Изменения онкотического давления

Онкотическое давление плазмы обусловлено белками. Величина онкотического давления колеблется в пределах от 3,325 кПа до 3,99 кПа (25—30 мм рт. ст.). За счет него жидкость (вода) удерживается в сосудистом русле. Из белков плазмы наибольшее участие в обеспечении величины онкотического давления принимают альбумины; вследствие малых размеров и высокой гидрофильности они обладают выраженной способностью притягивать к себе воду.

При заболеваниях, сопровождающихся уменьшением концентрации в крови белков (особенно альбуминов), онкотическое давление снижается, и это может явиться одной из причин накопления жидкости в межклеточном пространстве, в результате чего развиваются отёки.

При гнойных процессах онкотическое давление в очаге воспаления возрастает в 2-3 раза, так как увеличивается число частиц из-за разрушения белков.

Общий белок.

В плазме крови человека содержится около 100 различных белков. По подвижности при электрофорезе их можно грубо разделить на пять фракций: альбумин, α1-, α2-, β- и γ-глобулины. Разделение на альбумин и глобулин первоначально основывалось на различии в растворимости: альбумины растворимы в чистой воде, а глобулины — только в присутствии солей.

Определение уровня общего белка является одним из важнейших лабораторных показателей, т.к. белки плазмы крови играют важную физиологическую роль в организме:

- поддерживают вязкость, текучесть крови;

- определяют объем крови в сосудистом русле;

- удерживают форменные элементы крови во взвешенном состоянии;

- осуществляют транспорт многочисленных экзо- и эндогенных веществ (гормонов, минеральных компонентов, липидов, пигментов и др. биологически важных соединений);

- регулируют постоянство рН крови;

- являются факторами свертывания крови;

- участвуют в иммунных реакциях (иммуноглобулины, опсонины, белки острой фазы).

Основная масса белков плазмы синтезируется в печени. Клетки печени (гепатоциты) участвуют в синтезе альбуминов, фибриногена, α- и β-глобулинов, компонентов свертывающей системы. Большая часть β- и γ-глобулинов синтезируется в клетках иммунной системы (лимфоцитах).

Содержание общего белка в сыворотке (плазме) крови можно охарактеризовать понятиями «нормо-», «гипер-» и «гипопротеинемия», под которыми подразумеваются состояния, сопровождающиеся нормальной (не выходящей за пределы физиологических колебаний), повышенной и пониженной его концентрацией в крови.

Изменения концентрации общего белка могут быть физиологическими, относительными и абсолютными.

Физиологическая гипопротеинемия может наблюдаться у детей раннего возраста, у женщин во время беременности (особенно в третьем триместре), при лактации, при длительном постельном режиме.

Относительные изменения содержания белка наблюдаются при увеличении (уменьшении) объема циркулирующей крови. Так, гидремия (нагрузка водой, «водное» отравление) приводит к относительной гипопротеинемии, а дегидратация (обезвоживание) – к относительной гиперпротеинемии.

Абсолютная гипопротеинемия - наблюдается при:

- Недостаточности поступления белков в организм вследствие голодания, недоедания, сужения (стриктуры) пищевода, нарушения целостности и функции желудочно-кишечного тракта, при продолжительных воспалительных процессах в стенке кишечника и других состояниях, сопровождающихся ухудшением переваривания и всасывания белков.

- Нарушении синтеза белков в организме вследствие нарушения белковосинтетической функции печени (циррозы, гепатиты, карцинома и метастазы опухолей в печень, токсическое поражение)

- Повышенных потерях белка организмом вследствие острых и хронических кровотечений, обширных ожогов, хронических заболеваний почек с нефротическим синдромом

- Усиленном катаболизме (распаде) белка вследствие продолжительной гипертермии, термических ожогов, тиреотоксикоза, длительных физических нагрузок, онкологических заболеваний

- Перераспределении белка (выход белка из сосудистого русла и образование экссудатов и транссудатов)

Абсолютная гиперпротеинемия – сравнительно редкое явление, наблюдается при:

- Острых и хронических инфекционных заболеваниях (за счет глобулинов)

- Аутоиммунной патологии (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм и т. д.)

- Онкологических заболеваниях с гиперпродукцией патологических белков - парапротеинемия (миеломная болезнь (плазмоцитома), макроглобулинемия Вальденстрема)

Вопрос 19. Анемия: определение понятия, принципы классификации. Патологические формы эритроцитов, патологические включения в эритроциты. Характеристика эритроцитарных индексов.

Анемия (дословно – бескровие, или общее малокровие) – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в единице объема крови.

