметру тыла кисти, эвакуируется гнойный экссудат, выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке. В случае уверенности в полноценной некрэктомии операционные раны можно ушить, оставив в клетчатке перфорированные полимерные трубочки, выведенные через отдельные проколы кожи (дренажно-промывная система). При отсутствии уверенности в полноте удаленных некротических тканей, когда имеет место диффузное пропитывание подкожной клетчатки мутным гнойны экссудатом, целесообразнее оставить раны открытыми, рыхло выполнив их марлевыми полосками с левомеколем. По мере очищения ран и купирования острых воспалительных явлений можно наложить вторичные швы.

Флегмона межпальцевых промежутков нередко развивается на фоне инфицрованных мозолей. Как и другие флегмоны, может быть следствием непосредственного ранения этой области. Возникает характерная клиническая картина - отек, гиперемия, болезненность при пальпации, резкое ограничение движений пальцами. Воспалительные явления чаще развиваются с ладонной поверхности кисти. При этом, благодаря особенности строения подкожной клетчатки в этой области, флюктуация, как правило, не определяется. Нередко можно отметить явления гиперкератоза над зоной воспаления.

Разрез производится по ладонной поверхности кисти параллельно дистальной ладонной складке. Длина разреза определяется протяженностью воспалительных изменений. После разреза кожи клетчатка раздвигается зажимом до визуализации сухожильных влагалищ и сосудисто-нервных пучков. Манипуляции острым инструментом (скальпелем, ножницами) в этой зоне крайне опасны. После того, как важнейшие анатомические образования кисти выделены, выполняется тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке над сухожилиями и в межпальцевых промежутках. В случае неадекватной некрэктомии и дальнейшего прогрессирования некротического процесса возможно развитие деструктивных изменений во влагалищах сухожилий сгибателей.

Если по межпальцевым промежуткам гнойный экссудат распространяется на тыльную поверхность кисти, там производятся разрезы в соответствующих областях параллельно оси пястных костей. После удаления всех некротических тканей раны промываются антисептиками и дренируются перфорированными полимерными трубочками. При уверенности в полноте некрэктомии возможно наложение швов на кожу.

Флегмона срединного ладонного пространства - гнойное воспаление клетчатки срединного ладонного пространства. Нередко является следствием сухожильного панариция II -IV пальцев при распространении гнойного процесса по ходу сухожилия на ладонь. Как правило, в гнойный процесс вовлекается ладонный апоневроз - некротизируются его волокна.

При операции по поводу флегмоны срединного ладонного пространства используем доступ по ладонной поверхности кисти. Тщательно препарируются все сухожильные, нервные и сосудистые структуры, иссекаются некротизированные волокна ладонного апоневроза. Выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке. Необходима ревизия пространства под сухожилиями сгибателей, для исключения гнойных затеков в этой зоне. В зависимости от радикальности поизведенной некрэктомии операционна рана либо ушивается с оставлением дренажей в клетчатке, либо оставляется открытой и выполняется марлевыми салфетками с левомеколем.

Флегмона thenar - флегмона области возвышения большого пальца. Нередко развивается совместно с флегмоной 1 межпальцевого промежутка. Характерна клиническая картина - выраженный отек, гиперемия кожи в области thenar. Пальпация резко болезненна. Движения первым пальцем ограничены.

Хирургический доступ - дугообразный разрез в области thenar с ладонной поверхности кисти. Скальпелем рассекается только кожа, затем зажимом разводится подкожная клетчатка. Необходимо беречь все сосудистые и нервные образования этой зоны. Выполняется тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке. При распространении процесса на тыльную поверхность кисти, здесь тоже необходимо произвести разрез. Раны тщательно промываются антисептиками. При уверенности в полноте произведенной некрэктомии допустимо наложить дренажи и операционные раны ушить. В противном случае раны рыхло выполняются марлевыми полосками с левомеколем.

Флегмона hypothenar - гнойное воспаление клетчатки соответствующей области. Часто является следствием сухожильного панариция V пальца. Клиническая картина характеризуется отеком, гиперемией кожи в области hypothenar. Пальпация резко болезненна. Движения V пальцем ограничены. Флюктуация в этой зоне, как правило, не определяется.

Разрез кожи производится в продольном направлении по границе области возвышения V пальца и срединного ладонного пространства. Клетчатка тупо разводится зажимом. Выполняется некрэктомия в клетчатке. Необходима тщательная ревизия влагалища сухожилия сгибателя V пальца. При подозрении не гнойный экссудат вокруг сухожилия, влагалище должно быть вскрыто, в противном случае, в дальнейшем, возможно развитие флегмоны пространства Пирогова - Парона. В зависимости от тщательности выполнения некрэктомии рана либо ушивается на дренажах, либо выполняется марлевыми полосками с левомеколем.

Шов и пластика сухожилий.

Сухожилия являются конечным отделом мышц, осуществляющих различ­ные движения в суставах конечностей. Поэтому повреждение сухожилий вле­чет за собой большие расстройства функции конечности, устранение которых часто возможно только хирургическим путем. Ататомо-физиологические осо­бенности сухожильного аппарата выдвигают необходимые условия для выпол­нения хирургических вмешательств: осторожное манипулирование на тканях в целях сохранения кровоснабжения мышцы и сухожилия; предупреждение вы­сыхания сухожилия в процессе операции; строгая асептика операции.

Кроме общих требований к выполнению операций на мышцах и сухожи­лиях, довольно сложной задачей является техника наложения сухожильного шва. Трудности при сшивании концов сухожилия заключаются в том, что кон­цы его подвержены разволокнению и поэтому наложенные швы часто проре­заются. Стремление захватить в шов как можно больше тканей приводит к ущемлению сшиваемых концов сухожилия, расстройству кровообращения в них и нарушению процессов зажиачения.

