Хронический панкреатит, кисты и опухоли поджелудочной железы.

Контрольные задачи

1. При обследовании после четвертого приступа хронического рецидивирующего панкреатита у больного обнаружены мелкие конкременты в желчном пузыре. Тактика хирурга?

2. Во время операции, производимой по поводу хронического калькулезного холецистита, обнаружена увеличенная поджелудочная железа плотной консистенции, расширенный до 2 см холедох, а при операционной холангиографии – рубцовое сужение его дистального отдела. Тактика хирурга?

3. У больного, страдающего частыми приступами хронического рецидивирующего панкреатита, при внутривенной холеграфии обнаружены 3 конкремента в дистальном отделе холедоха. Во время операции поджелудочная железа резко уплотнена, путем супрадуоденальной холедохотомии удалось извлечь только 1 камень, буж в 12-перстную кишку не проходит. Что делать?

4. Во время операции обнаружена резко уплотненная поджелудочная железа, Вирзунгианов проток резко расширен (до 1 см), напряжен, отчетливо выбухает над поверхностью железы. Пальпаторно в нем определяется конкремент. В желчном пузыре 2 крупных камня, в холедохе патологии не найдено. Действия хирурга?

5. Во время операции по поводу перитонита обнаружен разрыв большой кисты поджелудочной железы. Действия хирурга?

6. Во время операции по поводу рака желудка последний не найден. Обнаружена киста тела поджелудочной железы 15х15 см, интимно спаянная с задней стенкой желудка, корнем мезоколон и брыжейкой тонкой кишки. Действия хирурга?

7. Во время операции по поводу опухоли селезеночного угла толстой кишки обнаружена киста хвоста поджелудочной железы 7х8 см, интимно спаянная с корнем селезенки. Действия хирурга?

8. Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, холедох резко расширен, желчный пузырь удален несколько лет назад. Что делать?

9. Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, прорастающая также и 12-перстную кишку. Что делать?

10. Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, асцит, множество метастазов в печень, забрюшинное пространство обсеменение брюшины. Что делать?

Эталоны ответов

1. Показана холецистэктомия с обязательной операционной холангиографией, чтобы исключить наличие конкрементов в холедохе и стриктуры дистального отдела его.

2. Показана холецистэктомия с наложением супрадуоденального холедохоанастомоза и дренированием холедоха через пузырный проток по Пиковскому.

3. Показано удаление камней путем трансдуоденальной холедохотомии и наложение внутреннего холедоходуоденоанастомоза после предварительной катетеризации Вирзунгианова протока, чтобы не повредить его. Разрез холедоха в супрадуоденальном отделе зашивается наглухо. Дренаж холедоха по Пиковскому.

4. Показано вскрытие Вирзунгианова протока, удаление конкремента из его просвета, а затем панкреатоеюностомия по Пуэстов І или ІІ, холецистэктомия. С целью разгрузки холедоха дренаж по Пиковскому.

5. Показана марсупилизация кисты.

6. Показана гастротомия с наложением внутреннего гастроцистоанастомоза.

7. а) При удовлетворительном состоянии больного показана резекция хвоста поджелудочной железы и спленэктомия.

Б) При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или старческого возраста – цистоеюностомия.

8. Показана холедохоеюностомия.

9. Необходимо наложить гастроэнтероанастомоз и холецистоеюноанастомоз.

10. Следует ограничиться пробной лапаротомией. Обходной анастомоз накладывать не следует, ввиду реальной опасности недостаточности швов его.

Хирургическая тактика при различных видах кишечной непроходимости

Контрольные задачи

1. У больного 25 лет с клиникой острой кишечной непроходимости обнаружена полная обтурация прямой кишки раковой опухолью. Действия хирурга?

2. На операции по поводу кишечной непроходимости обнаружена инвагинация подвздошной кишки в восходящую. Действия хирурга?

3. У больного 70 лет обтурация сигмы большим каловым камнем. Кишка жизнеспособна, состояние больного тяжелое. Выбор метода операции?

4. У больного 80 лет заворот сигмы с гангреной кишки. Действия хирурга?

5. У больного на операции обнаружен тромбоз в системе верхней брыжеечной вены. Действия хирурга?

6. На операции по поводу предполагаемой высокой тонкокишечной непроходимости обнаружено острое расширение желудка. Действия хирурга?

7. У ребенка 10 лет обтурация тонкой кишки клубком аскарид. Действия хирурга?

8. На операции заворот тонкой кишки. Кишка жизнеспособна, но приводящий отдел переполнен жидкостью и газом. Действия хирурга?

9. У больного на операции полная обтурация слепой кишки опухолью. Опухоль иноперабельна. Состояние тяжелое. Действия хирурга?

10. На операции по поводу высокой тонкокишечной проходимости обнаружена неоперабельная забрюшинная опухоль, сдавливающая тонкую кишку в области связки Трейца. Действия хирурга?

Эталоны ответов.

1. Необходимо произвести наложение сигмостомы для ликвидации явлений острой кишечной непроходимости. В дальнейшем, если случай операбельный, - резекция прямой кишки.

2. Необходимо произвести дезинвагинацию, при нежизнеспособной кишке – резекция.

3. Необходимо вначале попытаться протолкнуть каловый камень из сигмовидной кишки в прямую, если не удастся, то надо его раздавить, если и это не дает эффекта, то произвести сигмотомию и удалить его.

4. Резекция сигмовидной кишки. Если состояние больного тяжелое, то ограничиться наложением сигмостомы с выведением двух концов.

5. Необходимо произвести резекцию кишки в пределах здоровых тканей.

6. Необходимо проводить постоянную аспирацию содержимого из желудка.

7. Необходимо попытаться раздавить этот «клубок» и протолкнуть его а толстую кишку, при отсутствии эффекта – энтеротомия и удаление глистного «клубка».

8. Необходимо ликвидировать заворот, попытаться « сцедить» кишечное содержимое, если попытка неэффективна, то произвести энтеротомию и удалить кишечное содержимое.

9. Наложить обходной путь – илеотрансверзоанастомоз.