Воспалительные заболевания пальцев (панариции) и техника операций при них.

Панариций panaricium hormoega) — острое воспаление (серозное, гнойное, реже гнилостное) тканей пальца. Развивается обычно при попадании возбудителей гнойной инфекции (чаще золотистого стафилококка в монокультуре или в ассоциации с другими микробами) в ткани пальца при микротравме (уколы, ссадины, трещины и др.). Почти в 75% случаев П. является гнойным осложнением микротравмы на производстве, примерно в 10% — бытовой микротравмы. Чаще П. локализуется на I, II, III пальцах правой кисти у лиц наиболее активного в трудовом отношении возраста (от 20 до 50 лет).

Возникновению П. способствуют многочисленные местные факторы: загрязнение кожи рук, воздействие на кожу раздражающих веществ, ее мацерация, систематическое увлажнение, охлаждение, вибрация, обусловливающие расстройство микроциркуляции и трофики тканей, и нарушения системы иммунитета, обмена веществ, гиповитаминоз, эндокринные заболевания и др. Экспериментально доказано, что многие химические вещества (негашеная известь, минеральные масла и др.) и металлы (медь, цинк, хром, кобальт и др.) при попадании на кожу оказывают на нее токсическое воздействие, что способствует проникновению возбудителей инфекции и возникновению панариция.

Течение гнойного воспаления при П. определяется особенностями анатомического строения пальца: обилие на небольшом протяжении функционально важных образований (сухожилий, сухожильных влагалищ, сосудов, нервов, мышц, суставов), а также дольчатость подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальца. Наличие соединительнотканных волокон, соединяющих кожу пальца с надкостницей фаланги, способствует, с одной стороны, отграничению воспалительного процесса на протяжении пальца, с другой — распространению его вглубь к надкостнице, на сухожилия и суставы. При прогрессировании процесса в гнойное воспаление вовлекаются все анатомические образования пальца.

Наиболее широкое распространение получила анатомическая классификация П., основанная на локализации патологического процесса в различных тканях пальца: кожный П., паронихия (околоногтевой П.), подногтевой, подкожный, костный, суставной, сухожильный (гнойный тендовагинит II, III, IV пальцев, гнойный тендоваганит I, V пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит), пандактилит. Как особую форму острого воспаления тканей пальца выделяют лимфатический П. — тяжелое и опасное для жизни заболевание.

Оперативный доступ при П. должен обеспечивать возможность проведения адекватной некрэктомии, быть минимально травматичным, щадить «рабочие» поверхности пальцев для предотвращения нарушений тактильной чувствительности, образования рубцовых контрактур. Выбор доступа зависит от локализации гнойного очага. Оптимальными являются среднелатеральные разрезы на фалангах пальца. Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении нежизнеспособных тканей, адекватном дренировании послеоперационной раны. При локализации гнойного очага на ногтевой и средней фаланге применяют анестезию по Оберсту — Лукашевичу,

при распространении гнойного процесса на основную фалангу — проводниково-инфильтрационную анестезию межпястных промежутков по Усольцевой. Иногда применяют другие виды анестезии (внутривенную регионарную, внутрикостную, проводниковую на уровне лучезапястного сустава) или общую анестезию. Для обескровливания операционного поля необходимо наложение жгута на основание пальца или на предплечье. Операцию завершают дренированием ран полосками перчаточной резины или микроирригаторами. После радикальной некрэктомии и дренирования раны микроирригаторами допустимо наложение первичных швов на рану, что сокращает сроки лечения. В послеоперационном периоде обязательны иммобилизация пальца и кисти в функциональном положении, антибиотикотерапия.

Лечение кожного П. заключается в полном удалении отслоившегося эпидермиса и скопившегося под ним гноя; обезболивание не требуется.

Лечение ногтевого П. хирургическое. При краевом подногтевом расположении гноя после анестезии по Оберсту — Лукашевичу ногтевую пластинку иссекают над очагом в виде клина. При ограниченном и центрально расположенном гнойном очаге показана трепанация ногтевой пластинки или частичная резекция ее проксимальных отделов. Всю ногтевую пластинку обычно удаляют только при полной ее отслойке.

При лимфатическом П. необходима госпитализация больного, иммобилизация пораженной конечности, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах. После того, как купируются общие симптомы и сформируется некротический очаг, производят его хирургическую санацию.

Лечение подкожного П. хирургическое. При локализации гнойного очага на ногтевой фаланге наиболее рациональным является односторонний клюшкообразный (полуовальный) разрез, который обеспечивает хороший доступ и не нарушает функцию пальца. На средней и основной фалангах оптимальными являются медиолатеральные разрезы по боковым поверхностям фаланг пальцев. Допустимо применение ладонно-боковых (антеролатеральных) доступов. Тщательно иссекают некротизированные ткани, рану дренируют резиновыми полосками, полихлорвиниловыми трубками или резиновым окончатым дренажем, накладывают повязку с гидрофильными мазями (левосином и др.), протеолитическими ферментами и др.

Лечение костного П. состоит в тщательном удалении гнойно-некротических мягких тканей и нежизнеспособных фрагментов костной фаланги пальца. Доступ осуществляют такими же разрезами, как при подкожном П., однако при этом учитывают наличие свищей. Вмешательство на кости должно быть радикальным и в то же время экономным. Необходимо особенно бережно относиться к проксимальному эпифизу концевой фаланги, за счет которого происходит регенерация кости. Некротизированные участки выскабливают острой костной ложечкой. Не рекомендуется скусывание кости кусачками, т.к. при этом происходит ее раздавливание, что может способствовать распространению инфекции. Возможна резекция кости алмазным диском бормашины.

Лечение суставного П. в ранней стадии состоит в пункции сустава, введении в него антибиотиков, использовании лазерной терапии. В случае отсутствия эффекта после 3—4 пункций производят операцию: вскрывают сустав двумя тыльно-боковыми разрезами, промывают его антисептическими растворами, удаляют некротизированные ткани. При гнойном расплавлении хрящей и кости их резецируют в пределах жизнеспособных тканей.

Лечение сухожильного П. в первые часы может быть консервативным (пункция сухожильного влагалища, эвакуация экссудата, введение антибиотиков, лазерная терапия и др.), при неэффективности которого показана операция. Для вскрытия сухожильного влагалища применяют одно- или двусторонние среднелатеральные разрезы на средней и основных фалангах, для вскрытия «слепого конца» сухожильных влагалищ II, III или IV пальца — продольный или дугообразный разрез. После вскрытия сухожильного влагалища его промывают через полихлорвиниловый катетер раствором антисептика. Операцию завершают катетеризацией сухожильного влагалища на всем протяжении микроирригатором для промывания в послеоперационном периоде и введения антибиотиков. Для иссечения некротизированного сухожилия сгибателя пальца допустимо использование зигзагообразного разреза по ладонной поверхности, позволяющего провести полноценную ревизию сухожилия.

Лечение пандактилита хирургическое и заключается в иссечении всех нежизнеспособных тканей с использованием лазерного скальпеля, применении абактериальной управляемой среды и других современных средств физической антисептики. В связи с тяжестью патоморфологических изменений операция часто заканчивается ампутацией или экзартикуляцией пальца. В тех случаях, когда палец удается сохранить, вследствие значительного разрушения кости и межфаланговых суставов, некроза сухожилий возникает деформация пальца и нарушается его функция. Палец фиксируется в согнутом или выпрямленном положении, кожа его рубцово изменяется, становится болезненной, резко повышается чувствительность к температурным колебаниям окружающей среды. Нефункционирующий палец мешает в работе и больные нередко настаивают на его ампутации.