Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет преподавания; основные задачи, предметы изучения и системы обеспечения общественного здоровья.

Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет преподавания; основные задачи, предметы изучения и системы обеспечения общественного здоровья.

Формировать ЗОЖ должны:

1. Государство,

2. Общественные организации,

3. Медицинские учреждения,

4. Человек.

Задачи государства:

1. защита среды обитания,

2. создание безопасных условий труда (работают во вредном производстве 5 мил. , из низ 3 мил. женщины),

3. выпуск доброкачественных продуктов,

4. создание индустрии здоровья,

5. внедрение экономических стимулов ЗОЖ

6. организация и проведение гигиенического воспитания (детский сад, школа, институт, предприятие) 60% учителей и воспитателей не видят смысла в гигиеническом воспитании.

Предметы изученияОЗиЗ:

1. Общественное здоровье

2. Факторы риска и распространённость важнейших заболеваний

3. Система охраны, укрепления и восстановления здоровья

4. Международные тенденции

5. Организационно-медицинские технологии

6. Управленческие процессы

3. Основные методы исследования, используемые для оценки общественного здоровья и деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Методы исследования:

1. Исторический

2. Статистический (одномерноного и многомерного анализа)

3. Эпидемиологический

4. Социологический

5. Социально-психологический

6. Системный анализ и подход

7. Графологический

8. Моделирования

9. Прогнозирование

10. Экономический анализ

11. Ситуационный анализ

12. Непосредственное наблюдение

13. Организация эксперимента

14. Экспертная оценка

15. Вероятностный

4. Понятие о медицинской статистике. Значение и использование статистики для изучения здоровья населения и оценки деятельности учреждений здравоохранения.

Статистика—общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественными особенностями.

Медицинская статистика широко используется при изучении вопросов, связанных с медициной, гигиеной и здравоохранением. Являясь основным методом социальной гигиены и организации здравоохранения, она в то же время представляет одну из отраслей статистики.

В медицинской статистике различают три основных раздела: теоретические и методические основы медицинской статистики, статистику здоровья населения и статистику здравоохранения.

В задачи медицинской статистики входит:

1) выявление особен­ностей в состоянии здоровья населения и факторов, определяю­щих его;

2) изучение данных о сети деятельности и кадрах лечеб­но-профилактических учреждений, а также данных о результатах лечебно-оздоровительных мероприятий, которые используют при поиске путей улучшения здоровья населения и дальнейшего совер­шенствования системы здравоохранения. Кроме того, методы ме­дицинской статистики применяют в экспериментальных, клиничес­ких, гигиенических и лабораторных исследованиях.

В медицине статистические приемы используют при клинико-гигиеническом нормировании факторов производственной среды, при расчете доз лекарственных препаратов, определении стандар­тов физического развития, оценке эффективности примененных методов профилактики и лечения тех или иных заболеваний и т. д.

Закон больших чисел как теоретическая основа выборочного метода. Требования к выборочному методу.

Для обеспечения репрезентативности выборочной совокупности к ней предъявляют два основных требования: 1) она должна обладать основными ха­рактерными чертами генеральной совокупности, т. е. быть макси­мально на нее похожей. Собственно поэтому выборочную совокуп­ность следует отбирать из генеральной на основе определенных пра­вил, обеспечивавших объективность отбора составляющих ее еди­ниц; 2) она должна быть достаточной по объему (числу наблюде­ний), чтобы более точно выразить особенности генеральной сово­купности. Статистика располагает специальными формулами или же готовыми таблицами, по которым можно определить необходимое число наблюдений в выборочной совокупности.

Теоретическое обоснование выборочному методу дает матема­тическая теория вероятностей и обосновываемый этой теорией за­кон больших чисел.

Вероятностью называют меру возможности возникновения ка­ких-либо случайных событий в данных конкретных условиях и обозначают ее буквой «р».

Теория вероятностей обосновывает закон больших чисел.

Закон больших чисел имеет два важнейших положения для вы­борочного исследования:

1. по мере увеличения числа наблюдений результаты исследо­вания, полученные на выборочной совокупности, стремятся воспроизвести данные генеральной совокупности;

2. при достижении определенного числа наблюдений в выборочной совокупности результаты исследования будут максимально приближаться к данным генеральной совокупности. Иными сло­вами, при достаточно большом числе наблюдений выявляются закономерности, которые не удается обнаружить при малом числе наблюдений.