. Классификация анемий

Критерии	Виды анемий
I. По причине	1. Первичные 2. Вторичные
II. По патогенезу	1. Постгеморрагические 2. Гемолитические 3. Дизэритропоэтические
III. По типу кроветворения	1. эритробластические 2. мегалобластические
IV. По способности костного мозга к регенерации (по числу ретикулоцитов)	1. Регенераторные 0,2-1 % ретикулоцитов 2. Арегенераторные 0 % ретикулоцитов 3. Гипорегенераторные < 0,2 % ретикулоцитов 4. Гиперрегенераторные > 1 % ретикулоцитов 5. Апластические 0 % ретикулоцитов
V. По цветовому показателю	1. нормохромные 0,85-1,05 2. гиперхромные >1,05 3. гипохромные < 0,85
VI. По размеру эритроцитов	1. Нормоцитарные 7,2 - 8,3 мкм 2. Микроцитарные: < 7,2 мкм 3. Макроцитарные: > 8,3 - 12 мкм 4. Мегалоцитарные: > 12-15 мкм
VII. По остроте развития	1. острые 2. хронические
VIII. По степени тяжести	Легкая: Hb>100 г/л , Er->3.0 Средняя: Hb -100-66 г/л, Er- 3.0-2.0 Тяжелая: Hb < 66 г/л , Er <2.0.

Патоморфология эритроцитов

Анизоцитоз- изменение размеров эритроцитов

Физиологический анизоцитоз наблюдается у новорожденных, сочетается с макроцитозом и ретикулоцитозом.

1. Микроциты- эритроциты с диаметром < 5,0-6,5 мкм. Появляются при ЖДА, ГА, талассемии, наследственном микросфероцитозе (болезнь Минковского-Шоффара)

2. Макроциты- эритроциты с диаметром > 8(9) мкм и объемом >100-110 фл. Различают макроциты круглые и овальные. Круглые макроциты имеют слабо выраженный бледный участок в центре. Средний объем клетки (СОК) увеличен. Встречаются при алкогольных поражениях печени, после спленэктомии. Овальный макроцит (макроовалоцит) – не имеет центрального бледно окрашенного участка, СОК увеличен. Встречаются при мегалобластических анемиях.

3. Мегалоциты- эритроциты с диаметром > 12 мкм, гиперхромные, без просветления в центре. Характерны для мега­лобластической анемии, анемии беременных, глистной инвазии, встречаются при дизэритро­поэзах.

Пойкилоцитоз- изменение формы эритроцитов различной степени выраженности. Около 3% эритроцитов у здорового человека имеют неправильную форму.

1. Сфероциты –эритроциты сферической формы. Могут быть микро-, макро-, нормоцитарными. Бледная область в центре отсутствует. Встречаются при: наследственном сфероцитозе и ГА, при которых мембрана эритроцитов удаляется селезенкой.

2.Акантоциты(листоподобные клетки, шпорообразные клетки)- эритроциты с зазубренной поверхностью (в отличие от эхиноцитов не способны к возврату в нормальное состояние при помещении в свежую плазму), имеют 8-12 спикул с булавовидными расширениями на концах. Встречаются при: тяжелых ГА, болезнях печени, наследственной абетолипопротеинемии, тяжелых формах наследственного сфероцитоза, после спленэктомии.

3. Стоматоциты (гидроциты, ротоподобные клетки) - клетки с щелевидным пэллором (пэллор­ - светлая внутренняя часть эритроцитов) или клетки шлемовидной формы. Встречаются при: наследственном стоматоцитозе, алкогольном циррозе, злокачественных опухолях, кардиоваскулярной патологии, как артефакт.

4. Мишеневидные эритроциты (кодоциты, тороциты, колокоподобные клетки) - округлые клетки с темным пятном в центре, окруженным светлым ореолом. Встречаются при: гемоглобинопатиях, железодефицитной анемии, свинцовой интоксикации, заболеваниях печени (дли­тельной механической желтухе). Имеют увеличенную площадь поверхности за счет избыточного содержания холестерина.

5. Эхиноциты (шишковидные клетки, ягодоподобные клетки, зубчатые клетки)- сферические клетки с регулярными выростами до 30-50 спикул. Отношение поверхности к объему остается нормальным. Трансформация дискоцит – эхиноцит в начальной стадии обратима. Если клетка долго прибывает в состоянии эхиноцита, то в результате потери липидного компонента мембраны и изменения формы процесс становится необратимым. Встречаются: при: уремии, наследственном дефиците пируваткиназы, фосфоглицераткиназы, как артефакт. Донорские эритроциты в большинстве случаев являются эхиноцитами.

6. Дакриоциты (каплевидные клетки) - клетки в виде слезных капель. Напоминают каплю или головастика. Имеют одну спикулу. Встречаются: при: миелофиброзе, талассемии, метастазах рака в костный мозг. Обычно являются микроцитами, часто содержат тельца Гейнца-Эрлиха.