По определению Ю. Ю. Джанелидзе, швы сухожилий, особенно при опе­рациях на кисти и предплечье, должны отвечать следующим требованиям: за­хватывать минимальное количество сухожильных пучков, обеспечивать глад­кую, скользящую поверхность сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

Было предложено много различных модификаций сухожильного шва (Кю-нео, Ланге, Фриш, М. М. Казаков, В. И. Розов, Беннел и др.). Указан­ные швы применяют преимущественно для сшивания сухожилий, обладающих синовиальными влагалищами, когда необходимо сшивать отрезки сухожилия ко­нец в конец. Поврежденные сухожилия вне синовиальных влагалищ можно сши­вать боковыми поверхностями. Сухожилие сшивают прямой круглой иглой.

В качестве шовного материала применяют тонкой и очень прочный шелк (№ 1), капроновые и лавсановые нити или танталовую проволоку. По сравне­нию с другими швами шов Беннела имеет те преимущества, что основной шов, адаптирующий проксимальный отрезок сухожилия, после заживления раны су­хожилия удаляется.

Обезболивание. Операции на сухожилиях чаще выполняются под местной или внутрикостной новокаиновой анестезией. При обширных повре­ждениях мягких тканей лучше пользоваться наркозом.

В зависимости от времени производства операции после травмы различа­ют первичны и и вторичный шов сухожилия.

Показанием к наложению первичного шва в первые 6—8 часов с мо­мента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т. п. ). При условии при­менения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В. И. Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах в размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2—3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3—4 месяца.

Первичный шов.

После первичной хирургической обработки раны находят концы повреж­денного сухожилия; при этом нужно учитывать, что смещение отрезков сухо­жилия на тыльной поверхности кисти значительно меньше, чем на ладони, а центральный конец поврежденного сухожилия обычно скрывается довольно далеко в проксимальном направлении.

Концы сухожилия захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения. Размятые концы сухожилия экономно отсекают лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. Если сухожилие разрезано ножом или стеклом, то можно ограничиться протиранием краев физиологическим раствором и при­ступить к сшиванию. При наличии большого расхождения концов поврежден­ного сухожилия необходимо расширить рану в продольном направлении по хо­ду сухожильного влагалища.

На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя на 1—2 см от конца: затем отсюда прокалывают сухожилие наискось — одной и другой иг­лой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия таким же способом (шов Кюнео). При затягивании нитей концы сухожилия приходят в соприкоснове­ние, после чего нити связывают. Рану послойно зашивают. Конечности прида­ют полусогнутое (при повреждении сгибателей) или разогнутое (при поврежде­нии разгибателей) положение и фиксируют ее бинтом к гипсовой лонгете. В течение 7—9 дней сшитое сухожилие находится в полном покое, а по истече­нии этого срока приступают к дозированным пассивным движениям. Через 20 дней гипсовую лонгету удаляют и начинают активную гимнастику в сочетании с теплыми ваннами.

Вторичный шов.

Выполнение вторичного шва сухожилия представляет большие трудности, так как приходится выделять концы сухожилия из спаек. Основная цель этой операции заключается в экономичном иссечении рубца в области повреждения сухожилия, в освобождении концов сухожилия и сшивании их конец в конец или не посредством трансплантата.

Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от не­го, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом.

Шов нервов.

Шов нерва был разработан давно. Нелатон в 1863 г , а Ложье в 1864 г. впервые применили шов нерва, но эта операция в течение длительного перио­да не получала распространения, так как методы диагностики травмы периферических нервов были на невысоком уровне, а техника хирургических вмеша­тельств на обеспечивала ожидаемых результатов. Трудами ряда хирургов (Бете, Пертес, А. Г. Молотков, 3. И. Гейманович, В. Н. Шамов и др. ) были усовер­шенствованы диагностика и способы операций на нервных стволах, что приве­ло к улучшению исходов хирургических вмешательств при ранениях перифери­ческих нервов и расширению показаний к этой операции.

Показания.Полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие не­обратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Окончательное решение о выборе метода операции принимают после осмотра и исследования нерва электрическим током.

Техника операции.Поврежденный нерв выделяют в той же последователь­ности, что и при невролизе. Иссекают рубцовые ткани в окружности и присту­пают к выделению отрезков нерва. Если концы нерва не связаны рубцовым "мостиком", то, захватив пинцетом каждый из этих концов, иссекают их ост­рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохра­нившего внешнюю непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца.

Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невро­мы в пределах здоровых участков (рис. 160). При иссечении невромы ствол нерва можно удерживать анатомическими пинцетами, на бранши которых на­деты резиновые трубочки.

Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосу­ды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удале­нии невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сбли­жает их вплоть до сопоставления, а хи­рург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тон­кого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков.

Для окончательного сшивания в за­висимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия цен­трального и периферического отрезков. С целью профилактики воз­можных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервиро­ванной амниотической оболочкой.

При мобилизации отрезков нерва не следует забывать о том, что обнаже­ние их на большом протяжении или чрезмерное натяжение вызывает излиш­нюю травму, нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Поэтому' при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы не следует его мобилизовать на большом протяжении. Лучше сбли­зить отрезки нерва при помощи сгибания конечности в суставе, что возможно, например, при сшивании лучевого, срединного и седалищного нервов. Этим достигается сокращение расстояния между периферическим и центральным от­резком нерва. В отдельных случаях больших диастазов можно прибегать к пе­ремещению нерва в другое ложе, например, локтевого нерва из sulcus п. ulnaris в медиальную часть локтевой ямки.

Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накла­дывают на 3—4 недели гипсовую лонгету.