8. Статистическая совокупность и ее структура.

Статистическая совокупность–это группа состоящая из большого числа относительно однородных (одинаковых) элементов, взятых в одинаковых пределах времени и пространства. Любая статистическая совокупность складывается из единиц наблюдения. Численность единиц наблюдения определяет объем исследования. Единица наблюдения - каждый первичный элемент статистической совокупности, наделенный признаками, подлежащими исследованию и в той или иной степени характерными для всей совокупности.

Признаки:

1. Сходства (пол, возраст, место учебы, работы, заболевание),

2. Различия (чаще всего это учитываемые признаки по которым отличаются друг от друга единицы наблюдения).

По характеру:

1. Атрибутивные (описательные),

2. Количественные.

По роли в совокупности:

1. Факторные – под влиянием которых может меняться другой признак.

2. Результативные – те, которые изменяются под действием факторных признаков.

Например:

Возраст будет факторным признаком по отношению к росту, а рост – результативным.

Применение средних величин

1. Для оценки состояния здоровья, например: средний рост, вес, функциональные показатели: АД, ЧСС, ЧД, уровень холестерина и.т.д.

2. при оценке организации медицинской помощи и деятельности ЛПУ, например средняя посещаемость в день, средняя длительность лечения по отдельным заболеваниям и.т.д.

Виды средних величин

a) Мода М_о - величина признака (или варианта), которая чаще других встречается в донной совокупности.

b) Медиана М_е – это величина признака, занимающая срединное положение в вариационном ряду. Она делит ряд на две равные по числу наблюдений части. Для ее определения находят середину ряда. В ряду с четным числом наблюдений за М_е принимают среднюю величину из двух центральных вариант. При нечетном числе наблюдений М_е будет соответствовать центральная варианта, для этого ; где n- число наблюдений.

c) Средняя арифметическая М– это обобщенная величина, характеризующая размер варьирующего признака совокупности. Она равна среднему значению всех вариант в вариационном ряду.

Свойства средней арифметической:

-имеет абстрактный характер, не показывает индивидуальность, а характеризует то типичное, что свойственно всему ряду,

-занимает среднее положение в вариационном ряду,

-сумма отклонений всех вариант от средней арифметической равна нулю т.е.

S(V – M) = 0

Способы расчета средней арифметической

1. Среднеарифметический способ.

2. Способ моментов.

Оценка связи

Размер связи	Характер связи
Прямая (+)	Обратная (-)
Полная (функциональная)	+ 1	- 1
Сильная	От + 1 до + 0,7	От –1 до – 0,7
Средняя	От + 0,7 до +0,3	От - 0,7 до + 0,3
Слабая	От + 0,3 до 0	От - 0,3 до 0
Отсутствие связи

Методы определения коэффициента корреляции:

1. Ранговый (Спирмена).

2. Квадратов (Пирсона).

Улучшению Ухудшению

Младенческая смертность (15.3) Общая смертность (15.3)

Рождаемость (8.7) Ожидаемая продолжительность

Материнская смертность (42.6) предстоящей жизни (65 л), м-58.9, ж-

72.4

Частота абортов ( 57 ) Смертность лиц трудоспособного

возраста

Заболеваемость:

Снизилась Увеличилась

Управляемые Бол-ни системы кровообращения

инфекции (корь, Травмы, отравления.

дифтерия) Заболевания, передаваемые половым путем

Психические расстройства.

Наркомания, алкоголизм и курение

Туберкулез Инвалидность

20. Характеристика современных демографических процессов в Российской Федерации.

Демография изучает закономерности явлений и процессов в структуре, размещении и динамике населения.

Значение демографии:

1. Показатель здоровья

2. Используется в планировке сети и кадров

3. Более рациональные действий в области охраны материнства и детства (ОМиД)

4. Планирование мероприятий медицинского и социального характера

5. Планирование мероприятий по охране здоровья населения

Разделы демографии:

1. Статистика населения (численность населения, состав по полу и возрасту, плотность населения на территории)

2. Динамика

· Миграция

· Воспроизводство

В России численность ежегодно падает на 700-800 тыс. человек

Число удерживается на одном и том же уровне за счёт миграции 53% мужчин, 47% женщин

Рождаемость в 2000 г. – 8,3% (меньше всего в Москве, С-П, Туле и по соответствующим областям).