7. Серповидные эритроциты (дрепаноциты) – клетки похожие на серп. Характерны для серповидноклеточной анемии и других гемоглобинопатий (гемоглобин SS или S в сочетании с Нb D, С, Мемфис). Гемоглобин S способен полимеризоваться и деформировать мембрану, особенно при низком содержании кислорода в крови. На этом основана "проба жгута" – для увеличения содержания дрепаноцитов в препарате перед взятием крови на палец пациента накладывают жгут, чтобы вызвать местную гипоксию.

8.Микросфероциты – клетки специфичные для наследственного микросфероцитоза (клетки в мазке выглядят однородными, без существенного пойкилоцитоза). При ГА популяция микросфероцитов разнородна. Сочетание микросфероцитоза с анизо- и пойкилоцитозом характерно для механического повреждения эритроцитов, ожоговой болезни, дефицита Г-6-ФДГ.

9. Эллиптоциты (овалоциты) – клетки овальной или удлиненной формы. Бледность в центре не видна. В норме составляют менее 1 % всех клеток. Если эллиптоциты однородны и составляют более 25%, то это характерно для наследственного эллиптоцитоза. Если популяция эллиптоцитов неоднородна по размерам и составляет до 10%, то это более характерно для ЖДА, талассемии, мегалобластной анемии.

10. Шистоциты (каскообразные клетки) – это фрагментированные клетки либо дегенеративно измененные клетки, похожие на каски, треуголки, осколки. Встречаются: при: микроангиопатической ГА любой этиологии, васкулитах, гломерулонефритах, ДВС-синдроме, маршевой гемоглобинурии.

11. "Надкусанные" клетки (дегмациты) – эти клетки выглядят так, как будто их надкусили. Образуются: при удалении телец Гейнца вместе с частью мембраны и гемоглобина РЭС. Встречаются при: недостатке Г-6-ФДГ, при нестабильности гемоглобина.

12. Пузырчатые клетки – клетки выглядят так, как будто на их поверхности есть пузырек. Встречаются при иммунных ГА.

13. Ядро – содержит ортохроматофильный нормобласт (последняя стадия перед удалением ядра и превращением клетки в ретикулоцит). Ядросодержащие клетки красного ряда в норме, обычно, не появляются в периферической крови. Появление нормобластов свидетельствует о напряженности эритропоэза. Наблюдаются в условиях выраженного анемического криза (при интенсивном гемолизе или желудочно-кишечном кровотечении, особенно при гипоксемии). При хронических миелопролиферативных заболеваниях, миелодиспластическом синдроме, эритромиелозе нормобластоз может свидетельствовать о патологическом экстрамедуллярном кроветворении.

Изменениеокраски эритроцитов

1. Гипохромия - снижение содержания гемоглобина в эритроците. Гипох­ромные эритроциты имеют вид бледно-розовых колец с резко выраженным центральным просветлением, встречаются: при ЖДА, ГА, талассемии.

2. Гиперхромия- усиление окраски эритроцитов. Сочетается с увеличе­нием толщины (микросфероциты, мегалоциты),

3. Полихроматофилия - способность воспринимать кислые и основные кра­сители. Возникает в результате смешивания гемоглобина и остатков базо­фильной субстанции, что придает серо-розовый цвет цитоплазме эритроцита. Появление полихроматофильных эритроцитов (полихро­матофилов) в периферической крови свидетельствует об усиленном компенсаторном эритропоэзе. Встречаются: при острой постгеморрагической анемии, гемолитической анемии. В мазках крови или костного мозга, окрашенных по Романовскому-Гим­зе, полихроматофилы имеют серо-розовый цвет цитоплазмы. При суправи­тальной окраске (бриллиантовым крезиловым синим или акридиновым оран­жевым) полихроматофил представлен как ретикулоцит.

Включения в эритроцитах

Нормальные эритроциты-дискоциты человека в окрашенных мазках не имеют структурных включений. Эритроцитарные включения появляются в ус­ловиях воздействия патологических агентов.

1.Базофильная зернистость - мелкая темно-фиолетовая зернистость, представленная остатками базофильной субстанции цитоплазмы эритроци­тов. Встречается при: свинцовой интоксикации, В₁₂-фолиево-дефицитной анемии, цитотоксическом действии лекарственных препаратов, при свинцовом отравлении, после спленэктомии, при талассемии, гипопластической анемии, миелопролиферативных заболеваниях. В редких случаях встречается у здоровых лиц.