Рождаемотсь = число родившихся/число населения *1000

Общая фертильность = число родившихся/число женщин, участвующих в воспроизводстве*1000

Повозрастная фертильность = число родов у женщин/число женщин соотв. Возраста

Смертность в 2000 г – 15,8%

Младенческая смертность – 16,9%

Виды медицинской помощи

I. Первичная медико-социальная помощь (ПМСП) –это помощь при первых контактах населения по проблемам здоровья с национальной системой здравоохранения, является I этапом (догоспитальным) в организации медицинской помощи.

В ее состав входят:

§ Амбулаторно-поликлиническая помощь – профилактика, диагностика, лечение и долечивание больных после выписки из стационара.

§ Скорая медицинская помощь – оказывается круглосуточно взрослым и детям, при состояния,. требующих немедленного медицинского вмешательства

II. Стационарная медицинская помощь – лечение острых заболевание и обострений хронических, травм, Ожегов, инфекционных заболеваний, патологии беременности и родов, проведение абортов, планирование профилактики.

III. Восстановительное лечение – реабилитация детей и подростков, больных после перенесенных операций и тяжелых заболеваний, инвалидов и участников военных действий, ликвидаторов аварий и.т.п

Положения и установки при организации медико-профилактическо помощи

1. Обслуживание населения по месту жительства с разделением на участки и возможностью свободного выбора врача и лечебного учреждения (участковость с правом свободы выбора врача и ЛПУ).

2. Преемтвенность и взаимосвязь в работе между учреждениями и врачами разных специальностей.

3. Соблюдение этапности по уровням оказания медицинской помощи. Приоритет по обслуживания населения по принципу семейного врача или врача общей практики.

4. Широкое использование диспансерного метода в работе врачей как наиболее результативного и эффектиного инструмента профилактической деятельности.

5. Организация дополнительной медицинской помощи по месту работы населения с учётом неблагоприятных факторов труда.

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Оказывает амбулаторную помощь и представляет собой учреждение диспансерного типа. Режим работы должен быть удобным для женщин.

Действует по территориально-участковому принципу. Один гинекологический участок включает до 4 500 женщин всех возрастов, в том числе до 3 500 в возрасте до ! 5 лег. .

На промышленных предприятий обслуживание идет по цеховому принципу-, на участке - 1 500 - 2 000 женщин.

Наиболее целесообразная форма работы акушеров-гинекологов - это чередование работы в ЖК и РД.

Задачи женской консультации:

1. Оказание амбулаторной лечебно-профилактической помощи при гинекологических
заболеваниях, беременности и родам.

2. Снижение материнской и перинатальной смертности.

3. Cнижение невынашивания беременности,

4. Проведение работы по контрацепции и профилактике абортов,

5. Внедрение в практику новейших технологий по диагностике цитологии
беременности, заболеваниям родильниц,

6. Гигиеническое образование и обучение ЗОЖ.

7. Обеспечение преемственности в работе с родильным домом, детской
поликлиникой, специализированными диспансерами.

8. Оказание социально-правовой помощи.

9. Gроведение физио-психопрофилактической подготовки к родам.

Структура женской консультации:

1. Регистратура,

2. Кабинеты участковых акушеров-гинекологов,

3. каб. психопрофилактической подготовки к родам,

4. физиотерапевтическое отделение,

5. процедурный кабинет,

6. каб. Терапевта,

7. каб. Стоматолога,

8. каб. Окулиста,

9. каб. Онколога,

10. каб. маммолога,

11. каб. Венеролога,

12. социально-правовой кабинет,

13. каб. Психолога,

14. каб. Молодой матери.

15. диагностическое отделение,

16. АХО.

17. эндокринолог

Диспансерное наблюдение за беременными

При первом обращении заводится «Индивидуальна карта беременной и родильницы» (ф.№ 111/у).

1. Паспортные данные,

2. данные физикального (рост, масса, вес, размер таза, артериальное давление на двух уках)

3. бимануального обследования,

4. анамнез, vite, гинекологический, аллергоанамнез, генетический анамнез.

5. Общее состояние,

Каждая беременная направляется дважды к терапевту (в 1 и 2 половину беременности), окулисту, стоматологу. При наличии экстрогенетальной патологии может проходить лечение у специалистов.

При первом обращении к терапевту исследуется состояние различных органов и решаемся вопрос о сохранении беременности. При втором посещении диагностируются заболевания внутренних органов, обусловленные беременностью, при необходимости беременные госпитализируются. Решается вопрос о выборе учреждения для родовспоможения (обычного или специализированного).

Регулярность диспансерных осмотров:

раз в месяц в первую половину беременности,

раза в месяц во вторую
после 32 недель -3-4 раза,

частота посещений может быть увеличена в зависимости от состояния беременной. В среднем 14 - 16 раз.

Для осуществления преемственности на руки каждой беременной выдается «Обменная карта родильного дома и родильного отделении больницы» (ф.№ 113/у), которую она передает в роддом.

После выписки из роддома корешок обменной карты с необходимой информацией о чтении родов направляется в женскую консультацию.

Показатели деятельности женской консультация:

1. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением;

2. Своевременность постановки беременной на диспансерный учет;Раннее поступление до 12 недель беременности, Позднее поступление после 28 недель беременности,

3. Регулярность наблюдения беременной,

4. Исходы беременности (отношение между родами и абортами).

5. Полнота обследования беременной на резус-фактор.

6. Частота гинекологических заболеваний.

7. Среднее число посещений беременной женской консультации.

Диспансеризация детей

Особенности:

1. В возрасте до 3 лет - активный патронаж, начиная с антенатального
периода.

2. Первое посещение ребенка после выписки из стационара не позднее 3 суток.

3. На первом месяце жизни врач посещает ребенка по мере необходимости,
медицинская сестра не менее 2 раз.

4. Дети старше 1 месяца проходят ежемесячные профилактические осмотры и
при необходимости направляются к специалистам.

5. К году ребенок проходит специалистов: хирурга- ортопеда, невропатолога,
окулиста, лор-врача, стоматолога.

6. профосмотры детей от 1 года до 3 лет проводятся 1 раз в квартал.

7. в 3 года повторный осмотр у специалистов,

8. с 3 до 7 лет 1 раз в год, организованные дети осматриваются врачом
детского сада.

9. в 7 лет проводится заключительное диспансерное обследование.

10. школьники ежегодно осенью должны проходить профосмотры.

Показатели:

1. Охват беременных дородовым патронажем.

2. Ранний охват диспансерным наблюдением,

3. регулярность наблюдения детей на 1 году жизни.

4. охват диспансерным наблюдением детей отЗ до 7 лет.

5. Охват диспансерным наблюдением детей, страдающих хроническими заболеваниями,

6. Удельный вес рахита 1 и 2 степени.

7. полнота охвата профилактическими прививками.

8. заболеваемость детей.

9. Младенческая смертность.

10. Индекс здоровья (число детей не разу не болевших на первом году жизни к числу
детей достигших 1 года на 100%).

Особенности детского стационара:

1. Общая площадь фильтров и боксов не менее 4 % коечного фонда.

2. Палаты для новорожденных, детей младшего возраста и детей старшего
возраста,

3. Стеклянные стены.

4. В штате предусматривается преподователь-педагог.

5. Специализированные игровые, прогулочные площадки на улице,

61. Сущность диспансерного метода, его применение в работе лечебно-профилактических учреждений. Виды диспансеров в Российской Федерации; формы и методы их работы.

Оценка

деятельности ВОП в РФ показала:

■ высокую удовлетворенность пациентов.

■ Снижение числа направлений к другим специалистам на 57% совместно с
улучшением взаимодействия с узкими специалистами ВОП,

■ Снижение числа обследований на 30%,

■ Повышение внимания к пациенту в 93% случаев,

■ Уменьшение необоснованных вызовов СМП до 30%,

■ Более активное развитие стационарозамещающих форм.

Реальной реформы ПМСП не произошло, перераспределение ресурсов 30 на увеличение менее дорогостоящих форм обслуживания идет крайне медленно.

ВОП продолжают работать терапевтами. В Архангельской области из 38 по специальности работают 15, респуб. Мордовия из 29 - 10, Дагестан из 45-10.