2. Включения при малярии – при малярии (вызываемой Рlаsmоdium fаlсiраrum, vivах, mаlаriае, оvаlе) могут наблюдаться ранние кольцевидные формы, имеющие на концах красную точку (точки). Р. fаlсiраrum распознаются по характерной конфигурации в виде наушников и бананообразному макрогаметоциту.

3. Шюффнеровская зернистость - 20-30 темных розово-красных вклю­чений. Встречается при: malaria tertiana.

4. Пятнистость Маурeра - 10-15 включений. Пернициозная зернис­тость. Встречается при malaria tropica.

5. Включения при бабезиозе – при инвазии Ваbеsiа miсrоti паразиты похожи на малярийный плазмодий. Можно наблюдать фигуру в виде "мальтийского креста".

6. Тельца Жолли-Гоуэлля - 2-3 темно-фиолетовых включения, предс­тавляющие остатки базофильного ядра. Появляются при В₁₂-фолиево-дефи­цитной анемии, после спленэктомии, при интенсивном гемолизе. В нормальных условиях эти тельца обнаруживаются только у эмбриона и в крови новорожденных.

7. Кольца Кабо (Кебота)-Шлейпа - бледно-розовые включения в эритроцитах в виде колец, элипсов или восьмерок. Могут быть представлены гранулами красновато-синего цвета. Образуются из митотических нитей или ядерной мембраны. Это денатурированные ос­тат-

ки оболочки ядра. Выявляются при: В₁₂-фолиево-дефицитной анемии, при свинцовой интоксикации.

8. Ядерные пылинки Вейденрейха – мелкая азурофильная иногда голубая пылевидная зернистость (представляет собой более глубокую степень дезинтеграции ядра). Обычно встречаются только в мегалоцитах (необходимо дифференцировать от базофильной пунктации цитоплазменного происхождения)).

9. Тельца Гейнца-Эрлиха - мелкие единичные, реже множественные пурпурно-красные образования из денатурированного гемоглобина. Встре­чаются при: воздействии гемолитических ядов, лекарственных веществ, при ферментопатиях, гемоглобинопатиях.

10. Сидеросомы (сидерозные гранулы, тельца Паппенгеймера) – представлены включениями негемоглобинового железа (выявляются при специальном окрашивании – реакция берлинской лазури). Эритроциты с сидеросомами называют сидероцитами, а ядросодержащие эритроидные клетки – сидеробластами. Если сидерозные гранулы окружают ядро сидеробласта, то последние называют кольцевидными сидеробластами.

Вопрос 20. Анемии при недостатке витамина В₁₂, пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера). Этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. Витамин В₁₂ и фолиевая кислота — кофакторы синтеза ДНК. Их дефицит сопровождается нарушением процессов пролиферации клеток с высоким кругооборотом — клеток крови, клеток кишечного эпителия и как следствие развитием анемии, характеризующейся наличием и костном мозгу мегалобластов, расстройствами пищеварения. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витаминов.

В12-дефицитная анемия

Недостаточное поступление витамина В12 с пищей: Голодание; Строгая вегетарианская диета. Нарушение всасывания и утилизация витамина В12: У недоношенных детей; Дефицит внутреннего фактора Касла (болезнь Аддисона–Бирмера): Наследственная форма — аутосомно-доминантное заболевание, связанное с секрецией слизистой желудка биологически неактивного фактора Касла либо отсутствием его секреции; Приобретённая форма, связанная с образованием аутоантител к внутреннему фактору Касла или обкладочным клеткам желудка, угнетением секретирующей функции желудка вследствие атрофии слизистой оболочки, резекции, рака и др. Патология тонкого кишечника (энтерит, полипоз, спру, резекция, рак и др.); Заболевания поджелудочной железы; Приём лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, противотуберкулёзных средств, колхицина и др.). Повышенное расходование витамина В12: В физиологических условиях (при беременности, лактации, в пубертатном периоде); В условиях патологии (при гипертириозе, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях). Конкурентное потребление витамина В12 (широким лентецом при дифиллоботриозе, патологической микрофлорой при дивертикулёзе, синдроме «слепой кишки»). Нарушение транспорта витамина В12: При наследственном дефиците транскобаламина II

Патогенез В₁₂-дефицитной анемии

Дефицит витамина В₁₂

Дефицит кофермента метилкобаламина Дефицит кофермента аденозилкобаламина

Нарушение синетеза метионина Нарушение обмена жирных кислот

Нарушение синтеза тимидина

Нарушение синтеза ДНК и РНК Накопление токсичных Нарушение синтеза миелина

метилмалоновой и

пропионовой кислот

Нарушение кроветворения в костном мозге

Поражение нервной системы

ГЕМАТ ОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ГАСТЕРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НЕЙРОПСИХИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Клиника В₁₂-фолиево-дефицитной анемии