К 2006 г. должны работать ВОП - 10 тыс. врачей, к 2010 г. - 20-25 тыс. Для этого поэтапного перехода к общей врачебной практике требуется: разработать и внедрить систему подготовки, повышения квалификации и аттестации:

· профессорско-преподавательского состава,

· врачей

· среднего медицинского персонала общей практики.

· Переориентировать мед. вузы на подготовку ВОП (СВ) кафедры поликлинической терапии в кафедры семейной медицины.

· Создать по всей России филиалы центра «Семейной медицины».

· Разработать совместно с ФФОМС механизмы финансирования этой отрасли.

Для адаптации к деятельности врачей общей практики (семейных врачей) требуется: о реорганизовать материально-техническую базу здравоохранения, о реконструировать действующие о создавать новые лечебно-профилактические учреждения.

Деятельность се­менного врача включает:

1. медицинское обслуживание лиц различных возрастов;

2. гигиена семейных отношений;

3. половое воспитание и проблемы планирования семьи;

4. оценка состояния здоровья семьи в целом и каждого ее члена в отдельности;

5. семейное просвещение на уровне семьи и т.д.

Уровни экспертизы временной нетрудоспособности. Организация экспертизы временной нетрудоспособности в поликлинике. Права и обязанности лечащего врача, зав. отделением, главного врача и его заместителей по экспертизе трудоспособности.

1. Врачебно-трудовая экспертиза — исследование трудоспособ­ности человека, проводимое врачом с целью определения наличия, степени и длительности нетрудоспособности.

2. Временная нетрудоспособность — невозможность выполне­ния человеком работы вообще или по конкретной специальности, носящая относительно кратковременный характер.

3. Экспертиза временной нетрудоспособности — вид медицин­ской экспертизы, основной задачей которой является оценка со­стояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимо­го обследования и лечения, возможности осуществлять профессио­нальную деятельность, а также определение степени и сроков вре­менной утраты трудоспособности.

4. Уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособно­сти:

§ первый — лечащий врач;

§ второй — клинико-экспертная комиссия лечебно-профилак­тиче­ского учреждения;

§ третий — клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации;

§ четвертый — клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации;

§ пятый — главный специалист по экспертизе временной нетру­доспособности Министерства здравоохранения России,

1. Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетру­доспособности:

§ определяет признаки временной утраты нетрудоспособности на основе оценки состояния здоровья характера и условий труда и других социальных факторов;

§ фиксирует в первичных медицинских документах анамнести­ческие и объективные данные, подтверждающие диагноз заболева­ния или другую причину, обуславливающую нетрудоспособность;

§ определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивиду­альных особенностей течения заболевания и ориентировочных сро­ков нетрудоспособности при различных заболеваниях;

§ выдает документ, удостоверяющий нетрудоспособность, в том числе и при посещении на дому, назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первич­ной медицинской документации;

§ своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособно­сти и решения других экспертных вопросов (частнопрактикующий врач направляет пациента в клинико-экспертную комиссию учреж­дения здравоохранения, обеспечивающего его медицинской помо­щью в соответствии с программой обязательного медицинского страхования;

§ при нарушении пациентом назначенного лечебно-охраните­льного режима, в том числе при алкогольном или наркотическом опьянении, делает соответствующую запись в листке нетрудоспо­собности и амбулаторной карте (истории болезни) с указанием даты и вида нарушения; при несогласии пациента с диагнозом опьянения направляет его на комиссию по экспертизе опьянения;

§ подготавливает документы в клинико-экспертную комис­сию для направления пациента на МСЭК при наличии у него признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности;

§ анализирует причины и динамику заболеваемости с времен­ной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалид­ность, разрабатывает и осуществляет мероприятия по их снижению;

§ постоянно совершенствует знания по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности,

2. Заведующий отделением амбулаторно-поликлинического и стационарного учреждения:

§ осуществляет постоянный контроль за организацией и прове­дением экспертизы временной нетрудоспособности лечащими вра­чами отделения, включая качество и эффективность лечения и пра­вильность оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

§ совместно с лечащим врачом направляет пациента на клинико-экспертную комиссию и на медико-социальную экспертизу;

§ ежемесячно анализирует причины и сроки временной нетру­доспособности, первичного выхода на инвалидность населения участков и госпитализированных больных, качество экспертной работы лечащих врачей отделения.

3. Клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения, возглавляемая заместителем руководителя по клинико-экспертной работе, либо заместителем по лечебной работе, а при их отсутствии — руководителем, состоящая из ведущих специали­стов этого и других медицинских учреждений и организаций:

§ проводит экспертную оценку качества и эффективности ме­дицинской помощи и результатов деятельности специалистов и структурных подразделений в своем учреждении;

§ принимает решения по представлению лечащих врачей и за­ведующих отделениями: о продлении листка нетрудоспособности; по конфликтным и спорным случаям экспертизы; о направлении пациентов на МСЭК; о переводе пациентов по состоянию здоровья на другую работу и их рациональном трудоустройстве; при направ­лении на лечение за пределы обслуживаемой учреждением террито­рии; в случаях предоставления по состоянию здоровья дополни­тельной жилплощади и первоочередного получения жилья; при освобождении по состоянию здоровья школьников от сдачи экза­менов и предоставлению академического отпуска студентам; по искам и претензиям граждан и страховых организаций по качеству медицинской помощи и экспертизы трудоспособности; по запросу организаций, учреждений (в т.ч. и медицинских), фондов социаль­ного страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и др. по вопросам экспертизы трудоспособности.

4. Руководитель учреждения здравоохранения и его заместитель по клинико-экспертной работе:

§ отвечают за постановку работы по экспертизе временной не­трудоспособности в учреждении, разрабатывают и контролируют реализацию мероприятий по улучшению качества экспертной рабо­ты;

§ осуществляют выборочный контроль проведения экспертизы лечащими врачами и заведующими отделениями по медицинской документации и при личном осмотре больных;

§ принимают участие в решении сложных и конфликтных слу­чаев экспертизы, рассматривают иски и претензии медицинских страховых организаций, территориальных исполнительных органов Фонда социального страхования и пациентов по вопросам качества проведения экспертизы;

§ осуществляют взаимодействие с соответствующими медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК) с целью анализа, выявления и исправления недостатков в проведении клинико-экспертной работы в учреждении.

76. Порядок выдачи и оформления врачом документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность при заболеваниях и травмах.

При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок не­трудоспособности единолично на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с уче­том утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.

Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне ле­чебно-профилактического учреждения, имеют право выдавать до­кументы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не более 30 дней.

В особых условиях (в отдельных районах сельской местнос­ти, Крайнего Севера и т. д.) по решению местных органов управ­ления здравоохранением выдача листков нетрудоспособности мо­жет быть разрешена лечащему врачу до полного восстановления трудоспособности или направления на медико-социальную экс­пертизу.

Средний медицинский работник, имеющий право выдавать ли­стки нетрудоспособности, единолично и единовременно выдает его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях, после консультации с врачом ближайшего лечебно-профилак­тического учреждения, — сроком до 30 дней.

При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетру­доспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией, назначенной руководителем медицинского учреждения.

Продление листков нетрудоспособности частнопрактикующим врачом в этих случаях осуществляется в порядке, определяемом Минздравом совместно с Фондом социального страхования Рос­сийской Федерации.

По решению экспертной комиссии при благоприятном клини­ческом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, в отдельных случаях (травмы, состояние после реконструктивных операций и туберкулез) — не более 12 месяцев с периодичностью продления комиссией не реже, чем через 30 дней.

При заболеваниях (травмах) листок нетрудоспособности выда­ется в день установления нетрудоспособности, включая празднич­ные и выходные дни. Не допускается выдача его за прошедшие дни, когда больной е был освидетельствован врачом.

В исключительных случаях листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период по решению клинико-эксперт­ной комиссии.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности, по их согласию, выда­ется со следующего календарного дня. Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно-профилактическое учреждение и признан­ным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт.

Гражданам, нуждающимся в лечении в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности с последующим направлением в уч­реждения соответствующего профиля для продолжения лечения.

Нетрудоспособным гражданам, направленным на консультацию (обследование, лечение) в лечебно-профилактическое учреждение за пределы административного района, листок нетрудоспособности выдается на число дней, необходимых для проезда, и продлева­ется в порядке, предусмотренном настоящей инструкцией.

При выписке из стационара, в том числе из стационара центра профпатологии, листок нетрудоспособности выдается на весь пе­риод стационарного лечения, для иногородних — с учетом дней для проезда к месту жительства, при сохранении нетрудоспособ­ности может быть продлен еще до 10 дней.

В случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольно­го, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудо­способности выдается с соответствующей отметкой о факте опья­нения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетру­доспособности.

При временной нетрудоспособности женщины, находящейся в отпуске по уходу за ребенком, или лица, осуществляющего уход за ребенком, работающих на условии неполного рабочего дня или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

Гражданам, направленным по решению суда на судебно-меди­цинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается со дня поступления на экспертизу.

При амбулаторном лечении больных на период проведения ин-вазивных методов обследования и лечения (эндоскопические ис­следования с биопсией, химиотерапия по интермиттирующему методу, гемодиализ и т. д.) листок нетрудоспособности по реше­нию клинико-экспертной комиссии может выдаваться прерывис­то, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются дни проведения процедур; ос­вобождение от работы производится только на эти дни.

При наступлении временной нетрудоспособности в период от­пуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и ро­дам, в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком лис­ток выдается со дня окончания указанных отпусков в случае про­должающейся нетрудоспособности.

При временной нетрудоспособности, возникшей в период еже­годного очередного отпуска, в том числе при санаторно-курортном ечении, листок нетрудоспособности выдается в порядке, предус­мотренном настоящей инструкцией.

Гражданам, самостоятельно обращающимся за консультативной помощью, проходящим исследования в амбулаторно-поликлини-ческих и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выда­ется справка произвольной формы.

В случае заболевания студентов и учащихся средних и высших учебных заведений для освобождения от учебы выдается справка установленной формы.

77. Порядок выдачи и оформления врачом документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность по беременности и родам

По беременности и родам листок нетрудоспособности выда­ется врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии — вра­чом, ведущим общий прием. Выдача листка нетрудоспособнос­ти производится с 30-ти недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При много-плодной беременности листок нетрудоспособности по беремен­ности и родам выдается с 28-ми недель беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпус­ков составляет 180 дней.

При осложненных родах женщинам, в т. ч. иногородним, лис­ток нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календар­ных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произош­ли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 156 календарных дней.

При родах, наступивших до 30 недель беременности и рожде­нии живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 дней после родов — на 86 календарных дней.

Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжитель­ностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживавшим (работавшим) в зоне отселения до их переселения в другие райо­ны и проживающим в зоне с правом отселения и зонах с льготным социально-экономическим статусом, а также женщинам, прожива­ющим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному заг­рязнению вследствие аварии на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. Общая про­должительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней. Женщинам, проживающим в других зонах, подвергшихся радиоактивному загрязнению, листок нетрудоспособности по бе­ременности и родам выдается в порядке, указанном выше. При наступлении беременности в период нахождения женщины в час­тично оплачиваемом отпуске без сохранения заработной платы по уходу за ребенком листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

78. Порядок выдачи и оформления врачом документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность на период санаторно-курортного (амбулаторно-курортного) лечения и медицинской реабилитации и при протезировании.

Листок нетрудоспособности для санаторно-курортного (амбу-латорно-курортного) лечения, в т. ч. в пансионатах с лечением, са­наториях «Мать и дитя», в туберкулезных санаториях, выдается на число дней, недостающих к очередному и дополнительному отпус­кам, и время проезда. При суммарном очередном отпуске за 2—3 года вычитается вся его продолжительность до отъезда в санато­рий и при предоставлении администрацией отпуска без сохране­ния содержания на количество дней, равное очередному и допол­нительному отпускам, листок нетрудоспособности выдается на срок лечения и проезда, за вычетом дней основного и дополнительного отпусков.

Листок нетрудоспособности выдается лечебно-профилактичес­ким учреждением до отъезда в санаторий по предоставлении путев­ки (курсовки) и справки администрации о длительности очередно­го и дополнительного отпусков.

При направлении в центры реабилитации больных непосред­ственно из больничных учреждений листок нетрудоспособности продлевается лечащим врачом центра на весь срок долечивания или реабилитации.

При направлении больных в сан